Ayak ve ayak bileği yaralanmaları, spor aktiviteleri, trafik kazaları, meslek kazaları ve günlük yaşam sırasında sıkça karşılaşılan travmalardır. Ayak bileği, kemiklerin, bağların ve yumuşak dokuların uyumlu yapısı sayesinde oldukça güçlü bir eklemdir. Ancak, vücudun tüm ağırlığını taşıması ve hareket sırasında yüksek baskıya maruz kalması nedeniyle burkulmalar, bağ yaralanmaları, kırıklar ve yumuşak doku zedelenmeleri gibi çeşitli yaralanmalara yatkındır.
Ayak bileği yaralanmaları genellikle lateral, medial ve yüksek ayak bileği burkulmaları olarak sınıflandırılır. En yaygın yaralanma türü, ayak bileğinin içe doğru dönmesiyle (inversiyon) meydana gelen lateral bağ yaralanmalarıdır. Medial bağ yaralanmaları daha nadir görülür ve genellikle daha yüksek enerjili travmaların sonucudur. Özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşme gibi travmalarda ayak bileği kırıkları sık görülür ve acil müdahale gerektirebilir.
Tanı sürecinde hastanın yaralanma mekanizması dikkatle değerlendirilmeli, fizik muayene ile birlikte gerektiğinde radyografi ve ileri görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Tedavi, yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak konservatif yaklaşımlardan cerrahi müdahaleye kadar geniş bir yelpazeyi kapsar.
1. Ayak Bileği Burkulmaları
- En sık görülen yaralanma türüdür.
- İnversiyon burkulmaları: Lateral bağları etkiler (ATFL, CFL, PTFL).
- Eversiyon burkulmaları: Medial bağları etkiler (deltoid bağ kompleksi).
- Yüksek ayak bileği burkulmaları: Sindesmoz yaralanmaları ile ilişkilidir.
- Tanı: Ottawa Ayak Bileği Kuralları, fizik muayene bulguları, stres testleri.
- Tedavi: RICE protokolü, bandajlama, fizik tedavi, gerektiğinde cerrahi.
2. Ayak Bileği Kırıkları
Kırıklar tek bir kemikte veya kombine şekilde görülebilir. Mekanizmaya ve kırık tipine bağlı olarak tedavi değişkenlik gösterir.
Medial Maleol Kırığı
- Deltoid bağın yırtılması veya doğrudan darbe sonucu oluşur.
- İzole olabilir veya bileşik kırıklarla birlikte görülebilir.
- Tedavi: Genellikle cerrahi müdahale gerekir.
Lateral Maleol Kırığı
- En sık görülen ayak bileği kırığıdır.
- Ayak bileğinin aşırı inversiyonu veya eversiyonu ile oluşur.
- Tanı: Weber sınıflaması kullanılır (A, B, C tipi kırıklar).
- Tedavi: Stabil kırıklarda alçı, instabil veya deplase kırıklarda cerrahi.
Trimaleol Kırığı
- Medial, lateral ve posterior maleolleri içeren kırık.
- Genellikle yüksek enerjili travmalarla meydana gelir.
- Tedavi: Genellikle cerrahi gerektirir, internal tespit tercih edilir.
Talus Kırığı
- Yüksekten düşme, trafik kazası gibi yüksek enerjili travmalarda görülür.
- Damar beslenmesi zayıf olduğu için avasküler nekroz riski yüksektir.
- Tedavi: Konservatif veya cerrahi seçenekler kırığın yer değiştirme derecesine göre belirlenir.
Kalkaneus Kırığı
- En sık yüksekten düşme sonucu oluşur.
- Böhler açısı değerlendirilmeli (normalde 20-40°).
- Tedavi: Deplase olmayan kırıklarda konservatif, deplase olanlarda cerrahi.
Metatars Kırıkları
- Direkt travma, stres kırıkları veya burkulmalar sonrası görülebilir.
- Jones kırığı (5. metatars tabanında görülen kırık) dikkat edilmelidir.
- Dansçı (Pseudo Jones) Kırığı
- Tedavi: Çoğu konservatif, Jones kırığında cerrahi gerekebilir.
Falanks Kırıkları
- Travma veya ezilme sonucu meydana gelir.
- Tedavi: Atel, bandaj veya cerrahi (deplase kırıklarda).
Lisfranc Yaralanmaları
- Tarsometatarsal eklem kompleksini içerir.
- Genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu ortaya çıkar.
- Tanı: Klinik muayene, ağırlık taşıyan ayak radyografisi.
- Tedavi: Stabil yaralanmalarda alçı, instabil durumlarda cerrahi.
3. Çıkıklar
- En sık talokrural eklemde görülür.
- Çoğunlukla yüksek enerjili travmalar sonucu oluşur.
- Tanı: Radyografi ve klinik muayene ile doğrulanır.
- Tedavi: Acil redüksiyon ve stabilizasyon, eşlik eden kırık olup olmadığı değerlendirilmelidir.
4. Tendon Rüptürleri
- Aşil tendonu rüptürü: En sık rastlanan tendon yaralanmasıdır.
- Peroneal tendon rüptürü: Ayak bileği burkulmaları ile ilişkilidir.
- Tibialis posterior rüptürü: Ayakta düztabanlığa neden olabilir.
- Tedavi: Konservatif (immobilizasyon) veya cerrahi.
5. Tendinopati (Tendon İnflamasyonu)
- Kronik aşırı kullanım sonucu gelişen mikroyırtıklar ve inflamasyon.
- Aşil tendiniti: Aşil tendonunun aşırı kullanıma bağlı inflamasyonu.
- Tibialis posterior tendiniti: Ayakta ark desteğinin kaybına neden olabilir.
- Peroneal tendiniti: Lateral ayak bileği ağrısıyla karakterizedir.
- Tedavi: NSAID’ler, istirahat, fizik tedavi ve rehabilitasyon.
Bu yazıda özellikle tanı koyma aşamasında yardımcı olmak amacıyla muayene yöntemleri ve radyolojik incelemelerin özellikleri üzerinde durulmuş, karşılaşılabilecek lezyonlar hakkında bilgiler sunulmuştur. Her bir konu detaylı bir şekilde anlatılmıştır veya anlatılacaktır.
Ayak bileği eklemi, ayakta durma, yürüme ve koşma gibi temel aktivitelerde önemli rol oynayan sağlam bir eklemdir. Spor yaralanmaları başta olmak üzere, günlük yaşamda ve travmatik olaylarda sıkça zarar görebilmektedir. Ayak bileği eklemi; kemikler, ligamentler (bağlar), kaslar ve tendonların birleşimiyle oluşur.
Ayak bileği eklemi, tibia (kaval kemiği), fibula (baldır kemiği) ve talus (aşık kemiği) tarafından oluşturulur. Bu eklem, makara gibi hareket etmesine rağmen oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir ve özgün anatomisi sayesinde vücut ağırlığını destekleyerek yürüme sırasında 1,5 katına, koşma sırasında ise 8 katına kadar çıkan yükleri taşıyabilir. Ancak, güçlü yapısına rağmen spor yaralanmalarında en sık etkilenen eklemlerden biridir.
Ayak Bileği Kemik Yapısı
Ayak bileği eklemi dört ana kemikten oluşur:
✅ Tibia (kaval kemiği)
✅ Fibula (baldır kemiği)
✅ Talus (aşık kemiği)
✅ Kalkaneus (topuk kemiği)
Bileğin her iki yanında yer alan yuvarlak kemiksi çıkıntılar, tibia ve fibulanın distal uçlarıdır. Bu yapılara “malleol” denir ve kas, tendon ile bağların yapışma yerlerini oluştururlar.
- Medial malleol: Medial distal tibiadan uzanan çıkıntıdır.
- Lateral malleol: Distal fibulanın en uç noktasını oluşturur.
- Tibial plafond: Distal tibianın eklem yüzeyine verilen isimdir.
- Bimalleolar kırık: Medial ve lateral malleolleri içeren kırıklardır.
- Trimalleolar kırık: Medial, lateral ve posterior malleollerin tamamını içeren kırıklardır.
Ayak bileği eklemi, stabilitesini sağlayan önemli ligamentlerden oluşur. Bu bağlar, eklemi destekleyerek burkulmalara ve aşırı hareketlere karşı direnç sağlar.
Lateral Ligament Kompleksi (Dış Yan Bağlar):
✔ Anterior talofibular ligament (ATFL): En zayıf bağdır, en sık burkulma sonucu yırtılır.
✔ Kalkaneofibular ligament (CFL): Ayak bileğinin stabilitesinde önemli rol oynar.
✔ Posterior talofibular ligament (PTFL): En sağlam bağdır ve nadiren yırtılır.
Medial Ligament Kompleksi (Deltoid Ligament):
✔ Deltoid ligament: Ayak bileğinin iç kısmında yer alır ve geniş bir stabilizasyon sağlar.
Tibiofibular Sindesmoz Bağları:
✔ Anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL)
✔ Posterior inferior tibiofibular ligament (PITFL)
✔ Transvers tibiofibular ligament (TTFL)
✔ İnterosseöz ligament
Sindesmoz bağları, tibia ve fibulayı birbirine bağlayarak eklemin dayanıklılığını artırır. Bu bağların yaralanmaları, yüksek ayak bileği burkulmalarına neden olur ve tedavi süreci daha uzun olabilir.
Ayak Bileği Tendonları
Ayak bileği ekleminde stabilite sağlayan ve hareketleri kontrol eden birçok tendon bulunmaktadır.
Posterior (Arka) Tendonlar:
✔ Aşil tendonu: Kalkaneusa yapışır ve en güçlü tendondur.
✔ Tibialis posterior tendonu
✔ Fleksor digitorum longus tendonu
✔ Fleksor hallucis longus tendonu
Lateral (Dış) Tendonlar:
✔ Peroneus brevis ve peroneus longus tendonları (Lateral malleol arkasından geçer).
Anterior (Ön) Tendonlar:
✔ Tibialis anterior tendonu
✔ Ekstansor digitorum longus tendonu
Bu tendonlar, ayak bileğinin hareketlerini sağlayarak denge ve güç kazandırır.
Ayak Bileği Stabilitesi ve İnstabilite Mekanizması
Ayak bileği eklemi, kemik ve ligamentlerden oluşan halka şeklinde bir yapı ile stabil hale getirilmiştir. Bu halka şu bileşenlerden oluşur:
✔ Medial malleol ve medial bağ kompleksi
✔ Lateral malleol ve lateral bağ kompleksi
✔ Ön sindezmotik bağlar
✔ Arka sindezmotik bağlar
✔ Arka malleol
Bu halkanın tek bir noktadan bozulması (örneğin sadece bir bağ yırtılması veya tek bir malleol kırığı), talusun ayak bileği eklemi içinde büyük bir yer değiştirmesine neden olmaz. Ancak, halkanın en az iki noktadan bozulması durumunda ayak bileğinde instabilite gelişir, bu da ciddi kırıklar veya çıkıklarla sonuçlanabilir.
Sonuç
Ayak bileği eklemi, karmaşık anatomik yapısı sayesinde hareket esnekliği ve dayanıklılığı sağlar. Ancak, yüksek ağırlık taşıma kapasitesine rağmen en sık yaralanan eklemlerden biridir. Yaralanmaların mekanizması ve etkilenen yapıların detaylı analizi, doğru tanı ve tedavi yaklaşımını belirlemede kritik rol oynar.
Yaralanma Mekanizmasının Değerlendirilmesi
1. İnversiyon Tipi Yaralanmalar
- Plantar fleksiyondaki ayak bileğine inversiyon zorlaması olduğunda duyulan bir “pop” sesi, önemli bir lateral bağ yırtılmasını düşündürmelidir.
- Lateral bağ yaralanmalarında genellikle anterior talofibular ligament (ATFL) etkilenir.
- Yaralanma sonrası hastanın:
✅ Ayağına basamaması,
✅ Belirgin ekimoz gelişmesi,
✅ Yürümeye başladığında ayak bileğinde boşalma hissi olması,
önemli bir bağ yaralanmasına işaret eder.
2. Eversiyon Tipi Yaralanmalar
- Eversiyon zorlaması, tibialis posterior tendonu ve sindesmozun yaralanmasına neden olabilir.
- Sindesmoz yaralanmaları, yüksek ayak bileği burkulmalarında görülür ve klasik burkulmalara göre daha uzun süreli iyileşme gerektirir.
- Bu tür yaralanmaların tedavisi, inversiyon tipi yaralanmalara göre oldukça farklıdır.
3. Peroneal Tendon Subluksasyonu ve Osteokondral Lezyonlar
- Hastanın ayak bileğinde bir ‘klik’ sesi veya atlama hissi tarif etmesi, peroneal tendon subluksasyonunu veya talusta osteokondral bir lezyonun varlığını düşündürmelidir.
- Tekrarlayan burkulma öyküsü olan hastalarda kronik instabilite ve önceki bağ yırtıklarının yetersiz iyileşmesi sorgulanmalıdır.
Özgeçmiş ve Sistemik Risk Faktörleri
Hastanın özgeçmişinin alınması, komplikasyon riski yüksek olan hastaları belirlemek açısından büyük önem taşır.
✅ Duyu kaybının varlığı kötü prognoz göstergesidir ve diyabetik nöropati veya diğer sinir yaralanmalarını düşündürmelidir.
✅ Diyabet gibi nöropatiye yol açabilecek kronik hastalıklar sorgulanmalıdır.
✅ Derin ven trombozu (DVT), özellikle immobilizasyon süresinde karşılaşılabilecek önemli bir komplikasyondur.
- Bu nedenle, özellikle alçılı tespit uygulanan hastalarda DVT açısından detaylı sorgulama yapılmalıdır.
Bu değerlendirmeler, ayak bileği yaralanmalarının doğru tanısını koymayı, uygun tedaviyi belirlemeyi ve komplikasyon risklerini en aza indirmeyi sağlar.
Ayak bileğinde hemen tüm yapılar yüzeysel yerleşimli olduğu için doğru bir fizik muayene, tanıyı koymada oldukça etkili olabilir. Ancak, radyolojik incelemelerin daha doğru değerlendirilebilmesi için yaralanmanın lokalizasyonu ve hassasiyet alanları önceden belirlenmelidir.
Bazen yaralanmanın erken döneminde muayene yeterli olmayabilir. Zaman geçtikçe hassasiyet daha iyi lokalize olabilir ve geç dönemde ekimozların ortaya çıkması tanıyı kolaylaştırabilir. Bu nedenle, ilk değerlendirmede şüpheli durumlarda hastanın 4-5. günlerde tekrar muayene edilmesi önerilir.
Muayene Basamakları
1. İnspeksiyon (Gözlem)
- Her iki ayak bileği çıplak olarak karşılaştırılmalı, asimetri, renk değişiklikleri ve cilt lezyonları değerlendirilmelidir.
- Ekimozun yeri, yaralanmanın tipine işaret edebilir:
✅ Dış malleolun altında ve önünde şişlik ve ekimoz → Lateral bağ yaralanması
✅ Posterior bölgedeki şişlik → Peroneal tendon yaralanması
✅ Topuğa yakın ve medialde ekimoz → Subtalar eklem yaralanması
✅ İç malleolde abrazyon (deri sıyrığı) → İç malleol kırığı ile birlikte olabilir
2. Palpasyon (Elle Muayene)
- Her yapı bilinçli ve ayrı ayrı palpe edilmelidir.
- Önce kemik yapıların bütünlüğü değerlendirilir.
- Malleollere künt perküsyon yapıldığında ağrı oluşması, kırık şüphesi doğurur.
- Malleoller aynı anda sıkıştırıldığında ağrı oluşması, kemik hasarı veya sindesmoz yaralanmasını düşündürür.
- Bağ ve tendonlar palpe edilerek hassasiyet aranır.
- ATFL, CFL, PTFL ve deltoid ligamanlar ayrı ayrı muayene edilmelidir.
- Aşil tendonu iki parmak arasında sıkıştırılarak hassasiyet kontrol edilir.
- Peroneus brevis tendonunun yapıştığı 5. metatars bazisi de palpasyonla değerlendirilmelidir.
- Eklem anteriorunda hassasiyet varsa, kalkaneokuboid eklem yaralanması düşünülmelidir.
Yaklaşım
- Ayak bileği fizik muayenesi, detaylı bir inspeksiyon ve palpasyon ile başlanmalı, ardından özel testlerle desteklenmelidir.
- Özel testler, bağ yaralanmaları, sindesmoz lezyonları, tendon subluksasyonları ve aşil tendon rüptürünü değerlendirmede oldukça önemlidir.
- İlk gün şüpheli tanılar konulduğunda, hastanın 4-5. gün tekrar değerlendirilmesi tanıyı netleştirebilir.
- Radyolojik tetkiklerin daha doğru değerlendirilebilmesi için fizik muayene bulguları ile birlikte yorumlanması gereklidir.
Özel Testler
1. Öne Çekmece Testi (Anterior Drawer Test)
- Amaç: Anterior talofibular ligament (ATFL) yırtığını değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Hasta oturur, diz 90° fleksiyondadır.
- Bir elle topuk öne doğru çekilirken diğer elle tibia geriye doğru itilir.
- Pozitif test:
✅ Eklemin anterolateralinde çökme oluşması (“suction sign”), ATFL yırtığını gösterir. - Not: Akut dönemde şişlik ve eklem içi sıvı nedeniyle testin duyarlılığı azalabilir.
2. Talar Tilt Testi (Varus Stres Testi)
- Amaç: Kalkaneofibular ligament (CFL) hasarını değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Bir elle tibia medialinden bastırılırken, diğer elle topuk tutulur ve ayak varus yönüne zorlanır.
- Pozitif test:
✅ Karşı ayak bileğine kıyasla talusun açılanmasının artması ve net bir son noktanın hissedilmemesi, CFL hasarını düşündürür. - Not: Test sırasında lateralde çökme olması da CFL lezyonuna işaret eder.
3. Sıkıştırma Testi (Squeeze Test)
- Amaç: Tibiofibular sindesmoz yaralanmasını değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Baldırın orta kısmında tibia ve fibula birbirine doğru sıkıştırılır.
- Pozitif test:
✅ Ayak bileğinde ağrı oluşması, sindesmoz hasarını düşündürür.
4. Dış Rotasyon Stres Testi
- Amaç: Sindesmoz yaralanmasını değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Hasta oturur, diz 90° fleksiyondadır.
- Bir elle tibia sabit tutulurken, diğer elle ayak dış rotasyona zorlanır.
- Pozitif test:
✅ Sindesmoz bölgesinde ağrı oluşması, sindesmoz yaralanmasını düşündürür. - Bu durumda dış rotasyon stres grafisi çekilmelidir.
5. Peroneal Tendon Subluksasyon/Diskolasyonu Testi
- Amaç: Peroneal tendonların stabilitesini değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Hasta dorsifleksiyon ve eversiyon pozisyonunda tutulur.
- Daha sonra ayak inversiyona zorlanır ve hastadan bu harekete karşı koyması istenir.
- Pozitif test:
✅ Peroneal retinakulum hasarı varsa tendonların sublukse veya disloke olduğu görülebilir ve ağrı oluşur.
6. Thompson Testi (Aşil Tendonu Rüptürü İçin)
- Amaç: Aşil tendonunun kopup kopmadığını değerlendirmek
- Nasıl yapılır?
- Hasta yüzüstü yatarken baldır kasları kuvvetlice sıkılır.
- Normalde: Ayak plantar fleksiyona gider.
- Pozitif test:
✅ Plantar fleksiyon olmaması, aşil tendon rüptürünü düşündürür. Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Sinir Yaralanmaları
- Yüzeyel peroneal sinir ve sural sinir, ayak bileği travmalarında etkilenebilir.
- Sinirlerin palpasyonu ağrılıysa, sinir traksiyon yaralanması düşünülmelidir.
- Sinir hasarı uzun sürede iyileşebilir ve refleks sempatik distrofi gelişebilir.
Acil servise başvuran ayak bileği travmalı hastalarda hekimlerin hastayı memnun etme ve muhtemel bir kırığı atlama kaygılarından dolayı ayak bileği ve çevresi yaralanmalarında grafi isteme oranı çok yüksek olmaktadır. Yapılan çalışmalarda ayak bileği yaralanması sonucu acil servise başvuran hastaların sadece % 9.8’inde kırık tespit edilmiştir. Bu nedenle gereksiz grafilerin çekimini azaltmak için 1993 yılında Ottowa Ayak Bileği Kuralları tanımlanmıştır. Bu kriterler sayesinde ayak bileği yaralanmalarında hastaların radyasyona maruz kalmasını, maliyeti ve acil serviste kalış süresini yaklaşık % 40 oranında azaltmaktadır.
Ottowa Ayak Bileği Kriterleri
- Medial malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- Lateral malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- 5. Metatars tabanında kemik doku hassasiyeti
- Navikula üzerinde hassasiyet
- Vücut ağırlığını desteksiz 4 adım taşıyamama
yukarıda yer alan kriterlerin birisi veya birden fazlasının olması durumunda ayak ya da ayak bileği grafisi çekilmelidir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Ayak bileği yaralanmalarının tanısında aşağıdaki radyografik incelemeler yeterli olacaktır:
- Anteroposterior (AP) grafi
- Lateral grafi
- Mortis (bimalleoler) grafi
Mortis grafisi, bimalleoler eksenin ayak bileği anterior ekseni ile yaptığı yaklaşık 15°’lik açılanmanın düzeltilmesiyle, yani ayak bileğinin 15°-20° iç rotasyona getirilerek çekilen bir ön-arka (AP) grafidir. Bu grafide tibiofibüler eklem yanı sıra iç ve yan talus eklem aralığı da değerlendirilir. Mortis grafisinin özelliği, tüm eklemi tam karşıdan göstermesidir.
Rutin üç yönlü grafilerde sıklıkla rastlanan kemiksel yaralanmalar şunlardır:
- Malleollerin kırıkları
- Talus osteokondral lezyonları
- Talusun lateral prosesi kırıkları
- Kalkaneusun anterior prosesi veya lateral çıkıntısı kırıkları
5. Metatars Kırıkları
Eğer muayene sırasında 5. metatars başında belirgin hassasiyet saptanmışsa, ayak anteroposterior ve oblik grafileri de çekilmelidir. Bu grafilerde, 5. metatars başına yapışan peroneus brevis tendonunun ayrılma (avülsiyon) kırığı aranmalıdır.
Aksesuar Kemikler ve Ayırıcı Tanı
Ayak bileği çevresinde çok sayıda aksesuar kemik bulunur. Bunların önemi, özellikle bağların ve tendonların ayrılma (avülsiyon) kırıkları ile karışabilmesidir. Aksesuar kemikler genellikle tüm çevreleri kortikal kemik ile örtülü, konturları yuvarlak ve düzenlidir. En sık görülen aksesuar kemikler şunlardır:
- Os peroneum
- Os vesalianum
- Os trigonum (Talusun posterior prosesi ile füzyonun gerçekleşmemesi sonucu oluşur.)
Bir kırık fragmanında ise kopma bölgesinde kortikal kemik bulunmaz ve klinik olarak ileri hassasiyet mevcuttur.
Sindesmoz Yaralanmalarının Radyografik Değerlendirilmesi
Radyografiler, olası kırıklar açısından değerlendirildikten sonra, AP ve mortis grafileri bağ lezyonlarının indirekt bulguları açısından incelenmelidir:
- Mortis grafisinde eklem aralığı medialde ve lateralde eşit olmalıdır.
- Medial eklem aralığının (medial clear space) lateralden daha geniş olması (4 mm’nin üzerinde) talusun laterale kaydığını ve fibulanın tibiadan ayrılarak laterale hareket ettiğini gösterir. Bu bulgu sindesmoz yetersizliği ile ilişkilidir.
- AP grafide tibiofibular örtüşme en az 10 mm olmalıdır.
- Tibiofibular aralık en fazla 5 mm olmalıdır. Bu sınırların aşılması sindesmoz lezyonuna işaret eder.
- Sindesmoz içinde küçük kemik fragmanları, osteofitler veya tibiofibular sinostoz gibi patolojiler, daha önce geçirilmiş bir yaralanmayı düşündürür.
Bağ Yaralanmalarının Değerlendirilmesi: Stres Grafileri Bağların fonksiyonlarının en iyi değerlendirildiği grafiler stres grafileridir. Akut burkulma gibi yaralanmalarda hasta kopma sesi duyduğunu belirtir ve lateral bağlar üzerinde belirgin şişlik ve ekimoz tespit edilirse stres grafileri endikedir. Ancak, stres grafileri çekilmeden önce rutin radyografilerde osseöz lezyon olmadığı kesin olarak gösterilmelidir, aksi takdirde deplase olmamış bir kırık deplase hale getirilebilir.
En Çok Kullanılan Stres Grafileri:
- Talar Tilt Stres Grafisi: 9°’lik talar tilt anlamlı kabul edilir.
- Öne Çekmece Stres Testi: 10 mm’lik öne kayma anlamlı kabul edilir.
- Dış Rotasyon Stres Grafisi:
- Sindesmoz yaralanmasını gösterir.
- Ayak bileğine dış rotasyon stresi uygulanırken mortis grafisi çekilir.
- Eğer tibiofibular aralık 6 mm’nin üzerine çıkıyorsa, bu diyastaz varlığını düşündürür.
Bu radyografik değerlendirmeler, ayak bileği yaralanmalarında doğru tanıyı koymak ve uygun tedaviye yönlendirmek açısından büyük önem taşımaktadır.
Ayak bileği grafi değerlendirme yazımıza buradan erişebilirsiniz.
Radyografide kırık tespit edilmesi durumunda, mevcut kırığa yönelik tedavi planlaması yapılmalıdır. Kırık tespit edilmeyen bağ yaralanmalarında ise analjezik tedavi ve erken dönemde hareket kısıtlaması önerilir. Bağ yaralanmalarının klinik evrelemesine göre, konservatif veya cerrahi tedavi planlaması ortopedi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
Kemiksel Yaralanmalar
Talusun ayak bileği çatalı içinde yalnızca 1 mm lateral deplasmanı, eklem temas yüzeyinde %42 azalmaya neden olur. Bu nedenle, malleolleri ilgilendiren ayak bileği kırıklarının tedavisinde temel amaç anatomik repozisyonun sağlanmasıdır.
- Deplase olmamış ve stabil olduğu düşünülen malleol kırıkları veya hastanın genel durumunun cerrahiye uygun olmadığı durumlarda konservatif tedavi uygulanabilir. Bu tedavi genellikle 6 haftalık alçılı tespit ile gerçekleştirilir.
- Eklem yüzeyinde basamaklanma, fibula boyunda kısalma, talusun laterale kayması (medial clear space artışı) veya sindesmozda açılma gibi bulgular mevcutsa, cerrahi tedavi ve stabil osteosentez sağlanmalıdır.
- Eklem içinde serbest fragman tespit edilmesi, tek başına cerrahi girişim endikasyonu oluşturabilir.
- Talusun osteokondral lezyonları (TOL), deplase ise cerrahi olarak tedavi edilir. Serbest fragman çıkarılabilir (ekstirpe edilebilir) veya yerine fikse edilebilir. Deplase olmayan akut yaralanmaya bağlı TOL’lar ise 6-12 hafta alçılı tespit ile konservatif olarak takip edilebilir. Çocuklarda ise daha uzun süre konservatif takip önerilir.
- 5. metatars bazisinin peroneus brevis tendon avülsiyon kırıkları, çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilir. 4-5 hafta dizaltı alçılı tespit uygulanır. İlk 2-3 hafta yük verilmez, sonraki haftalarda alçıya basarak yürüyüşe izin verilir.
Bağ Yaralanmaları
Bağ yaralanmaları; patolojilerine, yol açtıkları fonksiyon kayıplarına ve instabiliteye göre sınıflandırılır:
- Evre I: Bağda makroskopik yırtık olmadan gerilme mevcuttur. Eklem stabil olup fonksiyon kaybı yoktur.
- Evre II: Parsiyel makroskopik yırtık vardır. Hafif-orta derecede instabilite, şişlik ve hassasiyet görülür. Fonksiyon kaybı mevcuttur.
- Evre III: Bağın tam yırtığı söz konusudur. İleri derecede şişlik, ekimoz ve belirgin instabilite vardır.
Bağ yaralanmalarının büyük kısmı inversiyon yaralanması sonucu oluşur ve vakaların %80’inde lateral bağlar etkilenir.
- ATFL ve CFL’nin Evre II’ye varmayan yaralanmaları: Tip I ayak bileği burkulması (sprain)
- ATFL veya CFL’nin Evre II yaralanmaları: Tip II lateral burkulma
- ATFL’nin tam yırtılması: Tip III lateral burkulma. Öne çekmece stres testi belirgin laksite gösterir ve stres grafisinde 2 mm’den fazla öne translasyon görülür.
- ATFL ve CFL’nin Evre III lezyonlarına fibula avülsiyon kırığı veya talusun osteokondral kırığı eşlik ediyorsa: Tip IV lateral burkulma.
Tüm bağ yaralanmalarında acil anti-enflamatuvar tedavi uygulanmalıdır. Tedavi protokolü RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) prensibine dayanır:
- İstirahat (Rest): Hareket kısıtlanır.
- Buz (Ice): Yaralanma bölgesine hematom oluşumunu azaltmak için soğuk uygulanır.
- Kompresyon (Compression): Elastik bandaj ile sarılarak ödem kontrol altına alınır.
- Elevasyon (Elevation): Ayak bileği yüksekte tutulur.
Radyolojik inceleme ile kırık dışlandıktan sonra, yaralanma derecesine göre tedavi planlanır.
Tendon Yaralanmaları
Aşil Tendon Rüptürü
Aşil tendonu, tüm vücudun yükünü taşıyan ve yürüyüş için kritik öneme sahip bir tendondur. İlerleyen yaşla birlikte, kanlanması en zayıf olan bölgede (distal yapışma yerinin 5-6 cm proksimalinde) dejenerasyon gelişebilir.
- Riskli grup: 30-35 yaş arası, eskiden aktif spor yapmış ancak son yıllarda sporu bırakmış bireyler.
- Tipik hasta öyküsü: “Arkamdan biri tekme attı sandım ama kimse yoktu, ardından yürüyemedim.”
- Tanı: Thompson testi tanı koydurucudur. Şüpheli vakalarda MRG ile desteklenebilir.
Tedavi seçenekleri:
- Konservatif tedavi uygulanabilse de, cerrahi olmayan tedavilerde yeniden yırtılma riski daha yüksektir.
- Cerrahi tedavi, erken dönemde tendonun tamiri ile yapılmalıdır. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Peroneal Tendon Süblüksasyonu ve Dislokasyonu
Peroneal tendonların süblüksasyonu veya dislokasyonu, eversiyondaki ayağın dorsifleksiyona zorlanması ile ortaya çıkar. Travmatik durumda, peroneal tendonlar fibro-osseöz tünelden çıkar.
- Tanı: Çoğunlukla spontan redüksiyon olur ve vakaların %50’sinde tanı atlanır.
- AP ayak bileği grafisinde, fibulanın ucundan küçük bir kemik fragmanı ayrılmış olması tanı koydurucudur.
Tedavi seçenekleri:
- Konservatif: 6 hafta boyunca 30° plantarfleksiyonda kısa bacak alçısı uygulanır.
- Cerrahi: Yalnızca profesyonel sporcularda veya fonksiyon kaybı olan hastalarda erken dönemde peroneal retinakulumun cerrahi tamiri önerilir.
Tibialis Posterior Tendonu Rüptürü
Tibialis posterior tendonu, ayağın longitudinal arkını destekleyen en önemli tendondur.
- Riskli grup: Orta yaş üzerindeki kadınlar ve sporcular.
- Belirti: Ayağın medial kavsinde ağrı, tek taraflı pes planus (düz tabanlık) ve yürüme güçlüğü.
Tedavi seçenekleri:
- Akut rüptürlerde cerrahi tamir tercih edilir.
- Kronikleşmiş olgularda ise rekonstrüksiyon yöntemleri uygulanır.
- https://www.researchgate.net/publication/281347448
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557462/
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_675.pdf
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_148.pdf
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_171.pdf
- https://www.radiologymasterclass.co.uk/ankle_fracture_x-ray
Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmalarına Acil Yaklaşım
hocam Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmalarına acil yardımın hepsini açıklamışsınız muazzam içerikli bir yazı olmuş klavyeline elinize sağlık