Ketamin (Ketalar®) Uygulama Akıl Kartı

Ketamin (ketamin hidroklorür), kuvvetli analjezi ve hafif hipnotik özellikleri olan ve hızlı etki ortaya koyan normal farengeal laringeal refleksleri, normal veya çok az iskelet kası tonusunu kaybı yaratan, kardiyovasküler ve solunum stimülasyonu ve bazen geçici ve minimal solunum depresyonu ile karakterize olan ve amnezi yapan, dissosiyatif genel anesteziktir. İskelet kası gevşemesi gerektirmeyen kısa süreli tıbbi prosedürlerde kullanım için mükemmel bir ilaçtır ve diğer genel anestezik ajanlarla indüksiyonda ön anestezik olarak veya kamobine şekilde kullanılır. Acil serviste en sık kısa süreli prosedürel sedasyon (redüksiyon veya çocuk grubu süturasyonları) ve hızlı sıralı entübasyon için kullanılır.

Etki Başlangıcı:  İV 30 sn-İM 3-4 dk
Etki süresi: 10-15 dk
Yarılanma Ömrü (t½): 10-15 dk
Antidot: Yok
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar (91%), dışkı (3%)

Ketalar® 500 mg/10 ml Enjeksiyonluk Çözelti

1ml:50mg

İnsanda ketamin karaciğer sitokrom P450 enzim sistemi tarafından farmakolojik aktif metaboliti olan norketamin ve dehidronorketamine dönüştürülür. Ketaminin etki mekanizması komplekstir. Madde, beyinde N-metil-D-aspartat (NMDA), opiyat, muskarinik, kolinerjik ve nikotinik reseptörler gibi çeşitli reseptörler ile etkileşir. Subanestetik dozlardaki ketamin, akut kullanımda, şizofreni benzeri ve disosiyatif semptomlar oluşumuna yol açar ve kognitif fonksiyonları bozar. Ketaminin neden olduğu psikozda pozitif ve negatif şizofreni semptomlarının her ikisi de görülür. İlaç esas olarak sürekli dans ve rave partilerine devam eden gençler tarafından kullanılmaktadır. Eşcinsel ve biseksüel erkekler arasında da popülerdir. Ketaminin akut etkileri genellikle kullanımdan 15-45 dk. sonra ortadan kalkar. Madde sıklıkla diğer ilaçlar ile kombine halde kullanılır. Bileşiğin kronik etkileri hakkında çok az bilgi vardır. Ketamin, kokain bağımlılığına benzer bir bağımlılık gelişimine neden olur. Ketamin santral sinir sisteminde, spinal korddaki polisnaptik reflekslerin beyinin seçilmiş bölgelerinin ekstitatör nörotrensmitterleri inhibe eden pek çok etkisi vardır. Barbitüratlar tarafından oluşturulan retiküler ektive edci sisteminin (RAS) aksine ketamin fonksiyonel olarak talamusu limbik korteksten dissosiye eder. Yani beyin bazı nöronları inhibe olsa da, diğerleri tonik olarak uyarılır. Klinik olarak, bu dissosiyatif anestezi durumu hastanın şuurlu gibi görünmesine ( göz hareket eder ,hasta bakıyormuş gibi algılanır ve hasta yutkunur) ancak duyusal inputu değerlendirememesine ve buna yanıt verememesine yol açar.

Ketamin özellikle sempatik stimülasyon yapma eğilimi olduğu durumlarda intravenöz anestezi indüksiyonu için kullanılır.

• Arteryal kan basıncı artışı
• Kalp hızı artışı
• Kalp debisinde artış
• Pulmoner arter basınç artışı
• Tükrük salgında artış
• Serebral oksijen tüketiminde artış
• Kafa içi basınç artışı
• Serebral kan akımında artışa

neden olur.

