Acil serviste hem çocuk hem de erişkin hastalarda sıkça karşılaşılan yabancı cisim ve gıda impaksiyonları, çoğunlukla kendiliğinden geçse de bazı durumlarda ciddi komplikasyon riski taşır. Bu nedenle sağlık çalışanlarının, özellikle acil servis ekibinin, riskli olguları hızla tanıyarak uygun müdahaleyi başlatması hayati önem taşır. Pediatrik yabancı cisim vakaları hakkında ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
ANATOMİ
Gastrointestinal sistemde (GİS) yabancı cisimlerin en sık takıldığı bölgeler, doğal anatomik darlık noktalarıdır. Bu darlıklar, hem yapısal anatomiden hem de fizyolojik fonksiyonlardan kaynaklanır.
1. Özofagus Darlıkları
Özofagusta üç temel doğal darlık bulunur:
-
Üst Özofagus Darlığı (Torasik İnlet)
-
Seviye: Krikofarengeus kası (C6 vertebra seviyesi)
-
Önemi: Yabancı cisimlerin en sık takıldığı bölgedir.
-
Görüntüleme Referansı: Radyografide klavikula hizasında görülür.
-
-
Orta Özofagus Darlığı
-
Seviye: Aort arkı ve sol ana bronşun çapraz yaptığı yer (T4–T5 vertebra seviyesi)
-
Görüntüleme Referansı: Radyografide karina hizasında görülür.
-
-
Alt Özofagus Darlığı (Özofagogastrik Bileşke)
-
Seviye: Diyaframın özofagus hiatusu (T10 vertebra seviyesi)
-
Görüntüleme Referansı: Mide hava kabarcığının hemen üstü.
-
2. Mide Sonrası Darlıklar
-
Pilor Kanalı
-
Mide ile duodenum arasında bulunur.
-
Geniş cisimler veya uzun yabancı cisimler burada geçişte zorlanabilir.
-
3. İnce Bağırsak Darlıkları
-
Treitz Ligamanı Bölgesi (Duodenojejunal Fleksura)
-
Anatomik açıdan keskin bir açı yaptığı için geçiş zorlaşabilir.
-
-
İleoçekal Valf
-
İnce bağırsak ile kalın bağırsak arasındaki geçiş noktasıdır.
-
Yabancı cisimlerin sıkışabileceği son doğal darlıktır.
-
Klinik Önemi: Bu doğal darlık bölgeleri, yabancı cisimlerin, gıda impaksiyonlarının ve patolojik darlıkların en sık görüldüğü anatomik alanlardır. Özellikle özofagusun üç darlığı, yabancı cisim yönetiminde temel anatomik bilgi olarak değerlendirilir.
ETİYOLOJİ
Yabancı cisim yutmalarının büyük çoğunluğu fark edilmeden gerçekleşir ve hiçbir sağlık profesyoneline başvurmadan kendiliğinden düzelir. Erişkinler, yabancı cisim nedeniyle polikliniğe veya acil servise başvurduklarında genellikle semptomatiktir. Çocuklarda ise yabancı cisim başvuruları çoğunlukla olayın bir ebeveyn veya aile üyesi tarafından görülmesi sonucu olur. Bir yabancı cisim mideye ulaştığında, büyük olasılıkla gastrointestinal sistemi ilerleyerek müdahaleye gerek kalmadan atılır. Komplikasyonlar ve şiddetleri, genellikle yutulan cismin türü, sayısı, impaksiyon (tıkanma) yeri ve yutma üzerinden geçen süre ile ilişkilidir.
En sık görülen komplikasyon, çoğunlukla özofagusta meydana gelen impaksiyondur. Özofagusta, yabancı cisimlerin daralma nedeniyle daha fazla takılma riski taşıdığı üç bölge vardır: Birincisi ve en sık görüleni, krikofarengeus kasının bulunduğu torasik giriştir. İkinci bölge aort arkı seviyesidir, üçüncü bölge ise gastroözofageal bileşkedir. Bu bölgelerde takılan cisimler, sırasıyla klavikula hizasında, karina seviyesinde ve mide hava kabarcığının hemen üzerinde radyografide görülebilir. Eozinofilik özofajit, striktür veya malignite gibi altta yatan özofagus patolojisi olan erişkinlerde, impaksiyon genellikle anormallik seviyesinde görülür. Piloru geçemeyecek kadar uzun yabancı cisimlerin geçiş olasılığı düşüktür.
EPİDEMİYOLOJİ
Yabancı cisim ve gıda impaksiyonları hem pediatrik hem de erişkin popülasyonda görülebilir. Yabancı cisim yutma, özellikle 6 ay ile 6 yaş arasındaki pediatrik yaş grubunda daha sık görülür. Bu yaşlarda çocuklar çevrelerini keşfetmeye başlar ve bunu genellikle ellerini kullanarak yapar, bu da cisim yutma riskini artırır. Yutulan cisimler genellikle bozuk para veya küçük toplar (küçük ve parlak nesneler) gibi nesnelerdir. Yüksek riskli cisimler arasında düğme pilleri, neodimyum mıknatıslar ve keskin veya sivri uçlu nesneler yer alır.
Zihinsel veya bilişsel bozukluklar ile ihmal de özellikle tekrar eden vakalarda yabancı cisim yutulmasında rol oynayabilir. Daha ileri yaş gruplarında veya alışılmadık cisimlerin yutulması durumunda ise psikiyatrik sorunlar, intihar girişimi, bulimia gibi yeme bozuklukları veya uyuşturucu paketleme (“body packing”) gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Gıda impaksiyonu, erişkin popülasyonda daha sık görülür; özellikle de akalazya, divertikül, web veya striktür gibi altta yatan özofagus patolojisi olan kişilerde. Erişkinlerde ek risk faktörleri arasında intihar girişimi, alkol veya madde bağımlılığı, dişsizlik veya protez diş kullanımı bulunur.Görme problemi olan yaşlı bireyler de bazen küçük nesneleri ilaç zannederek yutabilir.
Bazı kültürel ve günlük yaşam alışkanlıkları da yabancı cisim yutma riskini artırabilir. Örneğin, başörtüsü kullanan kadınlarda, başörtüsü iğnelerinin ağızda tutulması sırasında kazara yutulması sık karşılaşılan bir durumdur. Bu vakalarda iğnenin sivri ve uzun yapısı, özofagus veya gastrointestinal sistemde yaralanma riskini artırır.
PATOFİZYOLOJİ
Yabancı cisim yutulduğunda, gastrointestinal (GİS) sistemde takılarak tam veya kısmi obstrüksiyona (tıkanmaya) neden olabilir. Ayrıca GİS mukozal duvarında erozyon yaparak migrasyon ve perforasyona yol açabilir. Bu durum, özellikle eozinofilik özofajit, gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), konjenital GI anomalileri ve nöromüsküler hastalıkları olan kişilerde daha sık görülür.
En yaygın tıkanma yeri, klavikula ve krikofarengeus kası seviyesindeki torasik giriş bölgesidir. Vakaların %10 ila %15’i karina ve aort arkı seviyesinde, geri kalanlar ise özofagogastrik bileşkede takılır. Mideyi geçen yabancı cisimler genellikle sorun oluşturmaz. Ancak bazıları ileosekal valfte takılarak sorunlara yol açabilir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Yetişkinler için gastrointestinal yabancı cisim impaksiyonu için risk faktörleri
1. Altta yatan özofagus patolojileri
-
Akalazya
-
Özofagus divertikülleri
-
Özofagus web (ince zar oluşumu)
-
Özofagus striktürleri (darlıklar)
-
Eozinofilik özofajit (en sık)
2. Yetişkinlerde ek risk faktörleri
-
Kendine zarar verme girişimi
-
Alkol veya madde kullanım bozukluğu
-
Diş eksikliği veya protez kullanımı (yiyeceklerin tam çiğnenememesi)
Gelişimsel gerilik, pika ve psikiyatrik hastalık öyküsü olan kişilerde yabancı cisim yutma davranışı normal bireylere göre daha sık görülür. Gelişimsel gerilikte kişi, nesnelerin tehlikesini algılamakta zorlanabilir ve farkında olmadan yabancı cisimleri ağzına alıp yutabilir. Pika hastalığında besin olmayan maddeleri yeme isteği vardır. Psikiyatrik hastalıklarda ise intihar, kendine zarar verme veya davranış kontrol bozukluğu nedeniyle yabancı cisim yutma görülebilir. Ancak bu durumlar yemek borusunda yapısal daralma veya hareket bozukluğu oluşturmaz. Bu nedenle yutulan cismin yemek borusunda takılması yani impaksiyon gelişmesi için doğrudan bir risk oluşturmazlar. İmpaksiyon genellikle yemek borusunda önceden var olan darlık, inflamasyon veya motilite bozukluğu olduğunda meydana gelir.
KLİNİK
Hastalar çoğunlukla asemptomatiktir veya boğaz ağrısı, göğüs rahatsızlığı ya da yabancı cisim hissi (globus) gibi hafif şikayetleri vardır. Ek semptomlar genellikle komplikasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. Disfaji (yutma güçlüğü), odinofaji (ağrılı yutma), yemek yemeyi reddetme ve sekresyonları tolere edememe impaksiyon (tıkanma) ile görülebilecek belirtilerdir. Öykü alınırken, yutulan cismin ne olduğu, kaç adet olduğu ve ne zaman yutulduğu mutlaka sorgulanmalıdır.
Ayrıca olayın oluş koşullarının değerlendirilmesi ve daha önce evde benzer bir durum yaşanıp yaşanmadığının öğrenilmesi önemlidir. Tekrarlayan yutmalar ihmal, istismar veya bilişsel/mental bozukluk belirtisi olabilir. Yüksek riskli cisimler; piller, mıknatıslar ve keskin veya sivri uçlu nesnelerdir. Keskin veya sivri uçlu cisimler, bulundukları yere bağlı olarak mide içeriğinin sızmasına ve perforasyona yol açarak peritonit veya mediastinite neden olabilir. Düğme pilleri ciddi doku hasarı ve yanıklara yol açabilir. Bu durumda hastalar mediastinit ile birlikte şiddetli ağrı, bulantı ve kusma şikayetleriyle gelebilir. Mıknatıs veya mıknatıs ile birlikte metalik cisim yutulması, bağırsak tıkanıklığı, volvulus veya peritonit gibi bulgularla prezente olabilir.
Erişkinler, yabancı cisim yutmaktan çok gıda impaksiyonu ile başvururlar; ancak öykü ve klinik tablo benzer olabilir. Erişkin hastalar genellikle başvuru anında semptomatiktir ve en sık yabancı cisim hissi, disfaji ve göğüs ağrısından yakınırlar. Öyküde mutlaka ne yediklerinin veya yuttuklarının ve bunun ne zaman olduğu öğrenilmelidir. Olaydan sonra ağız yoluyla (PO) beslenmeyi tolere edip edemedikleri de değerlendirilmelidir. Özellikle özofagus patolojisi veya gıda impaksiyonu öyküsü olanlarda bu bilgi daha önemlidir. Erişkinler sıklıkla göğüste belirli bir noktayı işaret etseler de, bu genellikle impaksiyonun gerçek yeri ile uyuşmaz.
Fizik muayene, bu hastaların çoğunda ek bilgi sağlamaz çünkü hastalar genellikle asemptomatik ya da hafif semptomludur. Öncelikli olarak hastanın hava yolu ve solunumunun değerlendirilmesi gerekir. Fizik muayenede arka farenkste yabancı cisim bulunması nadirdir; yine de rutin olarak muayene edilmelidir. Ağızda tükürük birikimi görülebilir. Sıvı yutamama ve tükürüğün dışarı akması, acil endoskopi gerektiren özofagus tıkanıklığını gösterir. Pediatrik hastalarda kulak ve burun da başka yabancı cisimler açısından değerlendirilmelidir. Şok, nefes darlığı ve solunum sıkıntısı bulguları, yabancı cisme bağlı gelişen perforasyon olasılığını düşündürür.
TANI
Radyografi, olası yabancı cisim bulunan hastaların değerlendirilmesinde ilk basamak yöntemdir. Yutulan yabancı cisimlerin %83’ü radyopak yapıdadır. Ancak, küçük cisimlerin daha kalın vücut bölgelerinde görünmeyebileceği unutulmamalıdır. Ön–arka ve lateral boyun ile göğüs radyografileri ve ayrıca batın grafisi çekilmelidir. Radyolusent yabancı cisimler, radyografide kenar veya düzensizlikler şeklinde görülebilir. Röntgenler, yabancı cisimlerin yalnızca üçte birini gösterebilir.
Yutulan düğme pillerde, 12 yaşından küçük tüm hastalarda mutlaka radyografi çekilmelidir. Daha büyüklerde ise pilin çapı 12 mm’den büyükse görüntüleme yapılmalıdır. Düğme pilleri, direkt grafide bozuk paralardan, görülen çift yoğunluklu dairesel opasite ile ayırt edilebilir. Yaygın kullanılmasa da el tipi metal dedektörler, yabancı cismin yerini belirlemede faydalıdır. Yüksek riskli cisimler için başlangıçta radyografi çekilmeli; ancak konservatif olarak takip edilen vakalarda yabancı cismin gastrointestinal sistemdeki ilerlemesini izlemek amacıyla metal dedektör kullanılabilir.
Unutulmamalıdır ki, göğüs ağrısı, karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi semptomlarla başvuran hastalarda, alternatif tanıları dışlamak için laboratuvar testlerini de içeren daha kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Akut özofagus tıkanıklığından şüphelenilen hastalarda, lokalizasyon için görüntüleme gerekli değildir ve acil endoskopiyi geciktirmemelidir.
TEDAVİ
Gastrointestinal (GİS) sistemde yabancı cisim tespit edilip yeri belirlendikten sonra, yönetim planı buna göre oluşturulur. Yüksek risk taşımayan bir cisim mideye ulaştığında, büyük olasılıkla GİS sistemden ilerleyerek herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan atılır. Bu hastalar, ebeveynlere dışkıda cismin kontrol edilmesi talimatı verilerek taburcu edilebilir. Semptomu olmayan ve düğme pili mideye geçmiş olan hastalar da evden takip edilebilir. Ebeveynlere tıkanma veya GİS hasarı belirtilerine karşı dikkatli olmaları söylenmelidir. Hastanın normal beslenmesini sürdürmesi, fiziksel aktivite yapması ve dışkısının pil açısından kontrol edilmesi önerilir. Pil 10–14 gün içinde geçmezse tekrar görüntüleme gerekebilir.
Eğer pil, başvuru sırasında özofagus içinde ise, yutulmasından itibaren 2 saat gibi kısa bir sürede doku hasarı oluşabileceğinden acil endoskopi gerekir. Tek bir mıknatıs yutulması, yukarıda anlatıldığı gibi genellikle evde takip edilebilir. Ancak birden fazla mıknatıs veya mıknatıs ile birlikte başka metalin birlikte yutulması durumunda acil müdahale gerekir. Neodimyum ve diğer yüksek güçlü nadir toprak mıknatısları, bağırsak duvarının birkaç katı üzerinden birbirini çekebilecek kadar güçlüdür. Bu durumlarda derhal endoskopi yapılmalıdır. Tıkanma, peritonit veya perforasyon bulguları ile başvuran hastalarda ameliyata alınma gerekebilir. Glukagon ve diazepam, kusmayı tetikleyip aspirasyona yol açabileceğinden pediatrik hastalarda kullanılmamalıdır.
Yabancı cisim olasılığı ile başvuran erişkinlerde gıda impaksiyonunda tıbbi tedavi denenebilir; ancak çoğu zaman endoskopi gereklidir. Komplikasyonlar genellikle cismin bulunduğu yer ve yutulmasından bu yana geçen süre ile ilişkilidir. Özofagus yabancı cisimleri, mukozal duvarda ödem ve zayıflamaya neden olarak kanama ve perforasyon riskini artırır. Bu nedenle, özofagus yabancı cisimleri mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği Komitesi, krikofarengeus kası seviyesinde veya üzerinde yabancı cisim şüphesinde kulak burun boğaz (KBB) konsültasyonu önermektedir. Gıda impaksiyonunu gidermede glukagon kullanımı değişken başarı oranına sahiptir. Bazı durumlarda glukagon ile birlikte diazepam da kullanılmıştır. Bu yöntem nispeten az yan etkiyle güvenli kabul edilir. Glukagonun alt özofagus sfinkter tonusunu azalttığı gösterilmiştir. Bu mekanizma gıda impaksiyonunu gidermeye yardımcı olsa da, kusmaya neden olarak perforasyon ve distal obstrüksiyon riskini artırabilir.
Bir çalışmada glukagon kullanımının gıda impaksiyonunun üçte birini başarılı şekilde giderdiği ve endoskopi ile yapılan ilk tedaviye kıyasla maliyetinin anlamlı ölçüde düşük olduğu belirtilmiştir. Hastanın yaşı ilerledikçe ve acil servise daha erken başvurdukça, endoskopide yabancı cisim tespit edilme olasılığı artar. Bu durumun, yaşlı hastalarda özofagus motilitesinin azalmasına bağlı olarak yabancı cismin kendiliğinden çıkma olasılığının düşmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Disfaji ve ağrı, endoskopide yabancı cisim bulunma ile ilişkili olup genellikle özofagusun üst üçte birlik kısmında görülür. Endoskopide gıda impaksiyonu doğrulanan hastaların daha yaşlı oldukları ve sıklıkla psikolojik rahatsızlıkları olduğu gözlenmiştir. Bu gıda impaksiyonları genellikle özofagusun alt üçte birlik kısmında bulunur. Bu hastalarda derhal endoskopi önerilir. Daha genç ve asemptomatik hastalarda ise başlangıçta izlem veya tıbbi tedavi denemesi daha uygun bir seçenek olabilir.
AYIRICI TANI
Yabancı cisim yutma öyküsü olan veya yabancı cisim hissi (globus) ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesi basit gibi görünse de, başka patolojiler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlardan bazıları şunlardır:
- Özofajit
- Farenjit
- Larenjit
- Peritonsiller veya retrofaringeal apse
- Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD)
- Erişkinlerde akut koroner sendrom
- Gastrit
- Gastroparezi
- Pilor stenozu
SONUÇ
Şekil ve boyutları nedeniyle tehlikeli görünen yabancı cisimler etkili bir şekilde çıkarılmalıdır. Yabancı cisimlerin çıkarılmasında endoskopi, laparoskopi ve laparo-endoskopik yöntemler dahil olmak üzere birçok seçenek mevcuttur. Tercih edilen yöntem endoskopik çıkarma olup, hastaların büyük çoğunluğunda başarılı sonuç verir. Endoskopi ile başarılı çıkarma, özellikle çocuklarda ve yutma üzerinden kısa süre geçmiş hastalarda oldukça yüksek orandadır.
PROGNOZ
Yabancı cisimlerin çoğu herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan kendiliğinden geçer ve yalnızca %1’i perforasyona neden olabilir. Keskin uçlara sahip yabancı cisimlerde perforasyon riski yüksektir. Perforasyonun en sık görüldüğü yerler, gastrointestinal sistemdeki daralma noktalarıdır. Alışılmadık bölgelerde takılan yabancı cisimlerde prognozu iyileştirmek için erken tanı ve derhal tedavi çok önemlidir. Gözden kaçan veya tanısı geciken vakalarda mortalite oranı %10’a kadar bildirilmiştir.
KOMPLİKASYON
Komplikasyonlar ve bunların şiddeti genellikle yutulan cismin türü, bulunduğu yer ve yutulmasından bu yana geçen süre ile ilişkilidir. Özofagustaki yabancı cisim veya gıda impaksiyonunda en önemli endişelerden biri, mukozal duvarlara uygulanan basınç ve bunun sonucunda gelişen ödemdir. Bu durum, özofagus duvarlarının zayıflamasına neden olarak kanama ve perforasyon riskini artırır.
Kimyasal olarak inert olmayan düğme pillerin özofagusta takılması, sodyum hidroksit birikimi sonucu ciddi doku hasarına ve yanıklara yol açabilir. Büyük damarlarla fistülleşme gelişebilir ve bu durum ciddi hatta ölümcül kanamalara neden olabilir. Hasar, yutulmasından itibaren 2 saat gibi kısa bir sürede gelişmeye başlayabilir.
Mıknatıs yutulmasına bağlı komplikasyonlar genellikle birden fazla mıknatısın veya mıknatıs ile birlikte başka metalik cisimlerin yutulması durumunda görülür. Mıknatıslar, bağırsak duvarının birkaç katı üzerinden birbirini çekebilir. Bu durum, tıkanma, volvulus ve fistül oluşumuna yol açabilir. Doku nekrozu ve perforasyon gelişerek peritonite neden olabilir. Derin bası ülserleri, yutulmadan sonraki ilk 8–24 saat içinde ortaya çıkabilir.
PODCAST
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562203/
- https://radiopaedia.org/articles/body-packing-1
