Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Hava yolu yönetimi, akciğerler ile dış ortam arasındaki hava akışının açık tutulmasını sağlayarak yeterli oksijenlenme ve ventilasyonu garanti etmeyi amaçlar. Bu süreç; hava yolunun hızlı ve sistematik şekilde değerlendirilmesini, uygun pozisyon verilmesini ve gerektiğinde orofaringeal airway, supraglottik hava yolu cihazları veya endotrakeal tüp gibi araçlarla hava yolunun güvence altına alınmasını kapsar. İşlem boyunca kapnografi ve nabız oksimetresi ile ventilasyon ve oksijenlenme sürekli izlenir.
Hava yolu yönetimi; acil durumlarda, anestezi gerektiren cerrahi girişimlerde veya hava yolu obstrüksiyonu, solunum arresti ya da ağır solunum sıkıntısı gibi solunumu bozan klinik durumlarda uygulanır. Başlıca endikasyonlar arasında solunum yetmezliği, bilinç düzeyinde bozulma ve kontrollü ventilasyon gereksinimi bulunur. Kullanılan yönteme göre kontrendikasyonlar değişebilir; örneğin gag refleksi olan hastalarda orofaringeal airway kullanılmamalı, servikal omurga yaralanmalarında ise boyun hareketi kısıtlanmalıdır. Standart yöntemler başarısız olursa krikotiroidotomi gibi cerrahi hava yolu seçenekleri gündeme gelir. Temel amaç hipoksiyi önlemek ve etkili ventilasyonu sağlamaktır.
Güvenli hava yolu yönetimi için klinisyenlerin hava yolunun anatomisini, fizyolojisini ve patolojisini iyi bilmesi gerekir. Kullanılan araç ve tekniklere hâkim olmak, endotrakeal entübasyonun endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve olası komplikasyonlarını tanımak önemlidir. Endotrakeal tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması temel bir beceridir. Yetişkin, pediatrik ve neonatal hava yolları arasındaki farkların bilinmesi ve zor hava yolu stratejilerinde yetkinlik, etkili hava yolu kontrolünün ana unsurlarıdır.
İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği (ACLS) kapsamında hava yolu yönetilirken şu sorular göz önünde bulundurulmalıdır:
- Hava yolu açık mı?
- İleri hava yolu gereksinimi var mı?
- Hava yolu cihazının uygun yerleşimi doğrulandı mı?
- Tüp güvenli mi ve yerleşimi düzenli olarak doğrulanıyor mu?
Bu sorulara yanıt aramak, klinisyenlerin güvenli ve etkili solunum desteği için kritik kararlar almasına yardımcı olur.
HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ
Hava yolu değerlendirmesi, kritik hastaya yaklaşımın ilk ve en öncelikli basamağıdır. Amaç; hava yolunun açık olup olmadığını hızla belirlemek, obstrüksiyon riskini saptamak ve gerekli müdahaleyi gecikmeden başlatmaktır.
Hastaya ilk bakışta en önemli soru, konuşup konuşamadığıdır. Konuşabilen hastada hava yolu genellikle açıktır. Konuşamama, gürültülü solunum, stridor, horlama (snoring), sekresyon sesi (gurgling), siyanoz, ajitasyon veya bilinç değişikliği hava yolu tehlikesini düşündürür. Azalmış bilinç düzeyi, travma, yabancı cisim, sekresyonlar, anafilaksi veya enfeksiyonlar hava yolu tıkanıklığının sık nedenleridir.
Değerlendirme yalnızca mevcut açıklığı değil, aynı zamanda zor hava yolu riskini de kapsamalıdır. Bu amaçla entübasyon zorluğunu öngörmek için LEMON yaklaşımı kullanılır: dış görünümün değerlendirilmesi, 3-3-2 kuralı ile ağız ve mandibula ölçümleri, Mallampati sınıflaması, obstrüksiyon varlığı ve boyun hareketliliği. Mallampati sınıf III-IV, ağız açıklığının kısıtlı olması veya boyun hareketinin azalması zor entübasyon olasılığını artırır.
Maske ile ventilasyonun zor olup olmayacağı MOANS yaklaşımı ile öngörülür (maske sızdırmazlığı, obezite, ileri yaş, dişsizlik, akciğer sertliği). Supraglottik hava yolu cihazlarının kullanım zorluğu RODS ile, cerrahi hava yolu zorluğu ise SHORT yaklaşımı ile değerlendirilir. Böylece başarısız entübasyon durumunda alternatif planlar önceden belirlenmiş olur.
Sonuç olarak hava yolu değerlendirmesi dört temel soruya odaklanır: Hava yolu açık mı? Yakın zamanda kapanma riski var mı? Zor hava yolu olasılığı var mı? Başarısızlık durumunda yedek plan hazır mı? Bu sistematik yaklaşım, hipoksiyi önlemenin ve güvenli hava yolu yönetiminin temelini oluşturur.
Klinik Pratik Kısa Özet
- LEMON → zor entübasyon
- MOANS → zor maske ventilasyonu
- RODS → supraglottik airway zor
- SHORT → cerrahi airway zor
ANATOMİ
Erişkin hava yolu glottiste en dar noktadayken, pediatrik hava yolu en dar kısmını subglottiste gösterir ve daha sefalad (üstte) ve anterior (öne doğru) yerleşimlidir. 12 yaş ve altındaki çocuklarda krikotiroid membran daha küçüktür, larinks daha uyumlu, huni şeklindedir ve daha rostral konumdadır. Daha büyük oksiput (arka kafa çıkıntısı) ve daha kısa boyun, laringoskopiyi zorlaştırır ve oral, larengeal ve trakeal aksların hizalanmasında engel oluşturur.
Nötral boyun pozisyonu sağlamak ve hava yolunu açmak genellikle katlanmış bir havlu veya omuz yastığı gerektirir. Hava yolunun doğru şekilde pozisyonlanması başarılı entübasyon için çok önemlidir ve erişkin ile pediatrik hava yolları arasındaki farkların bilinmesi büyük önem taşır.
Trakeanın boyutları çocuğun yaşına ve cinsiyetine bağlıdır. Uygun endotrakeal tüp (ETT) boyutunu belirlemek için kullanılabilecek farklı formüller şunlardır:
1 ay ile 6 yaş arasındaki çocuklarda subglottik hava yolu çapının ultrason ile ölçülmesi, yaş ve boy temelli geleneksel formüllere göre uygun ETT boyutunu daha doğru öngörür. Ancak bu yöntem acil veya kritik durumlarda pratik olmayabilir.
Kaflı ETT’ler, ventile edilen hastalarda hava kaçağını ve basınca bağlı nekrozu azaltmak için tercih edilir, çünkü uzun süreli entübasyonda kafsız tüplerle laringospazm insidansı daha yüksek olabilir. Ancak kaflı tüpün daha geniş çapı, entübasyon sırasında laringospazma yol açabilir. Bu avantajlar ve riskler dengelenmelidir. Video yardımlı laringoskopi, hava yolu yönetiminde görüşü artıran daha yeni bir araçtır.
0–20 Yaş Arası Trakea Boyutları (Ortalama ± SD)
Tablo, 0–20 yaş arası çocuk ve gençlerde trakeanın büyümesini nicel olarak gösterir. Tüm ölçümler (uzunluk, çaplar, alan, hacim) yaşla birlikte kademeli olarak artar.
PERSONEL VE MALZEMELER
İdeal olarak, entübasyonu gerçekleştiren birincil hekime yardımcı olmak üzere en az 2 ek personel hazır bulunmalıdır. Bu personel, ilaç uygulamasına yardımcı olabilir, ambu (balon-maske) ventilasyonu yapabilir ve hastayı izleyebilir.
Entübasyon Hazırlığı
Entübasyon işlemine başlamadan önce kullanılan araç ve gereçlerin hazır ve çalışır durumda olduğu kontrol edilmelidir. Endotrakeal entübasyon uygulamasında bulundurulması gerekli malzemeler şunlardır:
- Laringoskop gövdesi (kısa ve uzun) ve blade (Macintosh ve Miller)
- Endotrakeal tüpler (bir küçük bir büyük boy)
- Aspirator, aspirasyon kateteri
- Kaf şişirmek için enjektör
- Stile (klavuz tel)
- Tespit malzemeleri (holder, sargı bezi)
- Balon-valf- maske sistemi
- Orofarengeal airway (küçük, orta, büyük boy)
- Oksijen kaynağı
- Magill pens
- Eldiven
- Doğrulayıcı cihazlar (steteskop, kapnometre)
- İlaçlar (Sedasyon veya hızlı ardışık entübasyon için ilaçlar)
- Alternatif veya kurtarma cihazları (LMA, videolaringoskop, trakeastomi hazırlığı)
- Monitör ( kalp hızı, ritim, solunum, kan basıncı, pulse oksimetri takibi için)
Zor Hava Yolu 4D Kuralı
Zor hava yolunun 4 D’si şunlardır:
- ✅ Distorsiyon (Bozulma/Deformasyon)
- ✅ Disproportion (Orantısızlık)
- ✅ Dysmobility (Hareket Kısıtlılığı)
- ✅ Dentition (Diş Yapısı/Sorunları)
İLAÇLAR
✅ Hızlı ardışık indüksiyon için ilaç dozları:
TEKNİK VE UYGULAMA
- Hazırlık: Fizik muayene, öykü, ekipman hazırlığı kapsar.
- Oksijenizasyon: İşlem öncesinde hasta 3 dakika 10-15L/dk akışla %100 oksijen maske ya da ambu desteği solutulur.
- Premedikasyon: Acil servis için önerilmemektedir.
- Paralizi-İndüksiyon: İndüksiyon ve paralizan ajanlar verilerek hastanın spontan solunumu önlenmiş olunur.
- Pozisyon Verme: Başa pozisyon verilir.
- Tüpün Trakeaya Yerleştirilmesi
- Entübasyon Sonrası Kontrol-Bakım
Bu teknik, hava yolunun güvence altına alınması için en güvenli ve en etkili yaklaşım olarak kabul edilir. Krikoid bası ve hat içi servikal stabilizasyon eşliğinde yapılan preoksijenizasyonun ardından, hızlı ardışık indüksiyon (RSI) ve direkt laringoskopi hava yolu hazırlığı için en güvenli ve en etkili yaklaşımdır.
Vallekula, entübasyon yapan sağlık profesyonelleri için kritik bir anatomik işarettir. Trakeanın ağız yoluyla entübasyonu sırasında bu yapının doğru şekilde tanımlanması çok önemlidir.
✅ Macintosh veya Miller bıçağı, arka farenksi görüntülemek için kullanılabilir:
- Kavisli Macintosh laringoskop kullanırken, bıçak dilin üzerinden vallekulaya doğru ilerletilir. Bıçak vallekulaya yerleştirilir ve aşağı bastırılarak glottis ve vokal kordlar görünür hale getirilir. Bu adım, endotrakeal tüpün (ETT) doğru yerleştirilmesini sağlar. Vallekulanın görüntülenememesi, özofagus entübasyonu riskini artırır.
✅ Düz bıçaklı Miller laringoskop kullanıldığında:
- Bıçak vallekulanın ötesine geçirilir ve doğrudan epiglottisin altına yerleştirilir. Epiglottis kaldırılarak vokal kordlar görünür hale getirilir ve ETT yerleştirilir. ETT yalnızca glottis ve vokal kordlar net görüldükten sonra yerleştirilmelidir.
✅ Direkt laringoskopiye alternatif olarak video laringoskopi kullanılabilir:
- Kamera bağlı kavisli bir bıçak kullanılır. Cihaz vallekula bölgesine yerleştirilir ve vokal kordlar görüntülenerek ETT yerleştirilmesi sağlanır. Eğer ilk denemede larengeal yapılar görünmüyorsa, bıçak yavaşça geri çekilerek larenks veya epiglottis görünene kadar konum yeniden ayarlanır. Bu adım, klinisyenin pozisyonunu yeniden değerlendirmesine olanak tanır.
✅ ETT yerleşimini değerlendirmede altın standart, laringoskop kullanılarak doğrudan görsel doğrulamadır. Yerleşimin doğru olduğunu onaylamak için ek yöntemler şunlardır:
- End-tidal karbondioksit ölçümü
- Kapnografi dalga formu analizi
- Göğüs röntgeni
- Ultrason
- Klinik değerlendirme
Amerikan Kalp Derneği (AHA), doğru ETT yerleşiminin onayı ve takibi için klinik değerlendirme ile birlikte sürekli dalga formu kapnografiyi en güvenilir yöntem olarak önermektedir. Acil servislerde bazı merkezlerde yatağı başı ultrasonu da kullanılabilirken, birçok klinisyen göğüs röntgenini sıkça kullanır.
✅ İdeal ETT pozisyonu karinanın 2 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.
✅ ETT yerleşimi onaylandıktan sonra tüp mutlaka sabitlemelidir. Ardından:
- Sürekli dalga formu kapnografi
- Nabız oksimetresi ile izlem yapılır.
Pediatrik yoğun bakım uzmanları genellikle hava kaçağını önlemek için mansetli (cuffed) ETT kullanmayı tercih ederler.
KOMPLİKASYONLAR
Entübasyon sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar arasında hava yolunun güvence altına alınamaması, özofagus entübasyonu ve hipoksik veya hiperkapnik solunum yetmezliği bulunur. Bu durumlar kalp durmasına kadar ilerleyebilir.
Diğer riskler arasında orofaringeal veya laringeal hava yolunda yaralanma yer alır. Bu yaralanmalar kanama, yumuşak doku şişmesi ve vokal kord hasarına neden olabilir.
Özellikle göğüs yaralanması olan hastalarda, entübasyon sırasında tansiyon pnömotoraks ve bronşiyal yaralanmalardan kaynaklanan hava kaçağı gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Pnömotoraksu olan hastalarda entübasyon öncesinde göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Bronşiyal yaralanma durumunda, entübasyon önemli bir hava kaçağını tetikleyebilir. Bu gibi durumlarda, hasarlı akciğer segmentini kapatmak ve hava kaçışını önlemek için bir bronşiyal bloklayıcı kullanılabilir.
Kör entübasyonda tüp sıklıkla sağ ana bronşa girer. Anormal yerleşim göğüs röntgeninde veya kapnografi dalga formunun düzleşmesi ve 0 mm Hg ölçülen değer ile saptanır. Normal aralık 35–45 mm Hg’dir.
Klinik olarak:
- Sağ ana bronşa entübasyonda → sol hemitoraks solunum sesleri kaybolur.
- Özofagus entübasyonunda → her iki tarafta solunum sesi alınmaz.
- Özofagus entübasyonunda ventilasyon sırasında mide bölgesinde (mide epigastrik bölgede) hava sesi duyulabilir ve oksijen satürasyonu düşer.
TRAVMA HASTALARINDA HAVA YOLU YÖNETİMİ
Travma, dünya çapında 15–50 yaş arası bireylerde morbidite ve mortalitenin başlıca nedenlerinden biridir. Travma, tüm ölümlerin %8’ini oluşturan ikinci en yaygın tekil ölüm nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), trafik kazaları, boğulma, zehirlenme, düşme, yanık ve şiddet gibi travmatik yaralanmaların yılda 5 milyondan fazla ölüme neden olduğunu ve milyonlarca insanın yaralanma sonrası kalıcı etkilerle yaşadığını tahmin etmektedir.
✅ Ağır yaralı hastalarda hızlı tahliye ve travma merkezine nakil, sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.
Ancak hastane öncesi entübasyon, acil sağlık hizmetleri (EMS) literatüründe tartışmalıdır. EMS ekipleri bu hastaları hızlı ve güvenli bir şekilde en yakın travma merkezine taşır.
CERRAHİ HAVA YOLU
Cerrahi krikotiroidotominin tek mutlak kontrendikasyonu çocuğun yaşıdır. Ancak cerrahi krikotiroidotominin güvenli bir şekilde uygulanabileceği net bir yaş sınırı yoktur ve bu konuda fikir birliği bulunmamaktadır.
Farklı kaynaklar alt yaş sınırını 5 ila 12 yaş arasında belirtir. Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) kılavuzuna göre ise pediatrik hava yolu 1 ila 8 yaş arası çocuklar için tanımlanır.
SONUÇ
Bebek ve çocuklarda hava yolu yönetiminde doğru pozisyonlama, hava yolu açıklığının korunması ve entübasyon başarısı için kritik önemdedir. Anatomik farklılıklar—büyük baş, kısa boyun, rostral ve anterior yerleşimli larinks—yanlış pozisyonlandığında hava yolu tıkanmasına yol açabilir. Hava yolu yönetiminde dikkate alınması gereken temel noktalar şunlardır:
✅ Sniffing (Koklama) pozisyonu, ağız, farenks ve larinks akslarını hizalayarak hava yolunun açık kalmasını sağlar.
✅ Omuz rulosu ve baş desteği kombinasyonu, boyun fleksiyonunu dengeler ve başın aşırı ekstansiyonunu önler.
✅ Doğru pozisyonlama, entübasyon sırasında optimal görüş sağlar ve komplikasyon riskini azaltır.
✅ Klinik pratikte her yaş grubuna uygun pozisyonlama tekniğinin bilinmesi, pediatrik hastalarda güvenli ve etkili hava yolu yönetimini mümkün kılar.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
Bu hastanın hava yolu yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
KAYNAKLAR
- Acil Çalışanları – Endotrakeal Entübasyon
- Tracheal Dimensions to the 20th Birthday. Male and female individuals shown separately at age 14 and older. Adapted from Griscom NT, Wohl MEB. Dimensions of the growing trachea related to age and gender. AJR. 1986;146:233-237.
- https://www.maskinduction.com/positioning-infants-and-children-for-airway-management.html
İLGİLİ YAZI