Ketamin hidroklorür  acil servislerde  en çok iskelet kası gevşemesi gerektirmeyen kısa kısa süreli cerrahi prosedürler özellikle çocuk sütürasyonları veya omuz , çene gibi redüksiyonlar için en uygundur, ancak daha uzun prosedürler için ilave dozlarla beraber kullanılabilir. Ayrıca bronkodilatör özellikleri nedeniyle bronkospazmı olan hastalar için tercih edilen ilaçtır. Acil serviste hızlı sıralı entübasyon için de kullanılır. Üç ay üstü çocuklardan başlayarak geniş bir yaş aralığında güvenle kullanılabilir.  Çocuklar ketamin’i yetişkinlerden daha hızlı metabolize ettikleri için, yetişkin popülasyona göre daha yüksek doz gereklidir. Öte yandan yaşlı hastalar, bu ajanı yavaş metabolize ettikleri için daha düşük doza ihtiyaç duyarlar.  Ketamin, diğer genel anesteziklerin kullanımından önce anestezinin başlatılmasında (indüksiyon) kullanılabilir. Ketamin ayrıca, azot protoksit gibi düşük potensli anesteziklerin desteklenmesi için de kullanılabilir.

• Sedasyon (kısa süreli prosedürel işlemler: kırık ve çıkıkların redüksiyonu )
• İndüksiyon (hızlı sıralı entübasyon)
• Analjezi

İntravenöz infüzyon, intravenöz enjeksiyon veya intramüsküler enjeksiyon şeklinde uygulanır. Belirli bir eşiğin altındaki dozlarda ketamin, analjezi ve sedasyon üretir. Bununla birlikte, intravenöz (IV) verildiğinde kabaca 1 ile 1.5 mg/kg veya intramüsküler (IM) verildiğinde 3 ile 4 mg/kg olan kritik doz eşiğine ulaşıldığında, karakteristik dissosiyatif durum aniden ortaya çıkar. Etki başlangıcı, IV verildiğinde saniyeler içindedir. IM uygulandığında, etki başlangıcı yaklaşık 4 dakikadır ve etki süresi 15 ila 30 dakikadır.

Bebekler, Çocuklar ve Ergenlerde hava yolu tıkanıklığı, laringospazm ve apne riski nedeniyle ACEP yalnızca ≥3 aylık hastalarda kullanılmasını önermektedir.

Ketamin uygulaması IV veya IM olabilir. Etki başlangıcı, IV verildiğinde saniyeler içindedir. IM uygulandığında, etki başlangıcı yaklaşık 4 dakikadır ve etki süresi 15 ila 30 dakikadır. Belirli bir eşiğin altındaki dozlarda ketamin, analjezi ve sedasyon üretir. Bununla birlikte, intravenöz (IV) verildiğinde kabaca 1 ila 1.5 mg/kg veya intramüsküler (IM) verildiğinde 3 ila 4 mg/kg olan kritik doz eşiğine ulaşıldığında, karakteristik dissosiyatif durum aniden ortaya çıkar.

Dozlamanın istenen etkiye, hastanın yaşına ve altta yatan koşullara göre değişmesi gerekir. Çocuklar ilacı yetişkinlerden daha hızlı metabolize eder ve daha yüksek veya ek doz gerektirebilir; yaşlı hastalar ketamini daha yavaş metabolize eder ve daha düşük doza ihtiyaç duyabilir. Daha yüksek toplam ketamin dozları kullanıldığında, normalden daha hızlı uygulandığında veya ketamin sedatifler, barbitüratlar veya narkotiklerle birlikte kullanıldığında abartılı tepkiler oluşabilir ve iyileşme sürelerinin uzaması beklenmelidir.

Sedasyon

Bronkodilatör özellikleri nedeniyle bronkospazmı olan hastalar için tercih edilen ilaçtır. Kırık ve çıkıkların redüksiyonu gibi kısa süreli sedasyon/anestezi gerektiren işlemlerde ve özellikle çocuklar olmak üzere koopere olmayan hastalarda yara onarımında (sütürasyon)  kullanılabilir. Üç aylıktan başlayarak geniş bir yaş aralığında güvenle kullanılabilir. Çocuklarda ketamin yetişkinlerden daha hızlı metabolize olduğu için, yetişkin popülasyona göre daha yüksek doz gerekli olabilir. Öte yandan yaşlı hastalar, bu ajanı yavaş metabolize olduğu için daha düşük doza ihtiyaç duyarlar.

Ketamin 16 yaşından daha büyükler için 1 ile 4,5 mg/kg (0,5 ila 2 mg/kg) aralığında 60 saniyede uygulanır. IV benzodiazepinler veya narkotikler gibi diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılırsa doz ayarlamaları gerekecektir. Yetişkinlerde diazepam kullanırken idame, 0.1 ila 0.5 mg/dakika ketamin hızında yavaş infüzyon şeklinde olmalıdır.

