Servikal Grafi Değerlendirilmesi

Servikal omurga baş ile gövde arasında yer alan başın dik durmasını sağlayan, spinal korda ve hayati nöral organlara koruyuculuk yapan bir yapıdır. Çevresinde; nörovasküler yapılar, havayolu, üst gastrointestinal sistem ve adeleler ile sarılmış olan geniş bir hareket yeteneği bulunan kompleks ve hayati özelliktedir. Yaralanmaları çoğunlukla yüksek enerjili travmalarla meydana gelirler. Servikal omurga yaralanmaları ölümlere ve kalıcı sakatlanmalara yol açabilen ciddi yaralanmalardır. En sık görülme şekilleri trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdir.

Travma hastalarında hayati yapıların korunması için immobilizasyonu servikal kollar (boyunluk) takılması ile sağlanmaktadır. Boyunluk takılması olay yerinde ve acil serviste önceliğimiz olmalıdır. Travma hastalarında servikal omurga yaralanmasının atlanma olasılığına karşı gösterilen hassasiyet için rutin olarak boyunluk kullanımı, acil serviste servikal omurga değerlendirilmesi için çok sayıda direkt grafi kullanımına yol açmaktadır. Sekonder yaralanmaların önüne geçebilmek için tercih ettiğimiz immobilizasyon hastaların konforunu bozmaktadır.

Bu yüzden travma hastalarında muayene ve doğru tetkiklerle hızlı değerlendirme yaparak hastaların uzun süre konforsuz şekilde immobil kalmalarını azaltabiliriz. Bu yazımızda sizlere öncelikle vertebral anatomiyi ve servikal grafi değerlendirmeyi anlatacağız.

Anatomi

Toplam 33 vertebra vardır;

• Servikal 7
• Torokal 12
• Lomber 5
• Sakral 5
• Koksigeal 4

Vertebralar farklı bölgelerde yapısal farklılıklar gösterseler de ortak anatomik özellikleri şunlardır:

• Proc. spinozus, transvers proçes ve artiküler proçes
• Vertebral korpus
• Vertebral foramen

Servikal Vertebra Özellikleri

Servikal vertebralar; arcuslarında vertebral arterin seyri için foramen bulunur.

• 1. servikal vertebra (Atlas): Korpus yapısı yoktur.
• 2. servikal vertebra (Axis): Odontoid yapısı vardır, 1. vertebra ile tam uyum içindedir.
• 7. servikal vertebra: Spinöz proçesi en uzun vertebradır.

Servikal Grafi Değerlendirilmesi

Servikal omurga üst servikal bölge adı da verilen oksipitoatlantoaksiyel bölge (oksiput-atlas-axis) ve alt servikal bölge (C3-C7) adı da verilen subaksiyel bölge olmak üzere 2 ayrı bölümde incelenir. Üst servikal omurga yaralanmaları daha çok kafa travmaları ve kraniyofasiyal yaralanmalara eşlik ederler.

• Standart olarak genellikle ön-arka (AP) ya da lateral çekimler yapılır. Mevcut bilgiler rutin olarak AP, lateral ve odontoid (ağız açık dens) grafinin çekilmesinin daha uygun olduğu bildirilmektedir.
• Radyolojik değerlendirmede analizler sistematik (ABCDS) yapılmalıdır; sırasıyla doğru çekim olup olmadığı, kemik yapılar, kıkırdak yapıları ve son olarak yumuşak doku değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Vertebraların kontürleri ve bulundukları hatlar, spinöz proçesin orta hatta olup olmadığı, vertebralar arasındaki disk mesafesi, pediküllerin simetrisi, lamina, pedikül, spinöz proçes kırıkları, spinal kanal içindeki kırıklar, vertebra yükseklikleri değerlendirilebilir.

Servikal vertebra görüntülemesinde ilk tercih direkt grafidir. Travma hastalarında servikal görüntüleme ihtiyacının belirlenmesi için NEXUS servikal görüntüleme kriterleri oluşturularak rutin görüntülemenin önüne geçilmesi planlanmıştır.

Servikal Grafiler

1. Antero-posterior (Standart)
2. Lateral (Standart)
3. Odontoid (Standart)
4. Oblik
5. Fleksiyon/ekstansiyon

Ligament hasarı şüphesi olan, semptomatik fakat düz grafileri normal olan hastalara fleksiyon-ekstansiyon grafisi önerilmektedir. Ancak bu grafiler; fleksiyon damla fraktürleri, Tip II ve III Hangman fraktürleri gibi belirgin unstabil servikal fraktürlerde çekilmemelidir.

Uyarı ve Önlemler

Standart Servikal Grafilerde Zor Tanılar:

• C1-C2: Farklı anatomi ve süperpozisyondan dolayı değerlendirmek çok zordur; patolojik görünümler kolay atlanabilir.
• C7-T1: Süperpozisyondan dolayı görüntülenmesi kısıtlıdır.
• Direkt grafide şüphelenilen kırıklar ya da klinik ile uyumsuz radyoloji durumunda vertebra tomografisi (BT) istenmelidir.

