Botulizm Acil Yaklaşın

0
311

Botulizm veya botulismus, clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksin etkisinden kaynaklanan, nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir nöroparalitik zehirlenme olarak tanımlanırken, botulinum toksini en güçlü bakteriyel toksin ve belki de bilinen en güçlü zehirdir. Çoğunlukla, evde hazırlanmış ve uygun şekilde sterilize edilmemiş konservelerden kaynaklanır.

blank

blankC. botulinum gram pozitif, çubuk şeklinde, spor oluşturan, zorunlu anaerobik bir bakteridir. Sporlar ısı, ışık, kurutma, kimyasallar ve radyasyona karşı dayanıklıdır. Anaerobik koşullar ve uygun besin ortamı (yüksek miktarda organik madde) spor oluşması ve hücre bölünmesi için gereklidir. Organizma anaerobik koşullar altında ve sıcaklıkla (15 ° C ila 45 ° C) en iyi şekilde büyür, ancak bazı suşlar 6 ° C gibi düşük sıcaklıklarda büyüyebilir. Organizma anaerobik, düşük asit (pH üzeri 4.6) altında toksin üretir. Her yerde bulunur. Sebze, meyve ve deniz ürünlerinin yüzeylerinden kolayca izole edilebilir. Sporları ısıya dayanıklıdır ve 100°C’de beş saat veya daha fazla hayatta kalabilir. Ancak sporlar, 120°C’de beş dakika süreyle ısıtılması durumunda yok edilebilir.

blank

blank

Yedi antijenik olarak ayrı tip botulinal nörotoksin (BoNT) tanımlanmıştır: A, B, C, D, E, F ve G. Bu türlerin hepsi benzer yapıya ve aynı nörotoksik etkilere sahiptir. Her tip için nükleotid dizileri belirlenmiştir, ancak sadece A tipi üç boyutlu yapı bilinmektedir. Tip A, B, E ve F insan hastalığı ile ilişkilidir.  Tip D, otoburlarda en yaygın olanıdır. C tipi kuşlar ve etoburlarda daha yaygındır. Bugüne kadar olan tüm köpek ve kedi vakaları, tip C toksininden kaynaklanmıştır, Senegal’den bildirilen tip D tipinde iki köpek tipi istisnadır. Tip C botulizm aslanlarda (Panthera leo) bildirilmiştir, ancak aslanlarla aynı yiyeceği yiyen jaguarlar (Panthera onca) ve coatis (Nasua nasua) etkilenmemiştir. Genellikle tek bir organizma, tek bir toksin tipini ifade eder. Tip C ve D toksinleri kısmen proteolitik olan ve glikozu fermente etmeyen bir C. botulinum grubu tarafından üretilir.  Hafif alkali pH, C. botulinum tiplerinin çoğunun büyümesini uyarsa da, C tipi üretici suşlar için pH 5.7 optimal olabilir.

Botulinal toksinler, 1 ila 5 ng / kg LD 50 ile bilinen en güçlü, doğal olarak oluşan, akut zehirli maddelerdir.  İnsanlarda, botulin toksin, siyanür 8’den 10,000 kat daha fazla ve sarin gazından 15.000 kat daha güçlüdür.  Botulinal toksin, yalnızca hücre veya sporun parçalanmasıyla vejetatif hücrelerden salınır. Toksin, hücre veya spordan salgılanmaz.  Sporlardaki toksin miktarı sadece vejetatif hücrelerde bulunanların yaklaşık% 1’ini oluşturur, ancak intrasporal toksin ısı denatürasyonuna karşı dirençlidir. Tip C toksini, 2.7 ila 10.2 arasında bir pH aralığında stabildir.

