Opioid Zehirlenmeleri (İntoksikasyonu)

Opioidler (opiyatlar), esas olarak şiddetli ağrıların kontrolü için kullanılan ve haşhaş bitkisinden (afyon) elde edilen narkotik ilaçlardır. Morfin ve kodein gibi doğal kaynaklı olanları bulunmakla birlikte, yarı sentetik (örneğin, eroin, hidromorfon) ve tamamen sentetik (örneğin, metadon, oksikodon, meperidin, fentanil) versiyonları da vardır. Tıbbi amaçlı olarak analjezik etkileri için kullanılırken, güçlü öfori etkisi nedeniyle kötüye kullanımları yaygındır. Bu nedenle opioidler, dünya genelinde en sık kötüye kullanılan maddeler arasındadır.

ETİYOLOJİ VE SINIFLANDIRMA

Geleneksel olarak, afyon (opium) terimi genellikle haşhaş çiçeği bazından elde edilen doğal bileşikleri ifade etmektedir. Opioidler kimyasal işlemlerle sentezlenir. Opiat üzerinden elde edilene semisentetik opioid denmekte iken, kimyasal olarak in vitro üretim olana da sentetik opioid denilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Opioid bağımlılığı 2000’li yıllardan itibaren gelişmiş ülkelerde, özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. 2018 Birleşmiş Milletler Uyuşturucu raporuna göre dünyada uyuşturucudan ölen hastaların %76’sı opioid zehirlenmesine bağlı olduğu bildirilmiştir.

ETKİ MEKANİZMASI

Opioidler, üç ana opioid reseptörü sınıfı (μ, κ, δ) üzerinden etki gösterir. Ayrıca ödül sistemini uyararak dopamin, serotonin, noradrenalin ve asetilkolin salınımını etkilerler.

• μ (Mü) Reseptörleri: Analjezi, Sedasyon, Miyozis, Solunum depresyonu, Öfori, GİS yavaşlaması.
• κ (Kappa) Reseptörleri: Daha zayıf analjezi, Sedasyon, Miyozis, Halüsinasyon ve disfori.
• δ (Delta) Reseptörleri: Daha az analjezi, bir miktar antidepresan etki.

KLİNİK BULGULAR

Opioid doz aşımı (toksisitesi) olan hastalarda tipik bulgular şunlardır:

• Solunum Depresyonu (Hipopne/Apne) – En önemli ölüm nedenidir.
• Miyozis (Pinpoint pupil – Toplu iğne başı pupiller).
• Bilinç Bulanıklığı / Koma.
• Azalmış barsak sesleri ve hareketleri.
• Hipotansiyon ve Bradikardi.
• Hiporefleksi.
• Enjeksiyon izleri (track marks).

Opiyat İntoksikasyonu Triadı: Koma + Miyozis + Solunum Depresyonu

AYIRICI TANI

Opioid intoksikasyonunun ayırıcı tanısında diğer mental depresan ve hipoventilasyon yapan durumlar düşünülmelidir:

• Alkol (Etanol, Metanol)
• Sedatif-Hipnotik doz aşımı (Benzodiazepin, Barbitürat)
• Klonidin zehirlenmesi
• Trisiklik antidepresan zehirlenmesi
• Hipoglisemi
• Serebrovasküler olaylar (İnme)
• Enfeksiyonlar (Menenjit, Sepsis)

TEDAVİ VE YÖNETİM

Tedavinin temel taşı solunumun desteklenmesi ve antidot (Nalokson) kullanımıdır.

1. Acil Servis Yaklaşımı

1. ABCDE: Hava yolu, solunum ve dolaşım güvenliği sağlanmalıdır.
2. Oksijen ve Ventilasyon: Hipoksemik hastaya oksijen verilmeli, solunum yetmezliğinde balon-valf-maske (ambu) ile ventilasyon veya entübasyon düşünülmelidir.
3. Monitörizasyon: Kardiyak, KB ve SpO2 takibi.
4. Kan Şekeri: Hipoglisemi ekarte edilmelidir.
5. Antidot: Nalokson uygulanmalıdır.

2. Antidot Tedavisi: Nalokson

Nalokson, opioid reseptörlerini bloke ederek solunum depresyonunu ve komayı hızla geri çevirir. Yarı ömrü opioidlerden daha kısa olduğu için tekrar dozları gerekebilir.

• Başlangıç Dozu: Solunum depresyonu varlığında 0.4 mg IV.
• Doz Titrasyonu: Yanıt alınamazsa 2-3 dakikada bir doz artırılarak tekrarlanır (2 mg, sonra 10 mg’a kadar).
• Hedef: Spontan solunumun geri gelmesi ve hava yolunu koruyacak kadar bilincin açılmasıdır. Tam uyanıklık şart değildir (Yoksunluk krizini tetiklememek için).
• İstisna: Fentanil türevleri gibi çok güçlü sentetik opioidlerde çok daha yüksek doz (10 mg+) nalokson gerekebilir.

UYARILAR

• Nalokson uygulaması sonrası hastada akut yoksunluk sendromu (ajitasyon, kusma, taşikardi, piloereksiyon) gelişebilir. Bu nedenle doz titre edilerek verilmelidir.
• Naloksonun etki süresi (30-90 dk) çoğu opioidden kısadır. Hasta tekrar solunum depresyonuna girebilir (Rekürren toksisite). Bu nedenle nalokson sonrası hasta en az 2-4 saat gözlenmelidir.
• 10 mg naloksona rağmen yanıt yoksa tanıyı tekrar gözden geçir (Opioid dışı nedenler).

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Opioid Toxicity
• TATD Toksikoloji Çalışma Grubu: Nalokson Rehberi

İLGİLİ YAZI

Nalokson Uygulama Akıl Kartı