Hematürili Hastaya Acil Yaklaşım

Acil servise idrar yolları şikayetleri ile başvuran hastalar arasında hematüri hastaları en dramatik görünüme sahip olan hastalardır. Özellikle makroskopik hematürisi olan hastalar bu durumu fark ettikleri anda büyük bir dehşet ile acil servise başvurabilirler.

Hematüri nedir?

• Hematüri, idrarda anormal miktarda eritrosit olmasıdır.
• Makroskobik hematüri, idrarın renginde kırmızı-kahverengi değişim ile birlikte tam idrar tetkikinde eritrosit saptanmasıdır. Mikroskobide sayılamayacak kadar çok eritrosit görülür. yaklaşık 500ml idrara 0,2ml kan karışması idrarın rengini değiştirebilir.
• Mikroskobik hematüri, idrar renginde gözle görülür bir değişim olmadan tam idrar tetkikinde eritrosit saptanmasıdır. Mikroskobik hematüri, her büyük büyütme
  alanında (high-power field [HPF], 400x büyütme alan›) 3 veya daha fazla eritrosit
  varlığı ya da 1 mm³ idrarda 100’den fazla eritrosit görülmesi olarak tanımlanmaktadır.
• Persistan hematüri, hastanın farklı zamanlarda verdiği tüm örneklerde hematürisi olmasıdır.
• İntermittan hematüri; hastanın verdiği örneklerin bazılarında hematüri saptanmasıdır.
• Yalancı hematüri; İdrar renginin kırmızı-kahverengi olmasına rağmen mikroskobik düzeyde hematüri olmamasıdır.

Yalancı Hematüri Nedenleri

• Hemoglobinüri, miyoglobinüri
• Fenofitalein, nitrofrontain, laksatifler, piridyum, fenotiazinler, rifampin, fenitoin gibi ilaçlar
• Porfiria gibi metabolizma hastalıkları
• Hiperbilüribinüri
• Bakla, böğürtlen, pancar gibi yiyecekler
• İdrarın yanlış alınması, eksik temizlik, rektal kanama, mens kanaması

Tam idrar analizinde kullanılan stick testte hematüri ile ilgili bölüm ortotolidin emdirilmiş hemoglobine hassas kısımdır. Hem içeren bileşemlerde yalancı pozitifliği yüksek olsa da negatifliği hematüriyi ekarte ettirir. Testin sensitivitesi %100 spesifitesi %62’dir.

Hematüri kaynağı olarak sistemik hastalıklar, renal hastalıklar ya da üriner sistem hastalıkları olabilir. Ayrıca hematüri yapabilecek diğer nedenler arasında yoğun egzersiz (miyoglobinüri), ateş, dehidratasyon gibi nedenler sayılabilir.

Sistemik Hastalıklar

• Hematolojik hastalıklar; Aplastik anemi, Orak hücreli anemi, Hemofili, ITP, Allerjik purpura,
• Konnektif doku hastalıkları; SLE, PAN,
• Kardiyovasküler hastalıklar; Hipertansif nefropati,  Kronik kalp yetmezliği, Renal arter sklerozu
• Endokrin ve metabolizma hastalıkları; Gut hastalığı, Diabetes mellitus

Renal Hastalıklar

• Glomerül kaynaklı nedenler
  • Akut Postenfeksiyöz Glomerülonefrit
  • IgA Nefropatisi (Berger hastalığı)
  • Herediter Nefrit (Alport sendromu)
  • İnce Membran Hastalığı
  • Membranoproliferatif Glomerülonefrit
  • Kresentik Glomerülonefrit
  • Henoch-Shönlein Purpurasına bağlı nefrit
  • Fokal Glomerülosklerozis
  • Hemolitik-Üremik Sendrom
• Glomerül dışı nedenler
  • Enfeksiyonlar
  • Malignite (RCC en sık)
  • Travma
  • İnterstisyel nefrit
  • Renal malformasyonlar (Polikistik böbrek hastalığı vb.)
  • Metabolik (hiperkalsüri, nefrokalsinozis, ürik asit vb.)

Üriner Sistem Hastalıkları

• Enfeksiyon(bakteriyel, fungal, paraziter, viral)
• Malignite
• Ürolitiazis
• Travma
• Obstrüksiyon (Üretero-pelvik darlık, Prostat hipertrofisi vb.)
• Kanama diyatezi
• İatrojenik yaralanmalar

Hastaların özellikle anamnez bilgileri ürolojik ya da nefrolojik tanısal yönlendirme açısından önemli olabilir. Ek şikayetlerin varlığı ödem, döküntü, ishal, artrit, üst solunum yolu öyküsü spesifik tanılar hakkında fikir verebilir. Hematüri ile birlikte idrarda yanma, kolik ağrı, işemede zorluk ve idrarın debisinin değişmesi üriner sistem kaynaklı problemleri düşündürür.

• Hastanın ABC değerlendirilmesi yapılmalıdır.
• Hemodinamik anstabil olan hastaların yönetilmesini hipovolemik şok gibi olmalıdır.
• Hemodinamisi stabil olan hastalar için yakın vital takip yapılmalıdır.
• Geniş lümenli damaryolu açılması ve sıvı desteği sağlanmalıdır.
• Hemogram, Biyokimya, Koagülasyon, Kan gazı, Kan grubu, Tam idrar tetkiki istenilmesi planlanılmalıdır.
• İdrar sondası yerleştirilmelidir (Travma hastalarına üroloji konsültasyonu sonrasında) ve üçyollu idrar sondası takılmalıdır.
• Mesane irrigasyonu yapılmalıdır (irrigasyon sonrası hematürinin değerlendirilmesi gerekir.).
• Hemogram takibinde anlamlı düşme ya da hastanın hemodinamisinde bozulma durumunda acil üroloji konsültasyonu istenilmesi gerekir.
• Kanama diatezi varlığında ve persistan hematüri durumunda üroloji konsültasyonu istenilmesi gerekir.
• Hemodinamik açıdan stabil intermittan hematürisi olan hastalarda saptanan etiyolojiye yönelik tedavi planlaması ve hastanın ilgili branş tarafından poliklinik takibinin planlanılmalıdır.

• https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults?search=hemat%C3%BCri&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H11403829
• http://www.turkhipertansiyon.org/kongre2013/Kongre27/Kenan_Keven.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F107857&topicKey=NEPH%2F7208&search=hemat%C3%BCri&rank=1~150&source=see_link
• https://www.turkiyeesru.org/esruDATA/userfiles/file/Gaziantep_sunumu/melih_sunay.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F63501&topicKey=NEPH%2F7208&search=hemat%C3%BCri&rank=1~150&source=see_link
• https://www.researchgate.net/publication/352219433_Hematurili_Hastaya_Yaklasim

Testis Torsiyonu