blankBotulin toksinlerinin bir çok etki mekanizması vardır. Bunlardan biride nöromusküler blokaj yapmasıdır. Bu etkiyi asetilkolinin serbest hale geçmesini engelleyerek yapar. Sinaptik boşluğa nöromuskuler birleşme yerinde nörotransmiterin, asetilkolinin intra-aksonal keseciklerinin salınmasına, bir sinaptik füzyon kompleksinin montajı aracılık eder. Kompleks, vesikül membranının nöronal hücre membranı ile kaynaşmasını kolaylaştıran SNARE proteinlerinden (synaptobrevin, SNAP-25 ve sintaksin) oluşur. Membran füzyonundan sonra, asetilkolin sinaptik yarık içine salınır ve daha sonra kas kasılmasını tetikleyen komşu kas hücresi üzerindeki reseptörler tarafından bağlanır. B, Dolaşımdaki botulinum toksini, ağır zincir karboksi-terminal bileşeniyle (HC) sinir ucundaki nöronal hücre zarına bağlanır ve nörona endositoz ile girer. Aksonun içine hafif zincir (L) sitozole salınır ve SNARE proteinleri üzerinde spesifik bölgeleri ayırır, sinaptik füzyon kompleksinin tam olarak birleşmesini önler ve böylece membran eki ve füzyonunu ve sonuçta ortaya çıkan asetilkolin salımını önler. Asetilkolin salınımı olmadan, kas çalışamaz.

Nörotoksin etkisini presinaptik sinir terminalindeki spesifik reseptörlere bağlanma, endozomal membran boyunca translokasyon ile toksinin sinir hücresine alınma ve hücre içi endopeptidazı içeren çok aşamalı bir süreç ile göstermektedir. Botulinum toksini hem ekstatör hem de ekstatör sinapsları etkileyebilir ancak eksitatör nöronlarda daha aktiftir. Dopamin, serotonin, somatostatin, noradrenalin ve gama aminobutirik asit dahil olmak üzere birçok bileşiğin salınmasını engeller. Büyük boyutundan dolayı toksinin kan-beyin bariyerini geçmesinin pek mümkün olmadığı düşünülüyor; ancak sistemik yayılma veya aksonal retrograd veya anterograd transport yoluyla merkezi sinir sistemine ulaşabileceğine dair kanıtlar mevcuttur. Toksinin kendisinin kokusu veya tadı yoktur. Yutulması halinde, toksin öncelikle mide ve ince bağırsak tarafından emilir, ancak kalın bağırsak da toksini emebilir. Toksin, mide asiditesi ve insan sindirim enzimleri tarafından parçalanmaya karşı dirençlidir. Bununla birlikte, botulinum toksini klorlu suda sadece 20 dakika maruz kaldıktan sonra, tatlı suda ise üç ila altı gün sonra etkisiz hale gelmektedir.

blankBotulizm küresel olarak meydana gelebilir. En yaygın türleri infant, gıda kaynaklı ve yara botulizmidir. İyatrojenik botulizm ve yetişkin bağırsak kolonizasyonu daha nadir görülen türlerdir. Vakaların yaklaşık yüzde 70 ila 75’i infant botulizminden, yüzde 20 ila 25’i gıda kaynaklı ve yüzde 5 ila 10’u yarayla ilişkilidir. Erişkin bağırsak kolonizasyonuna bağlı botulizm son derece nadirdir.

blank

İnfant botulizmi:

C. botulinum sporları yutulduğunda, konağın gastrointestinal (GIS) sisteminde kolonize olduğunda ve invivo üretilen toksini serbest bıraktığında ortaya çıkar. Ayrıca klasik olarak ham balın yutulması ile de ilişkilendirilmiştir.

Gıda kaynaklı botulizm:

Önceden oluşmuş botulinum toksini ile kontamine olmuş gıdaların tüketilmesinden kaynaklanır. A, B ve E toksin tipleri gıda kaynaklı botulizmle ilişkilendirilmiştir. Çoğu meyve, sebze ve balık gibi evde konserve gıdaları içeren küçük salgınlar meydana geldiğinde fark edilir.

Yara botulizmi:

Yara botulizmi yalnızca sporların çimlenmesi ve organizmanın gelişmesi için gerekli anaerobik ortamı sağlayan delici yaralar, deri altı apseler ve derin vücut boşluğu enfeksiyonları ile ilişkilendirilmelidir. Eroin ve deri altı veya kas içi enjeksiyona bağlı uyuşturucu kullanımıyla ilişkilidir. Bununla birlikte, sıyrıklar, laserasyonlar, açık kırıklar, cerrahi insizyonlar ve hatta kayda değer bir cilt defekti olmaksızın kapalı hematom içeren vakalar da tanımlanmıştır.