Teknik

Grafi çekimlerinde çoğunlukla omuzlar alt servikal bölgenin görüntülenmesini engeller. Kaliteli bir çekim için omuzlar aşağıya çekilmelidir. Net görüntü elde edilemiyorsa “yüzücü pozisyonu” (swimmer’s view) tercih edilebilir.

Lateral Grafi

Lateral servikal grafi ciddi omurilik yaralanmalarının 2/3’ünden fazlasının tanısında yarar sağlar. Şu patolojilerin gösterilmesinde yardımcıdır:

• Atlanto-oksipital dislokasyon
• C2’nin travmatik spondilolistezisi (Hangman Fraktürü)
• Tek veya çift taraflı faset dislokasyonu
• Vertebra kırıkları ve dislokasyonları
• Spinöz çıkıntı fraktürleri

Standart Lateral Grafi değerlendirmesi ABCDS yaklaşımı ile sistematize edilir:

• A (Alignment): Dizilim ve Hatlar
• B (Bones): Kemik Yapılar
• C (Cartilage): Kıkırdak ve Aralıklar
• D (Dens): Odontoid Çıkıntı
• S (Soft Tissues): Yumuşak Dokular

Hatlar (Alignment)

• Anterior vertebral çizgi: C2’den C7’ye vertebraların ön yüzeyi boyunca inen kesintisiz çizgidir.
• Posterior vertebral çizgi: Vertebral cisimlerin arka yüzlerinden geçer. 3,5 mm ya da 11°’den fazla kayma ligament yaralanmasını gösterir.
• Spinolaminar çizgi: Spinöz çıkıntıların ön kenarları boyunca çizilir. C1-C3 hizasında C2’nin 1 mm’den fazla sapması odontoid kayması veya Hangman kırığını düşündürür.
• Posterior spinöz çizgi: Spinöz proçesler arası mesafe eşit olmalıdır; genişleme ligament hasarını gösterir.
• Clivus-base Hattı (Wackenheim): Clivus arka yüzü boyunca uzanır. Densin posterior 1/3’ünden geçmelidir; atlantooksipital ilişkiyi değerlendirir.

Kemik Yapılar (Bones)

Vertebra cisim yüksekliği ve intervertebral disk mesafesi incelenmelidir. Korpus yükseklik kaybı >2 mm ise kompresyon fraktürü düşünülmelidir. C5 ve C6 yüksekliği normalde diğerlerine göre bir miktar az olabilir.

Kıkırdak ve Aralıklar (Cartilage)

Disk mesafesinde daralma veya asimetri subluksasyon belirtisi olabilir. Çocuklarda vertebra cisimleri trapezoid olabilir ve C2-C3 arasında hafif fizyolojik kayma normal karşılanabilir. Laminalar arası mesafe (C3-C7) eşit olmalıdır.

Odontoid Aralıklar

Lateral grafilerde predental mesafe:

• Erişkinlerde < 3 mm olmalı.
• Çocuklarda < 5 mm olmalı.

Genişleme; transvers ligament yırtığı veya Jefferson fraktürünü işaret eder.

Yumuşak Dokular (Soft Tissues)

Prevertebral yumuşak doku mesafeleri:

• C1 seviyesinde < 10 mm.
• C1-C4 seviyesinde 5-7 mm.
• C4 altı seviyelerde < 22 mm olmalıdır.

AP Grafi

AP görüntülerde spinöz proçesler orta hatta olmalı, vertebral cisimler eşit yükseklik ve genişlikte dizilmelidir. Ani deviasyon rotasyonel hasarı düşündürür.

Odontoid Grafi

Ağız açık dens grafisi olarak da adlandırılır. Atlas (C1), odontoid çıkıntı ve aksisin (C2) süperior faseti değerlendirilir. C1 ve C2’nin lateral kitle sınırları simetrik olmalıdır. Lateral kitlelerdeki dışa doğru yer değiştirme Jefferson fraktürü göstergesidir.

Önemli Notlar

• Servikotorasik bileşke (C7-T1) net görülmüyorsa BT istenmelidir.
• Nörolojik defisit varlığında direkt grafi normal olsa bile BT veya MRG zorunludur.
• Uygun görüntü elde edilemiyorsa spinal immobilizasyona (boyunluk) devam edilmelidir.

Patolojik Tanılar

• Oksipitoatlantal dislokasyon
• Jefferson burst fraktürü
• C1 posterior ark fraktürü
• Hangman’s fraktürü
• Dens fraktürü
• C2 vertebral cisim fraktürü

Kaynaklar

• https://radiopaedia.org/articles/cervical-spine-series?lang=us
• https://www.anatomystandard.com/
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/esgC4wf1c5xm.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/793120

İlgili Yazı

Akciğer Grafisi Değerlendirme