Brugada Sendromu Acil Yaklaşım

Brugada sendromu, nadir görülen ama ölümcül kardiyak aritmilere görüldüğü ve potansiyel olarak yaşamı tehdit, ani ölümle sonuçlanabilen eden kalıtsal bir sendromdur. EKG’de sağ dal bloğu (RBBB) ve sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) ST-segment yükselmesi bulguları ile karakterizedir. Özellikle genç hastalarda görülür. Hastalar genellikle acil servise senkop, presenkop ya da çarpıntı şikayeti ile başvururlar. Tanı tipik EKG bulguları, hastanın özgeçmişi ve ileri tetkik yardımıyla konulur.

Brugada sendromu, hastaları ölümcül ventriküler aritmilere yatkın hale getiren genetik bir hastalıktır. Adını sendromu tanımlayan Josep ve Pedro Brugada’dan almıştır. 1992 yılında Josep ve Pedro Brugada tarafından yapısal kalp hastalığı olmayan, ani ölüm öyküsü ve farklı kalıplarda sağ dal bloğu, sağ prekordiyal deri vasyonlarda ST segment elevasyonu ve normal QT aralığı olan 8 hastada ortak EKG bulguları üzerinden tanımlanmıştır. Özellikle Japonya, Tayland’ın kuzeydoğusu ve Filipinler’de sık görülen bir sendromdur. Brugada sendromlu olguların %15-20 gibi bir bölümünde kalbin sodyum kanallarının alfa alt ünitesini kodlayan SCN5A geni’nin mutasyonu saptanmıştır. Brugada sendromu otozomal dominant bir şekilde kalıtılır; ancak etkilenen bireyler değişken ekspresyon ve düşük penetrans gösterebilir. Ek olarak, sıcaklık, ilaçlar, elektrolit anormallikleri ve kokain dahil olmak üzere birçok çevresel ve genetik faktör fenotipi etkileyebilir.

SCN5A geni’nin mutasyonu ile ısı bağımlı sodyum akımında oluşan azalma, refrakter periyotta heterojenite oluşturarak malign aritmileri tetiklemektedir. Buna bağlı olarak sendromun klinik görünümü ventriküler fibrilasyon ve gece oluşan ani ölüm olmaktadır. Olguların %22’sinde senkop ya da ani ölüm yönünden aile öyküsü mevcut olup, BS’li hastaların %25’de otozomal dominant geçiş bildirilmiştir. Sendromla ilişkili olarak ‘coved tip ‘ ve ‘saddle-like tip‘ olmak üzere 2 tip EKG paterni tespit edilmiştir. Genellikle ‘saddle-like’ EKG örneğinin Brugada sendromu tanısında yeterli olmadığı bildirilmektedir. Gizli (concealed) ve asemptomatik hastaların sayılarında son zamanlardaki artış nedeniyle sendromun bu klinik görünümlerinin tanı ve tedavisi oldukça önem kazanmaktadır. BS’li hastaların %25’inde otozomal dominant genetik geçiş bildirildiğinden sendromun tespit edilemediği veya kuvvetle düşünüldüğü hastaların birinci derece yakınlarının değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Bu değerlendirmede öncelikli olarak aile bireylerinde 12 derivasyonlu EKG örneği ve EKG’nin şüpheli olduğu durumlarda provakasyon testi (Ajmalin Testi) gereklidir. Kanıtlanmış (“proven”) mutasyonların asemptomatik aile bireylerinde takip ve etkili tedavi yöntemlerinin seçiminde çok iyi bir yöntem olduğu düşünüldüğünden bu hastaların yakınlarında genetik araştırmalar için kan örnekleri alınmalıdır.

Klinik ve genetik heterojen nedeniyle Brugada’lı hastalarda tanı ve prognoz tayini güçtür. Riskli hastalarda EKG’de oluşan normalizasyonlar Brugadanın gerçek sıklığını belirlemeyi güçleştirir: Sodyum kanal blokerleri sendromu belirginleştirmek için kullanılabilir. Semptomatik ya da pozitif elektrofizyolojik testi olan asemptomatik hastalarda tek tedavi yöntemi implante edilebilen kardiyoventer defibrillatördür (ICD).

Brugada Sendromunun görülme sıklığı 10.000 kişide yaklaşık 3 il5 5’tir. Brugada sendromu erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 8 ile 10 kat daha yaygındır. Ancak bu cinsiyet farkı pediatrik hastalarda görülmez. Bunun ergenlikten sonra daha yüksek testosteron seviyelerine ve cinsiyete bağlı olarak iyonik akımların farklı oranlarına bağlı olduğu varsayılmıştır. Brugada sendromu ayrıca Güneydoğu Asya kökenlilerde daha yaygındır. Ortalama etkilenme yaşı 41’dir. Brugada sendromu tüm ani kardiyak ölümlerin %4’ünü oluşturmaktadır.

EKG Bulguları -Tipleri

Tip 1

V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası potansiyel olarak tanısal olan(patogonomik) tek EKG anormalliğidir. Bu Brugada işareti olarak anılır.

Tip 2

Eyer şekilli (saddleback) ST yüksekliği vardır. J noktası en az 2mm ve ST segmenti en az 1 mm yükselmiştir. T dalgası pozitif veya bifazik olabilir.

Tip 3

Brugada Tip 3, hem Tip 1 hem de Tip 2 morfolojisinde olabilir ancak ST segment elevasyonu< 2 mm’dir.

Brugada sendromunda aynı hastada farklı zamanlarda üç EKG paterni de görülebilmesine rağmen sadece Tip 1 EKG değişikliği hastalık için diagnostiktir. Bu sendromun kesin tanısı için Tip 1 EKG paterni ile birlikte aşağıdaki klinik kriterlerden en az biri olmalıdır:

1. Dökümente edilmiş polimorfik ventriküler taşikardi öyküsü
2. Dökümente edilmiş ventriküler fibrilasyon öyküsü
3. Aile öyküsünde <45 yaş öncesi ani kardiyak ölüm olması
4. Ailenin başka üyelerinde EKG de Brugada Tip 1 patterni olması
5. Senkop
6. Programlı elektriksel stimulasyon ile VT oluşturulabilmesi
7. Gece olan agonal solunum

Aslında güncel bilgiler gösterdi ki, diğer klinik bulgular olmasa bile yalnız tip 1 EKG paterni takiplerde ani kardiyak ölüm ile ilişkili olabilir. Bu yüzden tip 1 EKG paterni olan tüm hastalar risk altında kabul edilmelidir. Bunun dışındaki EKG değişiklerinin yalnız başına görülmesi Brugada sendromu tanısı için yeterli değildir. Bu durum ancak “Brugada benzeri EKG” olarak yorumlanır. Brugada sendromunun prevalansı 5/10000 olarak tahmin edilmesine rağmen bu tablo muhtemelen gerçek prevelanstan daha düşüktür. Çünkü birçok hasta hastalığın sessiz formunda olabilir. Örneğin bu sendrom Asya’da, Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’dan daha sık görülmektedir. Aslında Güneydoğu Asya’nın belli bölgelerinde endemik olduğu düşünülür.
Brugada Sendromu tipik olarak otozomal dominant kalıtımla geçer. Yine de hastaların önemli bir bölümünde sporadik olabilir. Brugada Sendromu ile ilişkili ilk mutasyon 1998’de kardiyak sodyum kanallarını kodlayan SCN5A geninde bulundu. Bugüne dek aynı gende Brugada Sendromuna yol açan 100’den fazla mutasyon tanımlandı.

Brugada sendromlu hastalar genellikle asemptomatiktir. Yaşamlarının bir bölümünde ventriküler aritmilerin bir sonucu olarak senkop veya ani kardiyak ölüm hastaların %17-42’sinde rapor edilmiştir. Ani kardiyak ölüm tipik olarak uyku sırasında, muhtemelen artmış vagal tonusa bağlı olarak meydana gelir. Hastaların önemli bir kısmında supraventriküler aritmi görülür (%20). Bu aritmilerin çoğunluğu atrial fibrilasyondur. Bazı hastalar çarpıntı ve baş dönmesinden yakınır. Brugada Sendromunda aritmiler tipik olarak predominant vagal aktivite esnasında, örneğin istirahat veya uyku esnasında görülür. Brugada Sendromu erkeklerde, kadınlara göre 8-10 kat daha fazla görülmektedir. Brugada Sendromlu hastada EKG’de farklı zamanlarda EKG paterni farklılık gösterebilir veya geçici olarak normal bile olabilir. Brugada Sendromlu hastalarda ST segment elevasyonunu arttıran ve potansiyel olarak aritmi indükleyebilen tetik faktörler şunlardır: Hiperkalemi, Yüksek ateş, Hiperkalsemi, Kokain ve Alkol intoksikasyonu, Antiaritmik ilaçlar, Sodyum kanal blokerleri (class 1A, class 1C), Kalsiyum kanal blokerleri, Beta-blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri, Nitratlar, Psikotropik ilaçlar, Trisiklik/Tetrasiklik antideprasanlar, Fenotiazinler, SSRI, Lityum.

Brugada Paterni

Sendrom olmadan sodyum kanal blokajı yapan durumlarda da EKG de Brugada işareti görülebilir. Acilde Brugada paterni yapabilen durumlar iyi bilinmelidir.

1. Kardiyoversiyon sonrası birkaç saat içinde görülebilir.
2. İlaçlar (B bloker- KKB -Psikotrop ilaçlar-Trisiklik antidepresan-SSRI gibi ilaçların toksik alımı sonrası gözükebilir.
3. Yüksek Ateş
4. Hipokalemi, Hiperkalsemi
5. İskemi

Brugada sendromlu hastalar, semptomların yokluğu ile ani kardiyak ölüme kadar değişen geniş bir fenotipik çeşitlilik gösterir. Ani kardiyak ölüm tüm çalışmalar tarafından kesin bir risk faktörü olarak tanınmıştır. Hastalarda daha önce kardiyak arrest olmaksızın, önceki senkop varlığı, spontan Tip 1 EKG paterni ve elektrofizyolojik çalışmada uyarılabilir ventriküler aritmi varlığı prognostik belirteçlerdir. Brugada Sendromlu hastaların %10-54’ünde spontan atrial fibrilasyon (AF) olabilir ve AF varlığının kötü prognozla ilişkili olduğu bulunmuştur.

Brugada Sendromunun kanıtlanmış tek tedavisi kardiyak defibrilatör (Intracardiac Cardioverter Defibrilator-ICD) implante edilmesidir. İlaç tedavisi olarak Amiodaron ve Beta bloker gibi ilaçların mortaliteye etkisi olmadığı görülüp, ani kardiyak ölümden koruyan tek tedavi ICD kabul edilmiştir. Asıl tartışma konusu asemptomatik hastalara yaklaşımın nasıl olacağıdır. Brugada ve arkadaşlarının asemptomatik hastalara, elektro fizyolojik çalışma sonrası sustained ventriküler aritmi indüklendiğinde ICD önermektedir.

Brugada sendromu tanısı, basit EKG değişiklikleri ve anamnez ile kolaylıkla tespit edilebilirken günlük pratikte sıklıkla atlanmakta veya yanlış tanı konulmaktadır. Acil servise EKG’de V1-V3 derivasyonlarında ST yükselmesi, senkop, VT veya ani ölümle başvuran hastalarda ayırıcı tanıda Brugada Sendromu dikkate alınmalıdır. Özellikle gençlerde ani kardiyak ölüm nedenleri olan Uzun QT, Kısa QT sendromu, Brugada Sendromu, WPW ve kardiyomiyopatileri EKG ve klinik ile tanıyıp, kardiyoloji bölümünde erkenden tanı konulmasını sağlamalıyız. Senkop ile gelen genç hastalara vazovagal ya da nörojenik senkop demeden önce Brugada Sendromu muhakkak ayırıcı tanılarımızda olmalıdır. Şüpheli durumlarda mortalitesi yüksek olan bu hastalık konusunda hastayı bilinçlendirmek ve en yakın zamanda kardiyoloji bölümüne yönlendirilmesini sağlamak, acil servislerde dikkat etmemiz gereken hususlardan biridir.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 3 büyük kare.

300/3=100 BPM.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 pozitif- AVF pozitif normal AKS s

4-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

5-ST Segmenti: V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası.

V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası potansiyel olarak tanısal olan(patogonomik) tek EKG anormalliğidir. Bu Brugada işareti olarak anılır.Yukarıdaki EKG tip 1 brugada paterni içermektedir.

• Senkop ile başvuran hasta
• Tip1 paterni mevcut

• Brugada Sendromu Tip II
• presenkop ile başvuran hasta
• V1-V2’de eyer-sırt Brugada paterni mevcut.
• İnkomplet sağ dal bloğuna çok benzer görünebilir, ancak V1 ve/veya V2’deki R’ dalgası geniş, yuvarlak ve ST segmentine yavaş bir inişle bazal çizginin en az 1 mm üzerinde kalır (inkomplet sağ dal bloğunun keskin inişinin aksine).

• Senkop ile başvuran hasta
• Tip 1 patern

• Senkop ile başvuran hasta
• Tip 1 patern

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519568/
• https://ecgwaves.com/topic/brugada-syndrome-ecg-treatment-type-1-2-3/
• https://litfl.com/brugada-syndrome-ecg-library/

Göğüs Ağrısı Olgu Sunumu 40 Yaş Erkek Hasta