Zor Hava Yolu Yönetimi (Zor Entübasyon)

Havayolu açıklığının sağlanması ve korunması, yaşamsal fonksiyonların devamlılığı için gereklidir. Havayolu açıklığının sağlanması sırasında, havayolu travması, hipoksiye bağlı beyin hasarı, miyokard hasarı ve ölüm gibi sorunlarla karşılaşma riski yüksektir.

Zor hava yolu, anestezi konusunda deneyimli bir doktorun, klinik şartlarda maske ventilasyonu ve/veya trakeal entübasyonda zorlukla karşılaşması olarak tanımlanmaktadır. Zor havayolu yönetimini hasta faktörleri yanında uygulayıcının deneyimi, becerileri ile seçimleri de etkilemektedir.

Zor havayolunun önceden belirlenmesi ile yapılacak ön hazırlık oluşabilecek komplikasyonları belirgin oranda azaltacaktır. Zor havayolu öngörülen olgularda, anestezi indüksiyonu öncesi, zor hava yolu algoritmalarını da içine alan bir plan yapılarak entübasyonu başarmak hedeflenmelidir. Ventilasyonu ya da entübasyonu sağlamada hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları yanında entübasyonu yapacak kişinin de deneyim ve becerileri de önemli olup, uygulama sırasında non-invazif yöntemlerin yanı sıra invazif müdahaleler de gerekli olabilir.

Zor havayolu olan olguların yönetiminde paramedik veya acil hekimi ekstübasyon stratejisini önceden belirlemelidir. Bu hastalarla karşılaşıldığında sağlık personeli entübasyonun başarılı olamayabileceğini bilmeli ve gerekirse supraglottik havayolu açma araçlarının kullanılabileceğini önceden planlayarak malzeme hazırlığı yapmalıdır.

ZOR HAVA YOLU TANIMI

Zor havayolu; anestezi konusunda eğitimli bir doktor tarafından havayolu yönetiminde beklenen/beklenmeyen zorluk veya başarısızlıkla sonuçlanan klinik bir durumdur. Bu durumlar; zor yüz maskesi ve/veya supraglottik hava yolu ventilasyonu, zor supraglottik hava yolu aracı yerleştirme, zor laringoskopi, zor trakeal entübasyon veya ventile ve entübe edilemeyen hastaları kapsamaktadır.

SINIFLAMA VE TESTLER

Zor hava yolunu sınıflandırmada çeşitli testler kullanılmaktadır.

1. Mallampati Sınıflaması

• Sınıf 1: Yumuşak damak, uvula ve faringeal pililer görülür.
• Sınıf 2: Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür.
• Sınıf 3: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.
• Sınıf 4: Sadece sert damak görünür.

Not: Mallampati sınıf 3 ve 4 zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.

2. İnterinsizör Aralık

Ağız tam açıkken, alt-üst ön dişler arası mesafedir. < 2 cm olması zor entübasyon kriteridir.

3. Sternomental Mesafe

Baş tam ekstansiyondayken manubrium sterni üst kenarı ile mandibula alt çıkıntı arası mesafedir. < 12,5 cm olması zor entübasyon kriteridir.

4. Tiromental Mesafe

Baş tam ekstansiyondayken tiroid çıkıntıdan mandibulanın alt çıkıntısına olan mesafedir. < 6 cm olması zor entübasyon kriteridir.

5. Mandibula Protrüzyonu

Mandibular protrüzyon sınıf C (alt kesiciler üst kesicilerin gerisinde) zor entübasyon kriteridir.

6. LEMON Kriterleri

7. Cormack-Lehane Skorlaması

Grade 3 ve 4 zor entübasyon göstergesidir.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Obez hasta
• Havayolunu içeren travmalar (maksillofasiyal, laringeal, trakeal)
• Anatomik zorluklar (kısa-kalın boyun, küçük çene, büyük dil, kısıtlı ağız açıklığı)
• Yabancı cisim varlığı (kan, kusmuk)
• Konjenital anomaliler (Down sendromu)
• Tümörler
• Gebe hastalar
• Diyabetik hastalar
• Büyük guatr
• Enfektif durumlar (peritonsiller apse, epiglottit)
• Uyku-apne sendromu ve horlama öyküsü

ZOR HAVA YOLU MNEMONİKLERİ

1. LEMON → Zor Entübasyon Öngörüsü

(Look – Evaluate – Mallampati – Obstruction – Neck mobility)

Açılımı:

• L – Look (Bak):
  Yüz yapısı, çene, dişler, sakal, obezite, travma

• E – Evaluate (Değerlendir – 3-3-2 kuralı):
  Ağız açıklığı, mandibula uzunluğu, hyoid–tiroid mesafesi

• M – Mallampati (Mallampati sınıflaması):
  Orofaringeal yapıların görünürlüğü

• O – Obstruction (Obstrüksiyon):
  Üst hava yolu tıkanıklığı, ödem, tümör, kanama

• N – Neck mobility (Boyun hareketliliği):
  Servikal hareket kısıtlılığı, boyunluk, travma

Ne için? 👉 Direkt laringoskopi / entübasyon zor mu?

