Servikal Grafi Değerlendirilmesi

2
8208
Servikal omurga baş ile gövde arasında yer alan başın dik durmasını sağlayan, spinal korda ve hayati nöral organlara koruyuculuk yapan bir yapıdır. Çevresinde; nörovasküler yapılar, havayolu, üst gastrointestinal sistem ve adeleler ile sarılmış olan geniş bir hareket yeteneği bulunan kompleks ve hayati özelliktedir. Yaralanmaları çoğunlukla yüksek enerjili travmalarla meydana gelirler. Servikal omurga yaralanmaları ölümlere ve kalıcı sakatlanmalara yol açabilen ciddi yaralanmalardır. En sık görülme şekilleri trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdir.

Travma hastalarında hayati yapıların korunması için immobilizasyonu servikal kollar (boyunluk) takılması ile sağlanmaktadır. Boyunluk takılması olay yerinde ve acil serviste önceliğimiz olmalıdır. Travma hastalarında servikal omurga yaralanmasının atlanma olasılığına karşı gösterilen hassasiyet için rutin olarak boyunluk kullanımı, acil serviste servikal omurga değerlendirilmesi için çok sayıda direkt grafi kullanımına yol açmaktadır. Sekonder yaralanmaların önüne geçebilmek için tercih ettiğimiz immmobilizasyon hastaların konforunu bozmaktadır.

Bu yüzden travma hastalarında muayene ve doğru tetkiklerle hızlı değerlendirme yaparak hastaların uzun süre konforsuz şekilde immobil kalmalarını azaltabiliriz. Bu yazımızda sizlere öncelikle vertebral anatomiyi ve servikal grafi değerlendirmeyi anlatacağız.

blank

blank

Toplam 33 vertebra vardır;

  • Servikal 7
  • Torokal 12
  • Lomber 5
  • Sakral 5
  • Koksigeal 4

Vertebralar farklı bölgelerde yapısal farklılıklar gösterseler de ortak anatomik özellikleri

  • Proc. spinozus, transvers proces ve artiküler proces
  • Vertebral korpus
  • Vertebral foramen

blank

Servikal Vertebra Özelliklileri

blank

Servikal vertebralar; arcuslarında vertebral arterin seyri için foramen bulunur.

  • 1. servikal vertebra(Atlas); korpus yapısı yoktur.
  • 2. servikal vertebra(Axis); odontoid yapısı vardır, 1. vertebra ile tam uyum içindedir
  • 7. servikal vertebra; Spinöz proçesi en uzun vertebradır.

Servikal Grafi Değerlendirilmesi

Servikal omurga üst servikal bölge adı da verilen oksipitoatlantoaksiyel bölge (oksiput-atlas-axis) ve alt servikal bölge (C3-C7) adı da verilen subaksiyel bölge olmak üzere 2 ayrı bölümde incelenir. Üst servikal omurga yaralanmaları daha çok kafa travmaları ve kraniyofasiyal yaralanmalara eşlik ederler.

  • Standart olarak genellikle ön-arka ya da lateral çekimler yapılır. Mevcut bilgiler rutin olarak AP, lateral ve odontoid (ağız açık dens) grafinin çekilmesinin daha uygun olduğu bildirilmektedir.
  • Radyolojik değerlendirmede analizler sistematik (ABCDS) yapılmalıdır, sırasıyla doğru çekim olup olmadığı, kemik yapılar, kıkırdak yapıları ve son olarak yumuşak doku değerlendirmesi yapılmalıdır.
  • Vertebraların kontörleri ve bulundukları hatlar, spinöz procesin orta hatta olup olmadığı, vertebralar arasındaki disk mesafesi, pediküllerin simetrisi, lamina, pedikül, spinöz proces kırıkları, spinal kanal içindeki kırıklar, vertebra yükseklikleri değerlendirilebilir.