İyatrojenik botulizm:

Kozmetik veya tıbbi endikasyonlar için botulinum toksini alan hastalarda tanımlanan durumdur.

Yetişkin bağırsak kolonizasyonu:

Yetişkin bağırsak toksemisi veya enterik bulaşıcı botulizm olarak da bilinen durum kontamine olmuş gıda yutulması ve bakterinin GIS kanalında kolonize olması ve in vivo toksin üremesine bağlı olarak ortaya çıkar.

blankBotulizmin klinik özellikleri birkaç saatten birkaç güne kadar gelişebilmekte ve aylarca sürebilmektedir. Temel önemli özellikleri şunlardır:
• Ateşin olmaması
• Simetrik nörolojik defisitler
• Normal duyu ve zihinsel durum
• Normal veya yavaş kalp atış hızı ve normal kan basıncı
• Bulanık görme dışında duyusal bozuklukların olmaması

blank

Başlıca klinik özelliklerin ayrıntıları şunları içerir:
Kranial sinir disfonksiyonu: Bulanık görme (fiks pupiller dilatasyon ve III, IV ve VI. kranyal sinirlerin felçlerine sekonder durumlar), diplopi, nistagmus, pitozis, disfaji, dizartri ve yüz zayıflığı
Kas zayıflığı/paralizi: Gövde ve üst ekstremitelerden alt ekstremitelere doğru ilerler ve proksimal kaslar tipik olarak distal kaslardan önce tutulur.
Solunum semptomları: Solunum güçlükleri (örn. dispne) yaygındır ve sıklıkla entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir. Desenden kas zayıflığına bağlı diyafram paralizisi nefes darlığının ana nedenidir. Kranial sinir disfonksiyonundan kaynaklanan üst solunum yolu bozulmasına bağlı solunum semptomları da ortaya çıkabilir.
Laboratuvar ve görüntüleme bulguları ve elektrodiagnostik çalışma bulguları genel olarak normaldir.

