Etomidat (Hypnomidate®) Uygulama

Etomidat, koroner hemodinamiyi koruduğu ve hipotansiyona neden olmadığı için travma hastalarında acil durumlarda en sık tercih edilen barbitürat dışı hipnotik ajandır. Lipofilik özelliği sayesinde kan-beyin bariyerini hızla geçer ve bu nedenle ultra kısa etkili bir ilaçtır. Hızlı seri entübasyon (RSI) sırasında intravenöz enjeksiyondan yaklaşık 30 saniye sonra etkisi başlar.

✅ Avantajları:

• Hemodinamik stabiliteyi korur, hipotansiyona neden olmaz (travma hastalarında önemli bir avantajdır)

• Hızlı etki başlangıcı

• Kısa etki süresi

• Hızlı metabolizma

• Düşük histamin salınımı riski

• Bolus enjeksiyonla bile hemodinamik stabilite sağlar

Etomidat – Farmakokinetik Özellikleri

• Etki başlangıcı: Yaklaşık 30 saniye

• Etki süresi: 5 ila 10 dakika

• Yarılanma ömrü (t½): 2 ila 5 saat

• Metabolizma: Karaciğerde gerçekleşir

• Atılım: İlacın yaklaşık %87’si idrar yoluyla atılır

Etomidat, karboksillenmiş bir imidazol halkası içeren benzersiz yapıya sahip bir anestezik ajandır. Yapısal olarak diğer intravenöz anesteziklerden farklıdır. İmidazol halkası, etomidata hem suda çözünürlük hem de fizyolojik pH’da lipofilik özellik kazandırır. Bu özelliklerinden dolayı enjeksiyon sırasında sıklıkla ağrıya neden olabilir.

Etomidat, gama-Aminobütirik asit tipi A (GABA-A) reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Bu bağlanma, inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın bu reseptöre afinitesini artırır ve GABA aracılı sinaptik inhibisyonu pozitif modüle eder. GABA, merkezi sinir sisteminin (MSS) temel inhibitör nörotransmitteridir ve adrenerjik sistemle birlikte çalışarak uyarıcı etkileri dengeler.

Etomidat, MSS’de ekstrapiramidal motor aktiviteyi düzenleyen bölgelerde disinhibitör etkilere yol açabilir. Bu disinhibisyon, etomidat indüksiyonu sırasında %30–60 oranında görülen miyoklonus olaylarını açıklayabilir.

İntravenöz infüzyondan sonra etki süresi oldukça kısadır:

• Etki başlangıcı: 30–60 saniye

• Tepe etki: 1 dakika içinde

Etomidat yüksek oranda (%77) albumine bağlanır. Bu nedenle, düşük albümin düzeyine sahip hastalarda beyinde daha fazla serbest ilaç bulunur ve santral etkisi artabilir. Karaciğerde yüksek ekstraksiyon oranına rağmen, geniş dağılım hacmi nedeniyle eliminasyon yarılanma ömrü uzundur (yaklaşık 2.4–5 saat).

Etomidat karaciğerde etil ester hidrolizi yoluyla metabolize edilir; az bir kısmı ise oksidatif N-dealkilasyona uğrar. Tüm metabolitleri inaktiftir. Radyoaktif olarak işaretli 15 mg etomidat enjeksiyonundan sonra 24 saat içinde toplam radyoaktivitenin yaklaşık %75’i idrarla atılır. Dozun %50’si ilk 4 saatte atılır. Toplamda yaklaşık %87’si idrarla vücuttan uzaklaştırılır, diğer yollarla atılım ihmal edilebilir düzeydedir.

Ayrıca, etomidatın antikonvülsif özellikleri olduğu ve beyin hücrelerini hipoksik hasara karşı koruyabildiği bildirilmiştir.

✅ Anestezi İndüksiyonu

Etomidat, indüksiyon ( bilinç kaybının sağlandığı süreç) sırasında minimal kan basıncı düşüşü ile karakterize olumlu bir hemodinamik profile sahiptir. Bu özelliği sayesinde, özellikle travmaya bağlı şok, hipovolemi veya önemli kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunan hastalarda ideal bir anestezik ajan olarak tercih edilir.

✅ Prosedürel Sedasyon Kullanım Alanları

Etomidat; kısa süreli, acil ya da elektif girişimsel işlemler için de etkili bir sedatif ajandır. Aşağıdaki durumlarda sıkça kullanılır:

• Çıkık eklemlerin redüksiyonu

• Kardiyoversiyon

• Dilatasyon ve küretaj işlemleri

• Servikal konizasyon

Bu işlemlerde hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi sayesinde hem etkili sedasyon sağlanır hem de işlem sonrası hızlı toparlanma mümkün olur.