Servikal vertebra görüntülemesinde ilk tercih direk grafidir. Travma hastalarında servikal görüntüleme ihtiyacının belirlenmesi için Nexus servikal görüntüleme kriterleri oluşturularak rutin görüntülemenin önüne geçilmesi planlanmıştır.

blank

Servikal Grafiler

  1. Antero-posterior (Standart)
  2. Lateral  (Standart)
  3. Odontoid (Standart)
  4. Oblik
  5. Fleksiyon/ekstansiyon

grafileri istenebilir. Ligament hasarı şüphesi olan, semptomatik, fakat düz grafileri normal olan hastalara fleksiyon, ekstansiyon grafisi önerilmektedir. Fleksiyon-ekstensiyon grafileri; fleksiyon damla fraktürleri, Tip II ve III Hangman fraktürleri gibi belirgin unstabil servikal fraktürlerde çekilmemelidir.

 Sensitivite Oranları

  • Lateral grafi: Fraktürlerin %80-85’i görülür. Anstabil fraktür için %90 sensitivdir. C1 ve C2 değerlendirilmesi odontoid grafi ile mümkündür.
  • Lateral Grafi + Odontoid Grafi: Fraktür için %90 sensitivdir. Anstabil fraktür için % 100 sensitivdir.
  • Lateral + Odontoid + AP Grafi: Fraktür için %95 sensitivdir.

blankStandart Servikal Grafilerde İçin Zor Tanılar

  • C1-C2: Farklı anatomi ve süperpozisyondan dolayı değerlendirmek çok zordur. Patolojik görünümler bu yüzden kolay atlanır.
  • C7-T1: Süperpozisyondan dolayı görüntülenmesi çok zor, kısıtlıdır.
  • Direk grafide şüphelenilen kırıklar ya da muayene ile uyumsuz direk grafi durumunda tanıyı netleştirmek için vertebra tomografisi istenilebilir.
  • Teknik

blank

Grafi çekimlerinde çoğunlukla omuzlar alt servikal bölgenin görüntülenmesini engeller. Kaliteli bir çekim için genellikle omuzlar aşağıya çekilir. Yine de net görüntüler elde edilemiyorsa yüzücü pozisyonda grafi çekilmesi daha uygundur.

Lateral Grafi

Lateral servikal grafi ciddi omurilik yaralanmalarının 2/3’ünden fazlasının tanısında yarar sağlar. Travma hastalarında özellikle;

  • Atlanto-oksipital dislokasyonu
  • C2’nin travmatik spondilolistezisi (Hangman Fraktürü)
  • Tek veya çift taraflı faset dislokasyonu
  • Vertebralarda kırıklarını
  • Servikal dislokasyonu
  • Spinöz çıkıntı fraktürleri

nin gösterilmesininde bizlere yaydımcı olur.blank

Standart Lateral Grafi Değerlendirme ABCDS yaklaşımı ile daha kolay yapılabilir.
A: Alignment – Hatlar
B: Bones –  Kemik
C: Cartilage ve aralıklar
D: Dens
S: Soft Tissues – Yumuşak Dokular

blank

blank

  • Anterior vertebral çizgi: Vertebraların ön yüzeyi boyunca aşağı doğru inen çizgidir ve C2 den C7’ye inen kesintisiz çizgidir. Normal vertebra görüntüsü lordotik görünümde olmalıdır.
  • Posterior vertebral çizgi: Bu hat vertebral cisimlerin arka yüzlerinden çekilen çizgidir ve kesintisiz devamlılık gösterir. 3,5mm ya da 11o‘den fazla kayma ligament yaralanmasını gösterir.
  • Spinolaminar çizgi: Ark şeklindeki bu hat foramen magnumun arka kenarı olan
    opisthion’ dan her bir servikal vertebranın spinöz çıkıntılarının ön kenarları boyunca
    çizilen çizgidir. Odontoid ve C2 vertebra kırıkları değerlendirilir. C1 ve C3 hizasından C2’nin 1mm’den fazla sapması odontoid kayması ya da hangman’s kırıklarını gösterir.
  • Posterior spinöz çizgi: Spinöz procesler arasındaki mesafe eşit olmalıdır. genişlemeler ligament yaralanmasını ya da hiperfleksiyon durumunu düşündürür.
  • Clivus-base Hattı: Bu düz hat aynı zamanda Wackenheim base line olarak bilinir ve clivus arka yüzü boyunca aşağıya doğru uzanır. Bu hat ile dens arasındaki ilişki atlantooksipital ilişkiyi değerlendirmek için önemlidir. Bu çizgi genelde densin posterior 1/3 bölümünden veya odontoid çıkıntının posterior korteksine tanjansiyel olarak geçmelidir.

