Kardiyovasküler hastalıklar, dünya genelinde mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri haline gelmektedir. Çalışmalar, önümüzdeki yıllarda kardiyovasküler hastalıkların sıklığının daha da artacağını göstermektedir. Buna paralel olarak acil servislerde göğüs ağrısı ile başvuran hasta sayısı da her geçen gün artmaktadır.
Bu hastaların küçük bir kısmında ölümcül göğüs ağrısı nedenleri (örneğin ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü) saptanmakta ve bu hastalar yatırılarak gerekli tedavileri yapılmaktadır. Ancak asıl sorun, düşük olasılıklı akut koroner sendrom (AKS) grubunu oluşturan, “buzdağının görünmeyen kısmı” diyebileceğimiz göğüs ağrılı hastalardır. Yeşil alanlarda sıkça karşılaşılan bu hastalara EKG çekilmekte, damar yolu açılmakta, troponin istenmekte; bu da yatak doluluğunu artırmakta, hastaların sedyelerde uzun süre beklemesine yol açmakta ve çoğu zaman fayda sağlamamaktadır. Aslında bu grubun bir kısmını kararsız anjina ve ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) hastaları oluşturmaktadır.
Peki bu hastaları nasıl ayırt edelim ve yönetelim? Burada en önemli nokta risk sınıflandırmasıdır. Kararsız anjina veya NSTEMI semptomları ile başvuran hastalarda risk sınıflandırması yapmak hem hasta yönetiminde karar vermeyi kolaylaştırır hem de olumsuz kardiyak olayların (MACE) olasılığını öngörmemize yardımcı olur. Bu amaçla en sık kullanılan skorlama sistemlerinden biri TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) skorudur.
TIMI skoru, özellikle TIMI 11B ve ESSENCE çalışmalarına dayalı olarak geliştirilmiş, erken risk sınıflandırması için kullanılan güvenilir bir araçtır. Bu skorlamada aşağıdaki yedi kriter değerlendirilir:
-
Yaş ≥ 65
-
Koroner arter hastalığı için en az üç risk faktörü (örn. diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı, aile öyküsü)
-
Daha önce ≥ %50 koroner arter stenozu öyküsü
-
Başvurudan önceki 24 saatte en az iki anjina atağı
-
Son 7 gün içinde aspirin kullanımı
-
Başvuru EKG’sinde ≥ 0,05 mV ST-segment sapması
-
Serum kardiyak nekroz belirteçlerinde (örn. troponin, CK-MB) yüksek değerler
Her kriter 1 puan üzerinden değerlendirilir ve toplam skor, hastanın kısa dönem olumsuz olay riskini belirlemede yol gösterici olur.
Her faktör, TIMI risk skoruna bir puan ekler ve daha yüksek skor, daha yüksek olumsuz kardiyak olay olasılığı ve/veya mortalite riski anlamına gelir. Aşağıda, mortalite, yeni/tekrarlayan miyokard enfarktüsü (MI) veya ileri invaziv kardiyak müdahale gerektiren ciddi iskemi risk yüzdeleriyle eşleştirilmiş skorlar gösterilmektedir.
| TIMI Skoru | Risk Grubu | 14 Gün İçinde Ölüm, MI veya Acil Revaskülarizasyon Riski |
|---|---|---|
| 0–1 | Düşük Risk | %4.7 |
| 2 | Düşük Risk | %8.3 |
| 3 | Orta Risk | %13.2 |
| 4 | Orta Risk | %19.9 |
| 5 | Yüksek Risk | %26.2 |
| 6–7 | Yüksek Risk | %40.9 |
- Düşük Risk: 0-2 arasında değişen puanlar düşük risk teşkil eder.
- Orta Risk: 3-5 arası puanlar orta risk olarak kabul edilir.
- Yüksek Risk:6 veya 7 puan yüksek riske işaret eder.
Çalışmalar, TIMI risk skorunun akut koroner sendrom (AKS) için tanısal kanıt sağlamada öykü, fizik muayene, EKG veya tek başına kardiyak biyomarker testlerinden daha üstün olduğunu ortaya koymuştur.
Olası AKS olarak değerlendirilen hastaların yaklaşık %5–15’inde ileri tetkikler sonrasında gerçekten AKS varlığı saptanmaktadır. Akut koroner sendromuna bağlı göğüs ağrısıyla başvuran hastaların acil servisten taburcu edilme oranları ise yaklaşık %4 düzeyindedir. Bunun kritik önemi şudur: Taburcu edilen AKS hastaları, başlangıçta yatırılanlara kıyasla daha kötü klinik sonlanım ve daha yüksek mortaliteye sahiptir. Bu nedenle göğüs ağrısı veya koroner iskemi düşündüren semptomları olan hastalar, taburculuk için acele edilmeden, AKS olasılıklarına göre klinik bir sınıflandırmaya tabi tutulmalıdır.
Bu yaklaşım sayesinde hekimler:
-
Düşük riskli hastalarda gereksiz invazif girişimlerden ve farmakolojik risklerden kaçınabilir,
-
Yüksek riskli hastalarda ise kılavuzlara dayalı AKS tedavilerinden fayda görecek hedef hasta grubunu doğru belirleyebilir.
Bu amaçla kullanılan en basit risk skorlama sistemi TIMI’dir. Ancak, GRACE risk skoru tanıları ayırt etmede daha etkili kabul edilmekle birlikte, uygulanması daha zaman alıcıdır.
Acil servislerde yaygın olan uygulamanın aksine, yalnızca yüksek duyarlılığa sahip troponin testinin (hs-Tn) tek başına değerlendirilmesi hasta taburculuğu için yeterli değildir. Bu nedenle öykü, muayene, EKG ve hs-Tn sonuçları mutlaka risk skorları ile birlikte kullanılmalıdır. Bu bütüncül yaklaşım, tanısal performansı artırarak daha doğru sonuçlar elde edilmesini sağlar.
Endişe Veren Konular
TIMI risk skorunun yanı sıra, yönetim ve mortalite risk değerlendirmesine ışık tutan başka öngörücü araçlar da vardır:
-
HEART Skoru
-
GRACE Skoru
-
PAMI Skoru
-
CADILLAC Skoru
Çalışmalar, CADILLAC skorunun altı ay ila bir yıllık sonuçları öngörmede daha yararlı olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, diğer çalışmalar TIMI, CADILLAC ve PAMI skorlarının, kardiyak kateterizasyon ihtiyacı olan yüksek riskli hastaları belirlemede GRACE skorundan daha üstün olabileceğini ortaya koymuştur.
SKORLAMA
İLGİLİ YAZI
