Botulizm Acil Yaklaşın

Botulizm veya botulismus, Clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksin etkisinden kaynaklanan, nadir fakat potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir nöroparalitik zehirlenme olarak tanımlanır. Botulinum toksini en güçlü bakteriyel toksin ve belki de bilinen en güçlü zehirdir. Çoğunlukla, evde hazırlanmış ve uygun şekilde sterilize edilmemiş konservelerden kaynaklanır.

ETİYOLOJİ

C. botulinum gram pozitif, çubuk şeklinde, spor oluşturan, zorunlu anaerobik bir bakteridir. Sporlar ısı, ışık, kurutma, kimyasallar ve radyasyona karşı dayanıklıdır. Anaerobik koşullar ve uygun besin ortamı (yüksek miktarda organik madde) spor oluşması ve hücre bölünmesi için gereklidir.

Organizma anaerobik koşullar altında ve sıcaklıkla (15 °C ila 45 °C) en iyi şekilde büyür, ancak bazı suşlar 6 °C gibi düşük sıcaklıklarda büyüyebilir. Organizma anaerobik, düşük asit (pH üzeri 4.6) altında toksin üretir. Her yerde bulunur. Sebze, meyve ve deniz ürünlerinin yüzeylerinden kolayca izole edilebilir. Sporları ısıya dayanıklıdır ve 100°C’de beş saat veya daha fazla hayatta kalabilir. Ancak sporlar, 120°C’de beş dakika süreyle ısıtılması durumunda yok edilebilir.

PATOFİZYOLOJİ

Yedi antijenik olarak ayrı tip botulinal nörotoksin (BoNT) tanımlanmıştır: A, B, C, D, E, F ve G. Tip A, B, E ve F insan hastalığı ile ilişkilidir. Tip D, otoburlarda en yaygın olanıdır. C tipi kuşlar ve etoburlarda daha yaygındır.

Botulinal toksinler, 1 ila 5 ng/kg LD50 ile bilinen en güçlü, doğal olarak oluşan, akut zehirli maddelerdir. İnsanlarda, botulin toksin, siyanürden 10.000 kat ve sarin gazından 15.000 kat daha güçlüdür. Botulinal toksin, yalnızca hücre veya sporun parçalanmasıyla vejetatif hücrelerden salınır.

Etki Mekanizması

Botulin toksinlerinin birçok etki mekanizması vardır. Bunlardan biri de nöromusküler blokaj yapmasıdır. Bu etkiyi asetilkolinin serbest hale geçmesini engelleyerek yapar.

Dolaşımdaki botulinum toksini, ağır zincir karboksi-terminal bileşeniyle (HC) sinir ucundaki nöronal hücre zarına bağlanır ve nörona endositoz ile girer. Aksonun içinde hafif zincir (L) sitozole salınır ve SNARE proteinleri üzerinde spesifik bölgeleri ayırır. Bu durum, sinaptik füzyon kompleksinin tam olarak birleşmesini önler ve böylece vezikülün membran ile füzyonunu ve sonuçta ortaya çıkan asetilkolin salımını engeller. Asetilkolin salınımı olmadan, kas çalışamaz.

EPİDEMİYOLOJİ VE SINIFLANDIRMA

Botulizm küresel olarak meydana gelebilir. En yaygın türleri infant, gıda kaynaklı ve yara botulizmidir. Vakaların yaklaşık %70-75’i infant botulizminden, %20-25’i gıda kaynaklı ve %5-10’u yarayla ilişkilidir.

• İnfant Botulizmi: C. botulinum sporları yutulduğunda, konağın gastrointestinal (GIS) sisteminde kolonize olduğunda ve in vivo üretilen toksini serbest bıraktığında ortaya çıkar. Klasik olarak ham balın yutulması ile ilişkilendirilmiştir.
• Gıda Kaynaklı Botulizm: Önceden oluşmuş botulinum toksini ile kontamine olmuş gıdaların (özellikle ev yapımı konserveler) tüketilmesinden kaynaklanır.
• Yara Botulizmi: Sporların çimlenmesi için gerekli anaerobik ortamı sağlayan delici yaralar, deri altı apseler ve derin vücut boşluğu enfeksiyonları ile ilişkilidir. Eroin ve uyuşturucu kullanımı önemli bir risk faktörüdür.
• İyatrojenik Botulizm: Kozmetik veya tıbbi endikasyonlar için botulinum toksini alan hastalarda tanımlanan durumdur.
• Yetişkin Bağırsak Kolonizasyonu: Nadirdir. Bakterinin GIS kanalında kolonize olması ve in vivo toksin üremesine bağlı ortaya çıkar.

KLİNİK BULGULAR

Botulizmin klinik özellikleri birkaç saatten birkaç güne kadar gelişebilmekte ve aylarca sürebilmektedir.

Temel Önemli Özellikler:

• Ateşin olmaması
• Simetrik nörolojik defisitler (İnen tipte paralizi)
• Normal duyu ve zihinsel durum
• Normal veya yavaş kalp atış hızı ve normal kan basıncı

Başlıca Klinik Bulgular:

• Kranial Sinir Disfonksiyonu: Bulanık görme, diplopi (çift görme), nistagmus, pitozis (göz kapağı düşüklüğü), disfaji (yutma güçlüğü), dizartri ve yüz kaslarında zayıflık.
• Kas Zayıflığı/Paralizi: Gövde ve üst ekstremitelerden alt ekstremitelere doğru ilerler (Desenden paralizi). Proksimal kaslar tipik olarak distal kaslardan önce tutulur.
• Solunum Semptomları: Desenden kas zayıflığına bağlı diyafram paralizisi nefes darlığının ana nedenidir. Sıklıkla entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir.

TANI

Tanı için dikkatli öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Akut başlangıçlı, açıklanamayan kraniyal sinir anormallikleri olan her hastada botulizm düşünülmelidir. Bebeklerde zayıf emme, pitoz, hareketsizlik ve kabızlık (floppy baby – gevşek bebek) şüphelendirmelidir.

Tanısal Kriterler:
Aşağıdaki üç kriteri karşılayan hastalarda botulizmden şüphelenilmelidir:

1. Kranial nöropatinin en az bir spesifik semptomu (Bulanık görme, konuşma güçlüğü vb.)
2. Kranial nöropatinin en az bir spesifik belirtisi (Pitoz, yüz parezisi vb.)
3. Ateşin olmaması

Tanıyı doğrulamak için serum, dışkı, mide sıvısı veya şüpheli gıda kaynağı test için gönderilmelidir. Ancak, negatif testler semptomatik bireylerde botulizm olasılığını dışlamaz ve tedavi geciktirilmemelidir.

AYIRICI TANI

• Guillain-Barré Sendromu (GBS): Genellikle asendan (aşağıdan yukarı) paralizi ve duyusal bulgular içerir. BOS protein seviyesi yüksektir.
• Miyastenia Gravis: Pupiller paralizi ve dilatasyon görülmez. EMG ile ayırt edilebilir.
• Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu
• İnme (Stroke): Özellikle beyin sapı inmeleri.
• Kene Paralizisi
• Ağır Metal Zehirlenmesi

TEDAVİ VE YÖNETİM

Botulizmli tüm hastalara yönelik tedavi yaklaşımı, solunum yetmezliği durumunda derhal entübasyonu, antitoksin uygulanmasını ve yoğun bakımı içerir. Solunum yetmezliği, botulizmli hastalarda başlıca ölüm nedenidir.

1. Antitoksin Tedavisi

Antitoksin, botulizm için ana tedavi seçeneğidir. Botulinum antitoksini (BAT) dolaşımdaki nörotoksinlere bağlanır ve bunların nöromüsküler bağlantıya bağlanmasını önler. Ancak yerleşmiş paraliziyi tersine çeviremez, sadece ilerlemeyi durdurur. Bu yüzden hastalığın erken döneminde uygulamak kritik öneme sahiptir.

2. Destekleyici Bakım

• Solunum Desteği: Yakın solunum takibi (spirometri, pulse oksimetre). Gerekirse mekanik ventilasyon.
• Beslenme: Yutma güçlüğü nedeniyle aspirasyon riskini en aza indirmek için nazogastrik beslenme veya parenteral hiperalimentasyon gerekebilir.

3. Yara Tedavisi

• Debridman: Yara botulizminde toksin kaynağını ortadan kaldırmak için debridman yapılmalıdır.
• Antibiyotik: Rutin önerilmez ancak yara enfeksiyonu bulguları varsa Penisilin G veya Metronidazol kullanılabilir. (Aminoglikozidlerden kaçınılmalıdır, nöromusküler blokajı artırabilir).

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Botulism
• CDC: Botulism Information for Health Professionals

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/tetanoz-hastaligina-acil-servis-yaklasimi.html