Yaklaşım: Video laringoskop, Bougie kullanımı, Deneyimli entübatör, Alternatif plan.

👉Detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.

2. MOANS → Zor Maske Ventilasyonu

(Mask seal – Obesity – Age – No teeth – Stiff lungs)

Açılımı:

• M – Mask seal (Maske sızdırmazlığı):
  Sakal, yüz travması, deformite

• O – Obesity (Obezite):
  Kısa ve kalın boyun

• A – Age (İleri yaş):
  Yaşlı hastalar

• N – No teeth (Dişsizlik):
  Maske oturması bozulur

• S – Stiff lungs (Sert / düşük kompliyanslı akciğerler):
  ARDS, akciğer ödemi, gebelik

Ne için? 👉 Maske ile ventilasyon zor mu?

Yaklaşım: İki kişiyle maske ventilasyonu, Airway kullanımı, Erken supraglottik airway (LMA/i-gel).

👉Detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.

3. RODS → Zor Supraglottik Airway (LMA)

(Restricted mouth – Obstruction – Disrupted airway – Stiff lungs)

Açılımı:

• R – Restricted mouth opening (Kısıtlı ağız açıklığı):
  Trismus, çene kilitlenmesi

• O – Obstruction (Obstrüksiyon):
  Dil kökü ödemi, anjiyoödem, epiglotit

• D – Disrupted / distorted airway (Bozulmuş / deforme hava yolu):
  Maksillofasiyal travma, kanama, ödem

• S – Stiff lungs (Sert / düşük kompliyanslı akciğerler):
  Obezite, ARDS, akciğer ödemi

Ne için? 👉 LMA / i-gel yerleştirmek zor mu?

Yaklaşım: Endotrakeal entübasyon, Fiberoptik teknik, Erken cerrahi hava yolu.

👉Detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.

4. SMART → Zor Cerrahi Hava Yolu

(Surgery – Mass – Access – Radiation – Tumor)

Açılımı:

• S – Surgery (Önceki cerrahi):
  Boyun ameliyatları, skar dokusu

• M – Mass (Kitle):
  Hematom, apse, ödem

• A – Access (Erişim zorluğu):
  Obezite, kısa boyun, servikal immobilizasyon

• R – Radiation (Radyoterapi öyküsü):
  Baş–boyun radyoterapisi

• T – Tumor (Tümör):
  Larenks, trakea tümörleri

Ne için? 👉 Krikotirotomi zor mu?

Yaklaşım: Erken karar verme, Deneyimli ekip, CICO (Can’t intubate – can’t oxygenate) bilinci.

👉Detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.

YÖNETİM VE YAKLAŞIM

Endotrakeal entübasyon yapılamadığı durumlarda sağlık personeli supraglottik havayolu araçlarına başvurmalıdır.

Sağlık personeli bu değerlendirme skalalarını kullanarak hastanın entübasyonu aşamasında karşılaşabileceği zorluk derecesini belirleyebilir. Buna göre riskli durumlarda supraglottik havayolu araçlarını tercih etme kararı verilebilir. Ancak bu değerlendirme süreci olabildiğince kısa süre içinde yapılmalıdır.

Bir olguda en fazla 3 kez entübasyon denenmelidir. Her bir deneme süresi 30 saniyeyi geçmemelidir. İkinci denemeden sonra el değiştirmek (diğer tecrübeli personelin entübasyon uygulamasını istemek), daha küçük tüp ya da daha büyük bleyd kullanmak entübasyonda yardımcı olabilir. Bunlara rağmen başarı sağlanamıyorsa daha fazla zorlamamak ve supraglottik havayolu araçlarına başvurmak gereklidir.

Bilinçsiz hastada havayolu güvenliğini sağlamada altın standart endotrakeal entübasyon olsa da endotrakeal entübasyonun uygulanamayacağı durumlarda ilk tercih olarak supraglottik havayolu araçları seçilmelidir. Hastanın ventilasyonunun ve oksijenasyonunun sürdürülmesi çok önemli olduğundan bu tercihin yapılması için vakit kaybedilmemelidir.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• GKDAYBD Dergisi
• 2022 ASA Zor Hava Yolu Kılavuzu

İLGİLİ YAZI

Endotrakeal Entübasyon