Yetişkin ve 10 Yaş Üstü Pediatrik Hastalarda:

Anestezi indüksiyonu için önerilen doz 0.2 – 0.6 mg/kg vücut ağırlığıdır.
Yaygın kullanılan doz 0.3 mg/kg olup, 30–60 saniye içinde intravenöz (IV) olarak uygulanır.
Etki genellikle bir dakikadan kısa sürede başlar.
Etki süresi doza bağlıdır; her 0.1 mg/kg yaklaşık 100 saniye bilinç kaybı sağlar.
Hipnotik etki hızlı başlar ve 3–5 dakika sürebilir.
Analjezik etkisi olmadığından, işlem öncesi 50–100 µg (1–2 mL) fentanil uygulanması önerilir.

On Yaş Altındaki Çocuklar:

Etomidat kullanımı önerilmez.
Eğer uygulanacaksa, 0.3 mg/kg standart doz kullanılır.
Yetersiz sedasyon durumunda doz dikkatli bir risk–yarar değerlendirmesi sonrası maksimum %30 artışla (0.4 mg/kg) yapılabilir.

Geriatrik Hastalar:

• Doz: 0.15 – 0.2 mg/kg

• Yaşlılarda doğal böbrek fonksiyon kaybı ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle daha düşük doz önerilir.

• Etomidat, yaşlı hipertansif hastalarda kardiyak depresyona neden olabilir.

Karaciğer Hastalığı Olanlar:

• Karaciğer sirozunda doz azaltılmalıdır.

• Ayrıca nöroleptik, opioid veya sedatif kullanımı varsa doz titrasyonu gerekir.

İntraarteriyel ve Damar Dışı Kullanım:

• İntraarteriyel yoldan uygulanmamalıdır, çünkü nekroz riski taşır.

• Damar dışına kaçan enjeksiyonlar ise ciddi ağrıya neden olabilir.

Böbrek Yetmezliği Olan Hastalar:

• Etomidatın %87’si böbreklerden atılır.

• Böbrek fonksiyon bozukluğunda toksisite riski artar, dikkatli kullanılmalıdır.

Gebelikte Kullanımı:

• İnsanlarda yeterli ve kontrollü çalışma yoktur.

• Hayvan deneylerinde düşük dozlarda bile fetal ölüm ve yavru sağkalımında azalma bildirilmiştir.

• Sezaryen ve obstetrik girişimlerde kullanımına dair veri yetersizdir, bu nedenle önerilmez.

• Gebelik kategorisi: C

• Etomidatın gebelik sırasında kullanımının güvenli olduğuna dair yeterli veri bulunmamaktadır.

• Diğer anestezik ajanlar gibi etomidat da plasentayı geçer ve yeni doğan bebekte bilinç düzeyini baskılayabilir.

Doğum ve Obstetrik Kullanım:

• Obstetrik anestezide kullanıldığında plasental geçiş gösterir.

• Yenidoğanların Apgar skorları, etomidat uygulaması sonrası diğer hipnotik ajanlarla kıyaslanabilir düzeydedir.

• Etomidat, infantil adrenal kortekste steroid sentezini inhibe edebilir, ancak bu inhibisyonun klinik etkileri ve kapsamı henüz bilinmemektedir.

 Bu nedenle, etomidat gebelerde yalnızca başka bir alternatifin bulunmadığı istisnai durumlarda kullanılmalıdır.

Etomidat anne sütüne geçer.

1. Miyoklonus (İstem Dışı Kas Seğirmeleri):

   • Hastaların yaklaşık %32’sinde geçici iskelet kası hareketleri şeklinde görülür.

   • Epileptik nöbet ile ilişkili değildir, EEG’de nöbet aktivitesi gözlenmemiştir.

   • Nedeni, kortikal disinhibisyon ve fizyolojik uyku esnasındaki hipnojenik miyokloniye benzer bir mekanizmadır.

   • Premedikasyon olarak kullanılan midazolam, deksmedetomidin, opioidler, propofol, dezosin veya ketamin, miyoklonus sıklığını ve şiddetini azaltabilir.

2. İntravenöz Enjeksiyon Sırasında Ağrı:

   • Etomidatın en sık bildirilen yan etkisidir.

   • Özellikle küçük ve distal venlerde enjeksiyon sırasında belirgindir.

   • Daha büyük, proksimal kol venlerinin kullanımı veya enjeksiyon öncesi IV lidokain uygulaması, bu ağrıyı azaltır.

3. Adrenal Korteks Üzerindeki Etkisi:

Etomidat, steroid sentezinde görevli hidroksilaz enzimini geri dönüşümlü olarak inhibe eder, bu da adrenal kortekste kortizol üretiminin baskılanmasına neden olur.

• Bu baskılanma, tek bir 0.3 mg/kg dozla dahi meydana gelebilir.

• Etki, ACTH’a yanıtsızdır ve yaklaşık 6 saate kadar sürebilir.

• Baskılanmanın derecesi, plazmadaki etomidat düzeyine bağlıdır; 50 nmol/L altındaki düzeylerde baskılayıcı etki minimaldir.

• Bu düzeye genellikle 4 saat içinde ulaşılır.

• İnhibisyon geri dönüşümlüdür.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535364/
• https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/etomidate

Endotrakeal Entübasyon