blankBotulizmle benzerlik gösteren diğer nedenlerin ekarte edilmesi, potansiyel maruziyetin değerlendirilmesi ve diğer ayırıcı tanıların dışlanması açısından dikkatli öykü ve fizik muayene çok önemlidir.
Akut başlangıçlı, açıklanamayan kraniyal sinir anormallikleri olan her hastada ve akut başlangıçlı zayıf emme, pitoz, hareketsizlik ve kabızlık şikayeti olan bebeklerde (örneğin, flopy bebek sendromu) botulizm düşünülmelidir. Ayrıca aşağıdaki üç kriteri karşılayan hastalarda botulizmden şüphelenilmesini önerilmektedir:
• Kranial nöropatinin en az bir spesifik semptomu: Bunlar arasında bulanık veya çift görme, konuşma güçlüğü, ses değişikliği, disfaji veya salya akması, dilin kalınlaşması yer alır.
• Kranial nöropatinin en az bir spesifik belirtisi; Bunlar arasında pitoz, ekstaroküler paralizi veya yorgunluk, takipte azalma, yüz parezi veya ifade kaybı, yetersiz beslenme veya emme, fiks pupiller, kranial sinirlerden başlayan desenden paralizi yer alır.
• Ateşin olmaması
Yapılan çalışmalar bu üç klinik kriterin hastaların yüzde 89’unda karşılandığını gösterirken, bu klinik kriterlerin hastaneye kaldırıldıktan sonraki 48 saat içinde yüzde 78’i tespit edilmiştir. Ancak bu üç kriterin spesifikliği tam olarak bilinmemekte olup bu kriterlerden birinin olmaması botulizm olasılığını dışlamamaktadır. Diğer yandan kene paralizisi olan hastalar da benzer şekilde ortaya çıkabileceğinden kapsamlı bir cilt ve kafa derisi muayenesini de önem arz ederken enjeksiyonla ilaç kullanımı, travma ve botulinum toksinin kozmetik kullanımı ve biyoterörizm de unutulmaması gereken diğer hususlardır. Botulizm tanısı için diğer genel laboratuvar veya görüntüleme çalışmaları gerekli değildir ancak diğer nedenleri dışlamak için gerekli olabilir (örneğin, beyin sapı hastalığını değerlendirmek için nörogörüntüleme uygun olabilir), lomber ponksiyon endike değildir. Belirti ve semptomlar botulizm ile uyumlu olduğunda, yalnızca klinik bulgulara dayanarak olası tanı konulabilir ki benzer maruziyetlere sahip (örneğin, aynı yiyecekleri yemiş) bireylerdeki benzer semptomlar, olası botulizm tanısı koyma eşiğini düşürmektedir. Ancak şüphe düzeyi olası bir tanı koymak için yeterince yüksek değilse, zayıflığın ilerlemesini değerlendirmek için yakın seri nörolojik izleme yapılması gerekmektedir.
Gıda kaynaklı veya bebek botulizminden şüpheleniliyorsa serum, dışkı, mide sıvısı ve şüphelenilen gıda kaynağı test için gönderilmelidir. Şüpheli yara botulizminde serum ve yara örnekleri gönderilmesi uygundur. Tüm numuneler toplandıktan sonra derhal soğutulmalı ve taşıma sırasında bu sıcaklıkta tutulmalıdır. Dondurulmamaları gerekir. Toksin testinin ön sonuçları genellikle 24 ila 48 saat sürerken ve nihai sonuçlar 96 saat sürmektedir. ELISA, kütle spektroskopisi ve bakteriyel genetik materyali tanımlayan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılan teknikler arasında yer alır. Anaerobik kültürün büyümesi ve organizmayı tanımlaması ise ancak iki ila üç haftalık süreç almaktadır.
Tüm bunlara bağlı olarak ne olursa olsun negatif botulinum toksin testleri veya kültürü, semptomatik bireylerde botulizm olasılığını mutlaka dışlamaz bundan dolayı tedavinin geciktirilmemesi bu durumda esastır.

blank

  • Guillain-Barré sendromu
  • Miyastenia gravis
  • Stroke
  • İntoksikasyon
  • Lambert-Eaton miyastenik sendromu
  • Kene paralizisi

Nöromüsküler kavşak bozuklukları: Myastenia gravis, sıklıkla oküler bulgularla (pitoz ve/veya diplopi) ve bazen disfaji ve dizartri ile de ortaya çıksa da botulizmde görülebilen pupiller paralizi ve dilatasyon olmaması ile farklılık göstermektedir. Lambert-Eaton miyastenik sendromu da güçsüzlükle kendini gösterir, ancak daha az sıklıkla oküler kas tutulumuyla birliktedir. Her iki durum botulizmden elektromiyografi (EMG) ile ayırt edilebilir.
Guillain-Barré sendromu (GBS): İlerleyici ve simetrik bir kas zayıflığı hastalığı olamasına rağmen genellikle asendan paralizi, duyusal bulgular ve yüksek beyin omurilik sıvısı (BOS) proteinini içermesi ile botulizmden farklıklık gösterir.
Akut bilateral zayıflığın diğer nedenleri: Bunlar arasında inme (özellikle beyin sapı), ağır metal zehirlenmesi ve çocuk felci yer alır.

blank

Botulizmli tüm hastalara yönelik tedavi yaklaşımı, solunum yetmezliği durumunda derhal entübasyonu, antitoksin uygulanmasını ve paralizili hastalar için yoğun bakımı içerir. Botulizm şüphesi olan klinik belirti, semptom veya geçmişi olan herhangi bir hasta derhal hastaneye yatırılmalı ve ilerleyici zayıflık ve solunum yetmezliği belirtileri açısından titizlikle izlenmelidir. Solunum yetmezliği, botulizmli hastalarda başlıca ölüm nedenidir. İzlem, oksijenasyon, ventilasyon ve üst hava yolu bütünlüğünün seri değerlendirmesini içermelidir. Bu, solunumun klinik değerlendirmesini (örneğin, solunum hızı, yardımcı solunum kas kullanımı) ve objektif ölçümleri (örneğin, spirometri, pulse oksimetre ve arteriyel kan gazı ölçümü) içerir. Klinisyenler, yüz felcinin klinik sıkıntıyı gizleyebileceği ve solunum yetmezliği olan hastalarda da ileri aşamalara kadar hipoksi olmayabileceği durumlara karşı uyanık olmalıdırlar. Ayrıca hastanın yutma yeteneği değerlendirilmelidir. Destekleyici bakım aspirasyon riskini en aza indirmek için küçük hacimli sürekli nazogastrik beslemeyi de içermelidir. Şiddetli ileus mevcut olduğunda parenteral hiperalimentasyon gerekebilmektedir.