Ketamin (Ketalar®) Sedasyon Dozu	Doz	Veriliş Şekli
İntravenöz (İV)	0,5 mg/kg-2 mg/kg	Yavaş 2 dakikada
İntravenöz (İM)	4 ile 5 mg/kg
Oral	0,2 mg/kg – 0,5  mg/kg	Meyve suyu ile verilebilir
Nasal	0,2 mg/kg – 0,3 mg/kg
Rektal	0,3 mg/kg	5 ml salin ile dilue edilerek

Çocuklarda:

IM: 4 ile 5 mg/kg tek doz olarak uygulanır. Uygulama sonrasında 5 ile 10 dakika sonra sedasyon yetersiz kalırsa veya ek dozlar gerekirse tekrar doz 2 ila 5 mg/kg verebilir (ACEP [Green 2011]). Bazıları küçük prosedürler için (örn. lokal anestezik ile yara sütür)  daha küçük dozlar (2 ila 2.5 mg/kg) önermiştir (McGlone 2004).

IV: 30 ila 60 saniyede 1 ile 2 mg/kg (genel yaklaşım 1mg/kg) uygulanır. İlk sedasyon yetersizse veya daha uzun bir prosedürü gerçekleştirmek için tekrarlanan dozlar gerekliyse, gerektiğinde her 5 ile 15 dakikada bir 0,5 ile 1 mg/kg’lık ek dozlar uygulayabilir (ACEP [Green 2011]; Asadi 2013; Berkenbosch 2004, Koruk 2010).

İntranazal: ≥3 aylık bebekler ve Çocuklar: 3 ila 6 mg/kg (burun deliğine yarım doz) (Gyanesh 2014).

Oral: Çocuklar ve ergenlerlerde işlemden 30-45 dakika önce oral midazolam ile beraber 3-5 mg/kg (Barkan 2014; Norambuena 2013; Özdemir 2004)  veya  monoterapi olarak daha yüksek bir doz (10 mg/kg) başarıyla kullanılmıştır.

İndüksiyon (Entübasyon)

İntravenöz enjeksiyonun başlangıcını takiben anestezinin hızla oluşması sebebiyle hasta uygulama esnasında desteklenen bir pozisyonda olmalıdır.

Ketamin (Ketalar®) Entübasyon Dozu	Doz	Veriliş Şekli
İntravenöz (İV)	1 ile 4,5 mg/kg	Yavaş 2 dakikada
İntravenöz (İM)	6,5 ile 13 mg/kg
Alternatif Öneriler	Miller 2010
İntravenöz (İV)	0,5 ile 2 mg/kg	Yavaş 2 dakikada
İntravenöz (İM)	4 ile 10 mg/kg

İntravenöz yol:

Ketaminin etkisi hızla başlar; kilo başına 1-4.5 mg/kg uygulanır. Kiloya 2 mg’lık doz genellikle intravenöz enjeksiyondan 30 saniye sonra başlayan ve 5-10 dakika süren cerrahi anestezi sağlar. Daha uzun süreli bir etki isteniyorsa, ciddi birikim etkisi yaratmaksızın anestezinin devamı için intramüsküler veya intravenöz ek dozlar uygulanabilir. Ketaminin yavaş (60 saniyeyi geçecek şekilde) uygulanması tavsiye edilir. Daha hızlı uygulama solunum depresyonu ve kan basıncı artışı ile cevapla sonuçlanabilir.

Diğer genel anestezik ajanlarla olduğu gibi, ketamine bireysel cevap doza, uygulama yoluna ve yaşa bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu nedenle sabit bir doz önerisinde bulunulamaz. İlaç, hastanın ihtiyacına göre titre edilmelidir.

Not: Ketaminin 100 mg/ml konsantrasyonu uygun şekilde seyreltilmeden intravenöz olarak enjekte edilmemelidir. İlacın eşit hacimde steril enjeksiyonluk su, normal tuz ya da %5 dekstroz içeren suyla seyreltilmesi tavsiye edilir

İntravenöz infüzyon:

Ketaminin aralıksız infüzyon ile uygulanması dozun daha yakından titre edilebilmesine olanak sağlar ve dolayısıyla aralıklı uygulama ile karşılaştırıldığında uygulanan ilaç miktarının azalmasını sağlar. Bu da hastanın uyanma süresini kısaltır ve yaşamsal belirtilerin daha stabil olması ile sonuçlanır.

%5 dekstroz veya %0.9 sodyum klorür içinde 0-5-1 mg/mL/dk (indüksiyon dozunun yarısı) ketamin içeren çözelti infüzyonla uygulama için uygundur.

İnfüzyon hızı, hastanın reaksiyonuna ve anesteziye yanıtına bağlı olarak ayarlanmalıdır. Uzun etkili nöromüsküler blokör ilaç kullanıldığında gerekli olan dozaj azaltılabilir.

Anestezi idamesi: Tam indüksiyon dozunun yarısı kadar ek dozlar veya 0,1 ila 0,5 mg/dakika  sürekli infüzyon uygulayabilir.

Not: Anestezi idamesinde yeterli ketamin konsantrasyonunu korumak için 1 ila 2 mg/dakika tavsiye edilmiştir (White 1982); 15 ila 90 mcg/kg/dakika (70 kg’lık bir hastada ~1 ila 6 mg/dakika) aralığındaki dozlar da önerilmiştir (Miller 2010). Nitröz oksidin eşzamanlı kullanımı ketamin gereksinimlerini azaltır.

İntramusküler yol:

İntramüsküler ketamin uygulamasında başlangıç dozu 6.5-13 mg/kg aralığında değişebilir. Kas içine uygulanan 10 mg/kg’lık doz, genellikle enjeksiyonu takiben 3 ile 4 dakika içinde cerrahi anestezi sağlar ve anestezik etki genellikle 12 ile 25 dakika sürer. Uyanma kademelidir. Şiddetli ağrılı uyaran içermeyen işlemlerde veya tanısal işlemlerde 2-4 mg/kg’lık düşük başlangıç kas içi doz kullanılmıştır. 10 mg/kg’lık doz genellikle 12 ile 25 dakika cerrahi anestezi oluşturur.

Anestezinin devamı:

Anestezinin hafiflemesi gözlerde titreme, uyarana yanıt olarak hareket ve ses verme ile belli olabilir. Anestezi, intravenöz veya intramüsküler yolla ilave ketamin dozları uygulanarak sürdürülür. İdame dozu hastanın anestezik ihtiyacına ve eğer varsa kullanılan ek anestezik ajana bağlı olarak ayarlanmalıdır.

Anestezinin sürekliliğini sağlamak için başlangıç dozunun yarısı ya da bütünü gerektikçe tekrarlanabilir. Ancak, anestezi sırasında, istemsiz ve tonik-klonik ekstremite hareketlerinin oluşabileceği unutulmamalıdır. Bu hareketler anestezinin hafiflediği anlamına gelmez ve ek anestezik dozlara ihtiyacın belirtisi değildir. Uygulanan total ketamin dozunun arttırılmasının, uyanmanın tamamlanma sürecini uzatacağı unutulmamalıdır.

Seyreltme

Her ml’de 1 mg ketamin içeren seyreltilmiş solüsyon hazırlamak için, aseptik koşullarda 10 ml (50 mg/ml flakon) ketamin 500 ml %5’lik enjeksiyonluk dekstroz ya da % 0.9 sodyum klorür çözeltisine transfer edilir ve iyice karıştırılır. Elde edilen solüsyon ml’de 1 mg ketamin içerir. Ketamin için uygun seyreltme yöntemi seçilirken hastanın sıvı ihtiyacı ve anestezinin süresi göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer sıvı kısıtlaması gerekiyorsa, ketamin konsantrasyonunun 2 mg/ml olması sağlanacak şekilde, yukarıda tarif edildiği gibi ketamin 250 ml infüzyona ilave edilebilir. %5 dekstroz veya %0.9 sodyum klorür içinde 1 mg/mL ketamin çözeltisi 24 saat boyunca stabildir.

Diğer genel anesteziklerin kullanımından önce ketaminin indüksiyon ilacı olarak kullanılması:

İndüksiyon yukarıda anlatıldığı gibi tam intravenöz veya intramüsküler ketamin dozu uygulanarak sağlanır. Eğer ketamin intravenöz olarak uygulandıysa ve ana anestezik yavaş etkili ise, ilk dozu takiben 5 ila 8 dakika sonra ikinci ketamin dozu gerekebilir. Eğer ketamin intramüsküler olarak uygulandıysa ve ana anestezik çabuk etkili ise ana anesteziğin uygulanması ketaminin enjeksiyonunu takiben 15 dakikaya kadar ertelenebilir.

Anestezik ajana tamamlayıcı olarak Ketamin

Ketamin, yeterli solunum değişimi sağlandığında sıklıkla kullanılan genel ve lokal anestezik ilaçlarla klinik olarak geçimlidir. Diğer anestezik ilaçlar ile birlikte kullanım için KETALAR dozu genellikle yukarıda belirtilen doz aralığındadır; ancak diğer bir anestezik ilacın kullanımı ketamin dozunun azaltılmasına izin verebilir.

Uyanma sırasında hastaların kontrol altında tutulması:

İşlemin ardından hasta gözlem altında tutulmalı ancak rahatsız edilmemelidir. Bu, yaşamsal belirtilerin izlenmesini engellemez. Eğer uyanma sırasında, hasta uyanma hezeyanı belirtisi sergilerse, diazepam kullanımı (yetişkinlerde 5 ila 10 mg IV) düşünülmelidir. Şiddetli uyanma reaksiyonlarını sona erdirmek için hipnotik tiyobarbitürat dozu (50 ila 100 mg IV) kullanılabilir. Eğer bu ilaçlardan birisi kullanılırsa, hasta daha uzun uyanma süresi ile karşı karşıya kalabilir.

Analjezi

Travma, kırıklar, karın ve yan ağrısı, bel ağrısı ve ekstremite ağrısı gibi akut durumlar dahil olmak üzere şiddetli ağrının tedavisinde ketaminin kullanıma yönelik sayıda kanıt vardır. Ağrı tedavisi için düşük doz olarak 0,5 ila 1 mg/kg; gerekirse 0,25 ila 0,5 mg/kg ile 10 ile 15 dakikada tekrarlayabilir. Opioidlerin yanı sıra enjekte edilebilir steroid olmayan ağrı kesici ilaçlarla kombinasyon halinde kullanmak güvenli ve etkilidir.

• İlaca aşırı duyarlılığı olanlarda
• KİBAS
• Kafa içi kanama
• Nöbet öyküsü olan hastalar
• Eklampsi veya pre-eklampsi
• Kontrol altına alınmamış hipertansiyon

Obstrüktif akciğer hastalı olan veya sekresyonu fazla olan ÜSYE olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

• Taşikardi
• Hipertansiyon
• Hipotansiyon
• Aritmi
• Halüsinasyon

• Aşırı ketamin dozu ile solunum depresyonu meydana gelebilir. Bu durumda destekleyici ventilasyon kullanılmalıdır. Solunumun mekanik olarak desteklenmesi, analeptiklerin uygulanmasına tercih edilmektedir. İntravenöz doz uygulama süresi 60 saniyeyi geçecek şekilde ayarlanmalıdır. Daha hızlı uygulama solunum depresyonu ya da apne ve kan basıncındaki artışla sonuçlanabilir.
• Hastaların yutak ve gırtlak refleksleri ortadan kalkmadığından ketamin yutak, gırtlak ve bronşlara yapılacak cerrahi ve diagnostik işlemlerde tek başına kullanılmamalıdır. Ketaminin yalnız başına kullanımının mümkün olduğu durumlarda, yutağın mekanik uyarılmasından kaçınılmalıdır. Her iki durumda da, solunum dikkatle izlenmeli, gerekirse kas gevşetici verilerek mekanik solunum desteği sağlanmalıdır.
• Ketaminin neden olduğu aşırı tükürük salgılanmasını azaltmak için başlamadan önce uygun bir zamanda antikolinerjik bir ilaç (örneğin; atropin, hiyosin veya glikopirolat) veya diğer kurutucu ilaçlar ile ön tedavi uygulanmalıdır. Ön tedavi ilacı veya ketamin ile birlikte uygulanan midazolam, diazepam, lorazepam veya flunitrazepam uyanma reaksiyonları insidansının azaltılmasında etkin olmuştur.
• Kronik alkol bağımlısı ve akut alkol-intoksikasyonu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Ketamin karaciğerde metabolize olur ve klinik etkilerin sona ermesi için hepatik klerens gereklidir. Sirozlu veya diğer karaciğer yetmezliği türleri olan hastalarda ketaminin etki süresi uzayabilir. Bu hastalarda doz azaltılması düşünülmelidir.
• Ketamin hidroklorürün uygulanmasını takiben beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncında artış bildirilmiştir. Anestezi öncesi beyin omurilik sıvısı basıncı yüksek hastalarda özellikle dikkat edilmelidir.
• Ketaminin tek doz uygulanmasından sonra basınç anlamlı düzeyde artabileceğinden, göz küresinde hasar olan ve intraoküler basıncı yükselmiş olan (örneğin; glokom) hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Nevrotik davranışları veya psikiyatrik hastalıkları (örneğin; şizofreni ve akut psikoz) olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Akut intermitan porfiri hastalarında dikkatle kullanılmalıdır.
• Nöbet geçiren hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Hipertiroidizmi olan hastalarda veya tiroid replasman tedavisi gören hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (hipertansiyon ve taşikardi riskinde artış).
• Pulmoner veya üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (ketamin öğürme refleksini sensitize ederek, potansiyel olarak larengospazma neden olabilir).
• İntrakraniyal kitle lezyonları, kafa travması veya hidrosefalisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Uyanma reaksiyonları:

Uyanma dönemi sırasında ameliyat sonrası konfüzyon durumları görülebilir. Genellikle bu durumun süresi bir kaç saatten fazla değildir, buna rağmen bir kaç vakada ameliyattan sonra 24 saate kadar nüksler meydana gelmiştir. Ketamin kullanımı sonucu oluşan hiçbir kalıcı psikolojik etki bilinmemektedir. Bu uyanma fenomenlerinin insidansı genç (15 yaş ve altı) ve yaşlı (65 yaş üstü) hastalarda en düşüktür. Hatta ilaç intramüsküler verildiğinde daha nadir oluşur ve kazanılmış tecrübeyle insidans düşer. Uyanma sırasındaki psikolojik belirtilerin insidansı, özellikle rüya benzeri durumların gözlemi ve uyanma deliryumu, anestezinin başlatılması ve devam ettirilmesinde ketaminin önerilen daha düşük dozlarının intravenöz uygulanan diazepam ile birlikte kullanımı ile azaltılabilir. Hatta uyanma döneminde eğer hastaya yapılan sözlü ve dokunma uyarıları minimuma indirilirse bu reaksiyonların insidansı azalabilir. Bu durum hayati işaretleri izlemeye engel olmaz. Şiddetli bir uyanma reaksiyonunu sonlandırma durumunda düşük hipnotik dozda kısa etki süreli ya da çok kısa etki süreli bir barbiturata ihtiyaç duyulabilir.

Ketamin ayakta tedavi gören hastaya uygulandığında; hasta anesteziden tamamen çıkıp uyanana kadar gözlem altında tutulmalı ve sonrasında sorumlu yetişkin bir kişi eşliğinde bulundurulmalıdır.

Kardiyovasküler Etkiler

Miyokardiyal oksijen tüketimindeki anlamlı artış nedeniyle hipovolemi, dehidrasyon veya kardiyak hastalıklar, özellikle de koroner arter hastalığı (örneğin; konjestif kalp yetmezliği, miyokardiyal iskemi ve miyokardiyal enfarktüs) olan hastalarda ketamin dikkatle kullanılmalıdır. Ayrıca, ketamin hafif ile orta derece hipertansiyonu veya taşiaritmisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Hipertansiyon ve kalp yetmezliği olan hastalarda, işlem sırasında kalp fonksiyonları sürekli izlenmelidir.

Kan basıncındaki artış enjeksiyonu takiben kısa sürede başlar ve birkaç dakika içinde maksimuma ulaşarak, genellikle enjeksiyonu takiben 15 dakika içinde anestezi öncesi değerlere döner. Klinik çalışmalarda kan basıncı median pik yükselişi, anestezi öncesi değerlerinin yüzde 20 ila 25’i arasında değişmektedir. Hastanın durumuna bağlı olarak, kan basıncındaki bu yükseliş yarar veya advers reaksiyon olarak değerlendirilebilir.

İlaç Kötüye Kullanımı ve Bağımlılık

Ketaminin  halüsinojenik etkileri nedeni ile  klinik kullanıma girdikten hemen sonra suistimal edilmeye başlanmış ve son yıllarda yasadışı kullanımı, artış eğilimi göstermektedir. Ketamin HCl (2-o-klorofenil-2-metilaminosiklohekzanon hidroklorür) karakteristik hafif kokulu, beyaz, kristalize bir tozdur. Renksiz, kokusuz ve tatsız özelliklerinin olması, ketaminin yasadışı kullanım sıklığını arttırmaktadır. Uzun süreli ketamin kullanan hastalarda hemorajik sistit dahil, sistit vakaları rapor edilmiştir (bu advers reaksiyon, uzun süre ketamin tedavisi alan hastalarda bir ay ila birkaç yıl arasında değişen sürelerde görülmüştür). Ketaminin uzun süreli kullanımı önerilmemektedir.

Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

• Ketamin ile birlikte barbitüratlar ve/veya narkotikler kullanıldığında hastanın uyanma dönemi uzayabilir.
• Ketamin, çökelti oluşumundan dolayı barbitüratlar ve diazepam ile kimyasal olarak geçimsizdir. Dolayısıyla bunlar aynı şırıngada veya infüzyon sıvısında karıştırılmamalıdır. Ketamin, atraküryum ve tubokürarinin nöromüsküler blokör etkilerini (apne ile solunum depresyonu dahil) güçlendirebilir.
• Ketamin ile halojenli anesteziklerin eşzamanlı kullanımı ketaminin eliminasyon yarılanma ömrünü uzatabilir ve anesteziden uyanmayı geciktirebilir. Ketaminin (özellikle de yüksek dozlarda veya hızla uygulandığında) halojenli anestezikler ile eşzamanlı kullanımı bradikardi, hipotansiyon veya azalmış kalp debisi gelişimi riskini artırabilir.
• Ketaminin diğer santral sinir sistemi (SSS) baskılayıcı ilaçlar (örneğin; etanol, fenotiyazinler, sedatif H1-blokörleri ve iskelet kası gevşeticileri) ile kullanımı SSS depresyonunu güçlendirebilir ve/veya solunum depresyonu gelişimi riskini artırabilir. Diğer anksiyolitikler, sedatifler ve hipnotiklerin eşzamanlı uygulanması sırasında ketamin dozlarının azaltılması gerekebilir. Ketamin, yeterli solunum değişimi sağlandığında, klinik olarak sıklıkla kullanılan genel ve lokal anestezik ajanlarla geçimlidir.
• Ketaminin tiyopentalin hipnotik etkisini antagonize ettiği bildirilmiştir.
• Tiroid hormonları alan hastalarda ketamin uygulandığında hipertansiyon ve taşikardi gelişimi riski artmaktadır.
• Antihipertansif ilaçlar ve ketaminin eşzamanlı uygulanması hipotansiyon gelişimi riskini artırır.

Gebelik kategorisi: D

Ketaminin gebelik ve/veya fetüs/yenidoğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır. Plasentayı geçer. Gebelikte kullanım güvenliliği kanıtlanmamıştır ve gebelerde kullanımı önerilmez.

Ketaminin laktasyonda kullanımının güvenliliği kanıtlanmamıştır ve kullanımı önerilmez.

Ketaminin yüksek dozda ya da hızla uygulanması sonucu solunum depresyonu oluşabilir. Bu gibi durumlarda destekleyici ventilasyon kullanılmalıdır. Yeterli kan oksijen satürasyonunu ve karbondioksit eliminasyonunu koruyacak olan solunumun mekanik olarak desteklenmesi analeptiklerin uygulanmasına tercih edilir.

Ketaminin güvenlilik marjı geniştir; birden fazla istemdışı aşın doz ketamin uygulaması (genellikle gereken miktarın 10 katına kadar), uzamış ancak tam uyanma ile sonuçlanmıştır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470357/#:~:text=Ketamine%20is%20used%20for%20short,because%20of%20its%20bronchodilatory%20properties.
• https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=ketamine-drug-information

Endotrakeal Entübasyon