blank

blank

 

blank

blank

Vertebra cisimlerinin yüksekliği ve intervertebral disk mesafesi lateral servikal
grafide dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Vertebra cismindeki yükseklik kaybı,
kompresyon veya patlama (burst) tipinde fraktürler sonucu gelişebilir, fakat C5 ve C6
vertebralarının yüksekliği normal olarak diğer vertebralara göre azalmıştır.

  • Ardışık vertebralar arası yer değişirme >3.5mm yi geçmemelidir.
  • İki vertebra arasındaki açılanma >11 dereceyi geçmemelidir.
  • Korpus yükseklik kaybı >2mm ise kompresyon fraktürü

açısından hasta değerlendirilmelidir.

blank

Disk mesafesinde daralma veya asimetri özellikle subluksasyon veya dislokasyon durumlarında diskin ciddi şekilde omurilik basısına yol açabilme olasılığından dolayı önemlidir. C7 vertebra genellikle T1’den daha dardır, bu yüzden bu normal görünüm subluksasyon olarak değerlendirilmemelidir. Çocuklardaki vertebra cisimleri çoğunlukla trapezoid görünümdedir. Ayrıca C2 nin C3 üzerinde ve C3’ün C4 üzerinde hafif düzeyde kayması çocuklarda ve genç erişkinlerde normaldir. Laminalar arası mesafe C3-C7 arasında normalde birbirine eşit olmalıdır. Bu mesafede genişleme interspinöz ligament hasarına bağlı olarak kanama veya ödem varlığını düşündürür.

blank

blank

Lateral grafilerde predental mesafenin erişkinde 3 mm’den, çocuklarda ise 5 mm’den
az olması normal değerlerdir. Romatoid artritte travma dışı nedenle predental
mesafenin genişlemesi dışında, travmatik transvers ligament yırtığı ve unstabil Jefferson fraktürlerinde predental mesafe genişler.

  • Erişkinlerde predental aralık < 3mm olmalı.
  • Çocuklarda predental aralık <5mm olmalı.
  • Densin açılanması veya ‘V’ şeklinde aralık olması patolojiktir.

blank

blank

Paravertebral yumuşak dokuyu değerlendirmede lateral servikal grafi yararlıdır. Hastanın yaşı ve ağırlığı retrofaringeal yumuşak dokunun kitlesini etkileyebilir. Erişkinde
retrofaringeal yumuşak doku C3 seviyesinde 7 mm’den daha geniş olmamalıdır.

Prevertebral yumuşak doku mesafesi

  • C1 <10mm.
  • C1-4 5-7 mm.
  • C4 altı <22 mm.

altında olmalıdır.

AP Grafi

AP görüntülerde lateral kemik kenarlar lateral kitleler tarafından dalgalı bir kontur şeklinde
oluşturulur. Faset eklemlerinin koronal planda 45° oryantasyonu nedeniyle AP görüntülerde
görünmeleri genellikle zordur. Faset eklemleri AP görüntülerde kolaylıkla görülebiliyorsa artiküler pillar veya pedikül fraktürüyle beraber rotasyon gelişmesine bağlı olarak horizontal oryantasyon gelişmiştir. C2’den C6’ya kadar pediküller posterolateral olarak yerleşmiştir ve iyi şekilde görüntülenemezler, fakat C7 pedikülü AP görüntülerde iyi şekilde görülebilir. AP
görüntülerde farinks ve trakeanın hava kolonu orta hatta görülür. Paravertebral bir hematom hava kolonunun yer değiştirmesine yol açar.

blank

A: Spinöz prosesler orta hatta olmalı (ani deviasyon rotasyonel hasarı gösterir)
B: Vertebral cisimler eşit yükseklik ve genişlikte olmalı
C: İntervertebral disk aralıkları düzenli genişlikte olmalıdır.

Odontoid Grafi

Ağız açık dens grafisi olarakta adlandırılır. Dens tabanı (base of the dens) normalde en iyi şekilde Odontoid grafide görülür. Bu grafi ile atlas, odontoid çıkıntı ve aksisin süperior faseti görülebilir. C1 ve C2’nin yan çıkıntılarının dış sınırları aynı dizilimde olmalıdır.
C2’nin üzerinde C1’in asılması Jefferson fraktürünü düşündürür. Başın eğilmesi veya rotasyonu C1 lateral çıkıntılarının C2 vertebralarının lateraline yansıması nedeniyle zor olabilir, fakat bu durum sağ ve sol taraflar incelendiğinde fraktüre bağlı yer değiştirmeden ayrılabilir. Rotasyona bağlı üst üste binme durumunda C1 lateral kitlesi ile C2 lateral kitlesi arasında tek yönlü yer değiştirme söz konusuyken, Jefferson fraktürüne bağlı yer değiştirmeler farklı yönlerde olur. Atlasın yalancıayrışması 3 ay- 4 yaş arasındaki çocuklarda normal bulgu olarak görülebilir. Ağız açık dens grafileri özellikle;

  • Jefferson fraktürü
  • C1-C2 rotasyon-dislokasyon
  • Odontoid fraktürü gibi atlas ve aksisin fraktür ve yer değiştirmelerinde değerlendirilmesinde önemlidir.

blank

blank

  • Üst ekstremite fraktürü olan hastalarda servikotorasik bileşkeyi göstermek için tomografi çekilmesi daha uygundur.
  • Ligament hasarı şüphesi olan, semptomatik, fakat düz grafileri normal olan hastalara fleksiyon, ekstansiyon grafisi önerilmektedir.
  • Direkt grafileride oksipitoservikal lezyon düşündüren olgularda BT önerilmektedir.
  • Nörolojik belirti ve bulguların olduğu, fakat düz grafinin normal olduğu olgularda BT veya MRG önerilmektedir.
  • Sistematik değerlendirmeyi unutma….Önce ‘uygunluğu’ değerlendir…Uygun görüntü elde edemiyorsan veya görüntülemeye rağmen servikal spinal yaralanmayı dışlayamıyorsan
    Spinal immobilizasyona devam et.

Patolojik Tanılar

Servikokraniyel yaralanmalar :
– Oksipitoatlantal dislokasyon
– Atlantoaxial dislokasyon
Jefferson burst fraktürü
– C1 posterior ark fraktürü
– Hangman’s fraktürü
– Dens fraktürü
– C2 vertebral cisim fraktürü

blank

  • https://radiopaedia.org/articles/cervical-spine-series?lang=us
  • https://www.anatomystandard.com/
  • https://www.radyolojinet.com/egitim/ct/rnt/index.html
  • https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/esgC4wf1c5xm.pdf
  • https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/MTPC33cjhig1.pdf
  • https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/109/803b455cde0f033a6801eccdde1ef3a3.pdf
  • https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/109/803b455cde0f033a6801eccdde1ef3a3.pdf
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/793120
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/53373
  • https://gavsispanel.gelisim.edu.tr/Document/aonder/20201117220512279_08b0b51d-25b7-4706-8f66-085bf49c0d98.pdf
  • https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/112%20E%C4%9Fitim%20Kitaplar%C4%B1_Ek_e8d663c4-639e-4867-9479-ac013dda94f0.pdf

blank

Akciğer Grafisi Değerlendirme

2 YORUMLAR

  1. Elinize sağlık güzel bilgiler paylaşıyorsunuz. Devam edebilmesini temenni ederim. Tüm tıp camiası adına teşekkür ederim. İnternetin her ortama girdiğini düşününce, pratik ve çok hızlı ulaşım imkanı verdiğiniz için ne desek azdır. Saygılarımla Uzm. Dr. Recep Çelik

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz