Acilde Kranial (Beyin) BT Değerlendirilmesi

Acil servislerde intrakraniyal acillerin (travma, stroke,vs.) değerlendirilmesinde hızlı, etkin ve kolay ulaşılabilir olmasından dolayı tanı ve tedavi amaçlı en sık kullanılan radyolojik yöntemlerden biridir.  Acil serviste kranial görüntüleme çoğu zaman kontrastsız (tümor, abse gibi kitlesel lezyon şüphesi ve menenjit hariç) beyin BT istemi ile başlar. Kontrastsız beyin BT acil serviste; akut travma hastalarında ve bilinç değişikliğinin ya da nörolojik bozukluğun sebebinin aydınlatılmasında intrakranyal kanama ya da  serebrovasküler hastalık ön tanısı ile çekilir.

ANATOMİ

• Travma hastalarında vücudun diğer bölümleri için yapılan görüntülemede kontrast madde verilecekse Beyin tomografisi kontrast madde verilmeden önce çekilmelidir.
• Kontrastlı beyin BT sıklıkla acil serviste BT anjio olarak vasküler anevrizmaların değerlendirilmesi ya da girişimsel işlem planlanan iskemik SVO hastaların damar yapılarının önceden değerlendirilmesi için kullanılır.

Kesitler

Kranial BT, beynin üç temel düzlemde taranmasıyla değerlendirilir: Coronal, Sagittal ve Axial (Transvers) kesitler. Her biri farklı anatomik perspektifler sunar.

1. Axial (Transvers) Kesit

• Tanım: Yer düzlemine paralel, yani yatay kesitlerdir.

• Görünüm: Hasta sırtüstü pozisyonda iken çekilir. Görseller genellikle alt düzeyden üst düzeye doğru sıralanır (örneğin, beyin sapından vertex’e kadar).

• Klinik Kullanım: Beyin parankimi, ventriküler sistem, kanama, infarkt veya kitle değerlendirmesinde en sık kullanılan düzlemdir.

2. Coronal Kesit

• Tanım: Alından arkaya doğru, dikey bir düzlemde alınan kesitlerdir.

• Görünüm: Yüz önden arkaya doğru “dilimlenmiş” gibi görünür.

• Klinik Kullanım: Özellikle orbital, paranazal sinüs, hipofiz ve beyin tabanı yapılarının incelenmesinde tercih edilir.

3. Sagittal Kesit

• Tanım: Vücudu sağ ve sol yarıya bölen dikey düzlemdir.

• Görünüm: Profilden görülen beyin yapısını gösterir.

• Klinik Kullanım: Beyin orta hattı, korpus kallosum, hipofiz sapı ve serebellumun değerlendirilmesinde kullanılır.

Pencere

Beyin (parankim) penceresinde yumuşak dokular  (beyin ,hemoraji, bos boşlukları) değerlendirilirken kemik pencere ise kemik yapı (kırık) değerlendirilir.

Beyin BT değerlendirilirken iki farklı yöntem kullanılabilir;

Sistematik değerlendirme

• Beyin parankim penceresi ile başlanarak, beyin yapısının iki taraflı simetrisinin değerlendirilmesi
• Beyin orta hattının korunup korunmadığının değerlendirilmesi olası bir shift varlığı
• Kesitlerin verteksten beyin sapına kadar transvers düzlemde anatomik landmarkerlarının değerlendirilmesi
• Beyin gri ve beyaz cevherin ve intraparankimal anatomik olarak yapıların incelenmesi
• Ventriküllerin ve sisternaların değerlendirilmesi (BOS bölgesinin incelenmesi)
• Kemik pencereye geçilmesi, kemik yapılarının değerlendirilmesi, sutur hatlarının karşılıklarının değerlendirilmesi
• Sinüslerin değerlendirilmesi(frontal, maksiller, etmoid ve mastoid)
• İntrakranial hava değerlendirilmesi

Blood Can Be Very Bad 

Acil hekimleri tarfından EKG değerlendirmesinde (hız, ritim, aks) kullanılan sistematik yaklaşım tarzında , son 10-15 yıldır BBT değerlendirmesi açısından “Blood Can Be Very Bad” şeklinde bir mnemonic kullanılır.
B → Blood (Kanama)
C → Cisterns (Sisternalar)
B → Brain (Beyin parankimi)
V → Ventricles (Ventriküller)
B → Bone (Kemikler)

 B: Blood (Kanama)

Kranial BT değerlendirmesinde ilk basamak her zaman kanama (blood) olup, BT görüntüsünde kanın yoğunluğuna (densite) göre akut, subakut veya kronik olarak sınıflanır.

Kranial tomografide akut kanama, globulin molekullerinin X-ışınlarını yoğun absorpsiyonuna
bağlı hiperdens olarak görünür. Kanama eskidikce globulin molekulleri parçalanarak kanamanın periferinden santrale doğru hiperdens görünüm kaybolur önce subakut dönemde izodens görününüm sergiler, 2 haftanın üstünde kanama alanı hipodens görünmeye başlar.

1. Zamanlama (Temporal Evreler)

Evre	Süre	Görünüm	Açıklama
Akut	Hemen	Hiperdens (beyaz)	Yeni kanama; taze hemoglobindeki demir BT’de yüksek dansite gösterir.
Subakut	1–2 hafta	İzodens	Kanın parçalanmasıyla dansite azalır; çevre parankimle benzer yoğunlukta görünür.
Kronik	>2 hafta	Hipodens (gri-siyah)	Kan yıkımı tamamlanmıştır, BOS yoğunluğuna yaklaşır. Kronik subdural hematomlarda sık görülür.

2. Lokalizasyon (Anatomik Yerleşim Tipleri)

1. Subdural Hematom

   • Yarıksı (hilal şeklinde) görünüm.

   • Genellikle venöz kaynaklıdır.

   • Orta hat kayması ve beyin basısı yapabilir.

2. Epidural Hematom

   • İki kemik sütürü arasında sınırlı, bikonveks (merceksi) görünüm.

   • Genellikle arteriyel kaynaklı (özellikle a. meningea media).

   • Kafa travması sonrası “lucid interval” klasiğidir.

3. İntraventriküler Kanama

   • Ventrikül boşlukları içinde hiperdens görünüm.

   • Sıklıkla intraparenkimal veya subaraknoid kanamaya sekonderdir.

   • Hidrosefali riski taşır.

4. İntraparenkimal Kanama

   • Beyin dokusu içinde sınırlı hiperdens alan.

   • Hipertansiyon, anevrizma veya travmaya bağlı gelişebilir.

5. Subaraknoid Kanama (SAK)

   • Sulkus ve sisternalarda hiperdens görünüm.

   • En sık neden anevrizma rüptürüdür.

   • Klinik olarak ani, “hayatımın en şiddetli baş ağrısı” ile kendini gösterir.

Klinik Önemi

• Kranial BT, akut dönemde kanamayı dakikalar içinde saptayabilen en hızlı görüntüleme yöntemidir.

• Kanamanın yeri, zamanı ve yayılımı, tedavi planını (cerrahi / medikal) doğrudan belirler.

• Bu nedenle BT yorumlamasında “Blood” basamağı her zaman ilk adımdır.

C: Can (Sisternalar)

Sisternalar, beyin tabanında beyin omurilik sıvısı (BOS) ile dolu anatomik boşluklardır.
BT değerlendirmesinde sisternaların şekli ve açıklığı, kanama, ödem, bası veya herniasyon hakkında kritik ipuçları sağlar.
Normalde hipodens (siyah) görünürler; silinmeleri veya hiperdensleşmeleri patolojiyi düşündürür.

1. Siircummesencephalic (Ambian) Sisterna

• Konum: Orta beyin (mezensefalon) çevresinde halka şeklinde uzanır.

• Normal Görünüm: BOS ile dolu düzgün halka görünümü.

• Patoloji: Halka görünümünün kaybı beyin sapı ödemi, transtentoryal herniasyon veya posterior fossa kitleleriyle ilişkili olabilir.

2. Suprasellar Sisterna

• Konum: Willis poligonu düzeyinde, hipofiz sapının hemen üstünde yer alır.

• Normal Görünüm: BT’de yıldız (star-shaped) BOS alanı şeklindedir.

• Patoloji: Bu yıldız görünümünün kaybı artmış basınç, kanama (subaraknoid) veya kitle varlığını düşündürür.

3. Quadrigeminal Sisterna

• Konum: Orta beynin üstünde, superior koliküller seviyesinde yer alır.

• Normal Görünüm: Üçgen biçiminde BOS dolu alan.

• Patoloji: Obliterasyonu (kapanması), posterior fossa kitleleri veya herniasyon göstergesi olabilir.

4. Sylvian Sisterna

• Konum: Frontal ve temporal loblar arasında, Sylvian fissür boyunca uzanır.

• Normal Görünüm: Simetrik BOS alanı.

• Patoloji: Asimetrik veya hiperdens görünüm, subaraknoid kanama veya lokal ödemi düşündürür.

5. Artan ICP (İntrakraniyal Basınç) Bulgusu

• BT Bulgusu: Tüm sisternaların silinmesi, sulkusların kaybolması ve ventriküllerin basıya uğraması.
• Yorum: Yaygın beyin ödemi veya ciddi kafa içi basınç artışı göstergesidir.
• Acil Durum: Hemen müdahale (osmoterapi, hiperventilasyon, dekompresyon) gerektirir.

Sisterna	Normal Görünüm	Patolojik Bulgular
Siircummesencephalic	Halka şeklinde	Beyin sapı ödemi, herniasyon
Suprasellar	Yıldız şeklinde	SAK, kitle, bası
Quadrigeminal	Üçgen biçimli	Posterior fossa kitle, herniasyon
Sylvian	Simetrik BOS hattı	SAK, ödem
Tüm sisternalar	Açık ve hipodens	Silinme → Artmış ICP

B: Brain (Beyin)

Kranial BT’de beyin parankimi, simetri, gri-beyaz cevher ayrımı, densite değişiklikleri ve orta hat kayması (shift) yönünden sistematik olarak değerlendirilir.
Bu değerlendirme; iskemi, hemoraji, kitle, ödem veya artmış intrakraniyal basınç gibi hayati durumların erken tanısında kritik öneme sahiptir.

1. Shift (Orta Hat Kayması)

• Tanım: Falx cerebri orta hatta olmalıdır. Kafa içindeki herhangi bir kitle, hematom veya ödem bu hayali orta hattı iter.

• Yorum: Bu kayma “shift” olarak adlandırılır.

• Klinik Önemi:

  • Shiftin etiyolojisinden çok derecesi klinik açıdan daha kritiktir.

  • Şiddetli shift, artmış basınç ve beyin herniasyonu riskini gösterir.

  • Acil cerrahi müdahale gerektirebilir.

2. Simetri

• Normal: Her iki hemisferin ventrikülleri ve sulkusları simetrik olmalıdır.

• Patoloji:

  • Tek taraflı sulkus silinmesi: O bölgede lokal basınç artışı veya ödem.

  • Bilateral sulkus silinmesi: Global beyin ödemi veya artmış intrakraniyal basınç.

3. Gri-Beyaz Cevher Ayrımı

• Normal: Korteks gri madde ile altındaki beyaz madde arasında belirgin ayrım bulunur.

• Patoloji:

  • İnme (SVO)’da en erken bulgu, bu ayrımın kaybolmasıdır.

  • Yaygın serebral ödem durumunda da aynı kayıp gözlenir.

  • Metastatik lezyonlar sıklıkla gri-beyaz cevher sınırında ortaya çıkar.

4. Hiper / Hipodensite

• Tanım: Densite değişiklikleri parankim içeriği hakkında fikir verir.

  Hiperdensite (Beyaz):

  • Kan (akut hemoraji)

  • Kalsifikasyon

  • İntravenöz kontrast madde birikimi

  Hipodensite (Koyu gri/siyah):

  • Hava (pnömosefali)

  • Yağ dokusu

  • İskemi (SVO)

  • Tümör veya nekroz alanı

5. İntrakraniyal Kitle

• Kapsam: İntrakraniyal abse, primer tümör veya metastaz.

• BT Bulgusu: Hipodens/hiperdens alan, çevresel ödem, kitle etkisi ve orta hat kayması.

• Klinik Önemi:

  • Artmış ICP ve herniasyon riski açısından değerlendirilmelidir.

  • Kontrastlı BT veya MR ile karakterizasyon tamamlanır.

V – Very: Ventriküller

1. Yüksek Pons Kesiti

• Görsel, beyin sapı düzeyinde alınan bir kesiti gösterir.

• Bu seviyede dördüncü ventrikül, pons arkasında gözlenir.

• Beyin sapı ile serebellum arasındaki alan dikkatle incelenmelidir.

• Kanama, ödem veya kitle etkisi varsa dördüncü ventrikül basıya uğrayabilir.

2. Ventrikül Görünümü

• Bu kesitte lateral ve üçüncü ventriküller görülmektedir.

• Normalde ventriküller simetriktir, çevresinde gri-beyaz madde sınırı seçilmelidir.

• Asimetri, kanama, kitle veya orta hat kaymasını düşündürür.

3. Hidrosefali

• Görselde ventriküller genişlemiştir — bu durum hidrosefaliyi gösterir.

• Beyin omurilik sıvısının (BOS) dolaşımı veya emiliminde bozulma sonucu gelişir.

• Akut hidrosefali acil tanı ve müdahale gerektirir (örneğin intraventriküler kanama sonrası).

Klinik Önemi

• Ventriküllerin boyut, şekil ve simetrisinin değerlendirilmesi nörolojik acillerde kritik öneme sahiptir.

• Özellikle travma, inme, hidrosefali, intraventriküler kanama veya kitle şüphesinde bu basamak dikkatle incelenmelidir.

B: Bone (Kemik)

1. Genel Değerlendirme

• Kalpte yumuşak doku şişliğinin olduğu bölgeler, altta yatan kırık (fraktür) açısından dikkatle incelenmelidir.

• Kemik penceresi (bone window) görüntülemede özellikle frontal, temporal ve parietal kemiklerde çizgi, ayrışma veya çökmenin varlığı kontrol edilmelidir.

• Kafa travması sonrası, sinüslerde sıvı seviyesi veya mastoid hava hücrelerinde opasite bazal kafa tabanı kırığını gösterebilir.

2. Kırık Tipleri

A. Lineer Kırıklar

• Tanım: Kafa travmalarında tespit edilen ince, çatlak tarzı kırıklardır.

• Tanı: Direk grafi (DG) veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile saptanabilir.

• Yönetim:

  • Genellikle konservatif izlem yeterlidir.

  • İlk 24 saat içinde yeniden görüntüleme ile kırığın ilerlemediği doğrulanmalıdır.

  • Ancak epidural hematom gelişimi açısından dikkatli takip gerekir.

B. Separe Kırıklar

• Tanım: Kafa kemiğinin iki kenarının birbirinden ayrıldığı (separasyon) kırıklardır.

• Klinik Önemi:

  • Lineer kırıklara göre daha şiddetli travma sonucu oluşurlar.

  • Epilepsi veya intrakraniyal kanama gelişme riski yüksektir.

  • Bu nedenle yatış ve nörolojik gözlem endikedir.

C. Depresyon (Çökme) Kırıkları

• Tanım: Kemik parçalarının beyne doğru çöktüğü, tek veya çok parçalı kırıklardır.

• Tanı: Gözle veya elle fark edilebilir; BT ile derinlik ve parçalanma düzeyi belirlenir.

• Klinik Önemi:

  • Mutlaka yatış gerektirir.

  • Cerrahi onarım gerekebilir.

  • Çocuklarda “pinpon tipi” çökme kırıkları görülebilir (kemiğin esnek yapısı nedeniyle içe basılmış görünüm).

3. Coup – Contrecoup Yaralanması

• Tanım:

  • Coup: Darbenin geldiği bölgede parankimal hasar.

  • Contrecoup: Darbenin karşı tarafında sekonder kontüzyon veya ödem.

• BT Bulgusu:

  • Özellikle frontal ve temporal bölgelerde bilateral parankimal lezyonlar.

• Klinik Önemi:

  • Beyin sarsıntısı, ödem veya hemorajik kontüzyon riski açısından kritik değerlendirme gerektirir.

Normal Anatomi

Acil Servis İçin Önemli Tanılar

Beyin BT görüntülerinde acil serviste değerlendirilmesi gereken bazı önemli tanılar şunlardır:

İntrakranyal Kanama

Travmatik ya da spontan meydana gelen intrakraniyal kanamaların tanınması için kontrast madde olmadan beyin BT görüntülemesi yapılmalıdır. Akut dönemde kanamanın dansitesi parankim dansitesinden daha yüksektir.

Kanamanın meydana geldiği yere göre sınırlaması ve klinik bulguları farklılık gösterebilir. Kanamalar meydana geldikleri alana göre;

• Subaraknoid alanda meydana gelen kanama Subaraknoid kanama(SAK)
• Parankim içinde meydana gelen kanama İntraparankimal kanama
• Epidural alanda meydana gelen kanama Epidural kanama
• Subdural alanda meydana gelen kanama Subdural kanama 

adlandırılır. İntrakranyal kanamalar ile ilgili daha fazla bilgiye yukarıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.

• Kanama ile karışabilecek kalsifikasyonlar beynin spesifik yerlerinde görülebilir. BOS üretiminin yapıldığı koroid pleksusta, ileri yaşta hipofi bezinde ya da bazal ganglionlarda, duramater zarının üzerinde görülen kalsifikasyonlar kanama ile karıştırılmamalıdır. HU ölçümleri kemik doku ile karşılaştırılarak kemik dokuya yakın düzeyde ise kalsifikasyon lehine yorumlamalar yapılabilir.
• FAHR Sendromu kanama ile karıştırılabilecek bir başka durumdur. Genetik kökenli bir kalsiyum depolama ve metabolizma hastalığıdır. Acil servisle ilgili bir tanı olmasa da nöropsikiyatrik bozukluklar ile uzun dönemde seyreden özellik gösterir.

İskemik SVO

İskemik SVO hastalarında morbiditeyi etkileyen en kritik süreçlerden trombolitik verme zamanı için, kontrastsız beyin BT hastaneye girişten itibaren ilk 20 dakikada çekilmeli ve ilk 45 dakika içinde değerlendirilmelidir. SVO hastalarında hastane öncesi yaklaşım ve hastane içi planlama ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

• İskemik SVO hastalarında ilk iki saatte tomografide bulgu görülmeyebilir.
• Enfark olan bölgede beyin parankiminde dansite azalmaya başlar.
• Subakut dönem; 24 saat sonunda hipodens görünen enfarkt bölgesinin etrafında ödem görüntüsü hiperdens olabilir. Kitle etkisi ile parankim dokusunda sıkışma ya da shift olabilir.
• Kronik dönemde etkilenen bölgede beyin dokusu hacminde azalma olur ve subaraknoid alanda artış olur. Bu görüntü ensefalomalezik olarak tanımlanır.

KAYNAKLAR

KAYNAKLAR

• https://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/108/1a6e8190a711e0d22f561cf1cb9d56c6.pdf
• https://www.turkrad.org.tr/assets/pdfDocs/TRD-standartlar2012-son-01-06-2016.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/VeU76X7965.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/IAkmJyXG5nhH.pdf
• https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/12/buyuk/178-197.pdf
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/MiL2cFQB5GE4.pdf
• https://tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/114/77b7181d06847aded2e8f500cb5e3e5a.pdf