Antitoksin Tedavi

Antitoksin, botulizm için ana tedavi seçeneğidir ve botulizmin olası klinik tanısı konulur konulmaz uygulanmalıdır. Botulizm için klinik şüphe yüksekse ve semptomlar ilerliyorsa, antitoksin mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı, tanısal çalışmaların sonuçları beklenirken geciktirilmemelidir. Botulinum antitoksini (BAT) dolaşımdaki nörotoksinlere bağlanır ve bunların nöromüsküler bağlantıya bağlanmasını önler ama paraliziyi tersine çeviremez. Bu yüzden hastalığın erken döneminde uygulamak kritik öneme sahiptir ve potansiyel olarak solunum yetmezliğine ilerlemeyi önler. Botulizm şüphesi olan ve ilerleyici semptomları olan bireyler, hastalığın başlangıcından itibaren geçen süreye bakılmaksızın BAT ile tedavi edilmelidir. BAT, özellikle semptomlar yedi günden daha uzun süredir devam ediyorsa, tam paralizi aşamasına geçmiş kişiler için muhtemelen daha az faydalı olacaktır. Dozaj ve uygulama, mevcut botulinum toksininin formülasyonuna bağlıdır.
At serumu heptavalan BAT, bebek dışı botulizmi tedavi etmek için kullanılırken, bebek botulizminde insan kaynaklı botulizm immün globulini kullanılmaktadır. Bebeklik dışı botulizm için kullanılan at serumu heptavalan BAT, tahmini yüzde 1 ila 2 oranında anafilaksi oranıyla duyarlılığa ve anafilaksiye neden olabilir. Bununla birlikte BAT, anafilaksinin yönetilebileceği bir ortamda (örneğin epinefrin ve antihistaminiklerin mevcut olduğu) uygulanmalıdır. BAT mümkün olan en düşük oranda başlatılmalıdır.
Yara tedavisi

Debridman

Yara botulizmi ile başvuran hastalara, bakteri yükünü azaltmak ve etkileyici görünmese bile toksinle kontamine olmuş dokuyu çıkarmak için yara debridmanı yapılmalıdır.

Antibiyotik tedavisi

Yara enfeksiyonu kanıtı olmadığında (örn. lökositoz, ateş, apse veya selülit olmadığında), yara botulizmi olan hastalarda C. botulinum’u hedef almak için rutin olarak antibiyotik önerilmez. Hastalarda yara enfeksiyonunu düşündüren özellikler varsa antibiyotik tedavisi uygundur. Çağdaş duyarlılık testi çalışmaları, penisilin ve metronidazolün yanı sıra , C. botulinum’un bu tür enfeksiyonlarda sıklıkla kullanılan üçüncü kuşak sefalosporinlere (örn. seftriakson ), vankomisin ve trimetoprim-sülfametoksazole de muhtemelen duyarlı olduğunu göstermektedir. Ancak botulizm ortamındaki potansiyel toksisite nedeniyle bazı ajanlardan kaçınılır. Özellikle mümkünse tetrasiklinlerden ve klindamisinden kaçınılmalıdır; deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında sıklıkla kullanılmasa da aminoglikozidler ve polimiksinlerden de kaçınılmalıdır.blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459273/
  • https://www.tipacilar.com/botulinum-toxin/
  • https://www.cdc.gov/botulism/health-professional.html
  • https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5910a4.htm

blank

Tetanoz Hastalığına Acil Servis Yaklaşımı

.

 

 

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz