Non-STEMI (NSTE-AKS) Akut Koroner Sendrom Tedavi Akıl Kartı

Acil serviste sık karşılaşılan akut koroner sendromlar (AKS), koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen akut miyokard iskemisi ve/veya infarktı ile uyumlu durumları tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Bu sendromlar; geri dönüşümlü kararsız anjina (Unstabil Anjina Pektoris: USAP/UA) ile başlayan tablolar ile, ST yükselmesiz miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve ST yükselmeli miyokard infarktüsü (STEMI) gibi miyokard infarktüsüne (MI) bağlı geri dönüşümsüz hücre ölümü arasında yer alır.

Güncel kılavuzlarda, unstabil anjina ve NSTEMI’nin klinik prezentasyonları ve tedavi yaklaşımlarının benzerliği nedeniyle, bu iki tablo “NSTE-AKS” (ST yükselmesiz akut koroner sendrom) başlığı altında birleştirilmiştir.

Bu akıl kartında sizlere, acil serviste STEMI’ye kıyasla daha sık karşılaştığımız, EKG’nin normal olduğu ancak troponin değerinin pozitif saptandığı ST yükselmesiz miyokard infarktüsünde (NSTE-AKS) tedavi yaklaşımını özetleyeceğiz.

TEDAVİ

Oksijen

 Kılavuzlar hipoksemi bulguları varsa veya oksijen satürasyonu <%90 ise oksijen tedavisini önermektedir. Ancak günlük pratikte yanlış bir uygulama olarak hastaların tümüne oksijen tedavisi verilmektedir. Buna dikkat edilmesi ve oksijen tedavisinin sadece hipoksemi bulguları olan ve oksijen saturasyonu <%90 olan hastalarla sınırlandırılması önemlidir. Bunun en önemli nedeni oksijen tedavisinin koroner akımı azaltması, koroner damar direncini artırması ve reperfüzyon hasarına neden olmasıdır. Yakın zamanda yayımlanan AVOID çalışmasında hipoksisi olmayan STEMİ’li hastalara oksijen tedavisi verilmesinin miyokard hasarını artırdığı, tekrarlayan miyokard infarktüsü ve majör kardiyak aritmi riskini artırdığı ve daha geniş infarkt alanıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla hipoksisi olmayan hastalara oksijen tedavisi verilmesi zararlı olduğundan kaçınılmalıdır.

Aspirin

Aspirin (Asetil salisilik asit:ASA: IA Öneri) kullanımının AKS’de mortaliteyi azalttığı bir çok araştırmayla gösterilmiştir. Aspirin oral yolla hastaya çiğnetilerek veya tromboksan A2 bağımlı platelet agregasyonunun tam inhibisyonunu sağlaması için İV olarak verilebilir. Bu nedenle aktif GİS kanama ve alerji durumları hariç 300 mg enterik kaplı olmayan ASA akut koroner sendrom hastalarına hastane öncesinde verilmelidir. ASA kullanılamayan durumlarda ADP reseptör inhibitörleri (örneğin tikagrelor 180 mg veya klopidogrel 300mg yükleme dozunda ) kullanılabilir.

P2Y12 Reseptör Blokörleri (ADP Reseptör Antagonistleri)

P₂Y₁₂ İnhibitörleri (IB Öneri) trombosit reseptörleri üzerindeki ADP etkileşmesini önleyerek trombosit agregasyonunu azaltır, kanama zamanını uzatır. NSTEMİ 2020 kılavuzu; koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv yönetim planlanan hastalarda, sağladığı fayda bilinmediğinden, P2Y12 reseptör inhibitörleri ile rutin ön tedavi önerilmezken erken invaziv yönetim planlanmayan hastalarda kanama riskine bağlı olarak bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.

Klasik yaklaşımımız;

• 75 yaş altı hastalarda 180 mg tikagrelor (BRİLİNTA^®) sonrasında günlük idame 90 mg  aspirine ek olarak verilmelidir.
• 75 üstü hastalarda 300 mg Klopidogrel (PLAVİX^®) (300 veya 600mg) sonrasında günlük 75 mg idame önerilmekte ve eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PCI’den önce ikinci 300 mg doz verilmesidir.

Antikoagülasyon

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Enoxaparin (IB Öneri) (LWMH, Clexane) 1 mg/kg Subkütan (SC) 12 saatte bir ( böbrek yetmezliği olan hastalarda 1mg/kg günde tek doz) yatış süresince yada PCI yapılana kadar yapılmalıdır.

Nitrat

 İskemik ağrı devam ediyorsa 5 dk arayla 3 kez (0.3 mg-0.4 mg) dilaltı nitrat tekrarlabilir. IV nitrogliserin persistant iskemi, kalp yetmezliği ve hipertansiyonda endikedir. Dil altı nitrata rağmen göğüs ağrısı devam ediyorsa intravenöz nitrat verilebilir. Yakın dönemde fosfodiesteraz inhibitörü alımı ( özellikle son 24 saatte sildenafil veya vardenafil ) varsa nitratlar kontrendikedir.

Morfin

Kontrendikasyon yokluğunda, tolere edilen maksimum anti iskemik tedaviye rağmen devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise, NSTE-AKS hastalarına intravenöz morfin sülfat verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).

Perkütan Koroner Girişim (PCI)

NSTE-AKS tanısında troponin değerleri günümüzde bir tanı aracı olmaktan çok bir risk stratifikasyonu aracı haline gelmiş durumdadır. Aslında troponin değerinin pozitif olması, bize AKS tanısı koydurmaz, bu hastanın riskli bir NSTE-AKS hastası olduğunu ve ayaktan takiple yönetilemeyeceğini söyler. AKS tanısında her zaman gold standart koroner anjio grafidir.

Son NSTEMİ kılvuzlarınada; Hs-cTn düzeyleri, GRACE risk skorunun >140 olması, yeni veya yeni olduğu düşünülen dinamik ST segment değişikliklerinin olduğu NSTEMI’de başvurunun ilk 24 saatinde erken rutin invaziv yaklaşım önerilir. Hemodinamik durum, aritmi, akut kalp yetmezliği veya sebat eden göğüs ağrısına göre anstabil hastalarda ivedilikle invaziv anjiografi önerilir. Diğer tüm klinik prezentasyonlarda noninvaziv test veya klinik risk değerlendirmesine bağlı selektif invaziv yaklaşım uygulanabilir.

AKUT KORONER SENDROMDA İNVAVİZ STRATEJİLER

Acil İnvaziv (İlk 2 Saat İçinde) Çok Yüksek Risk Kriterleri

Aşağıdaki durumlarda ilk 2 saat içinde koroner anjiyografi önerilir:

• Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok

• Medikal tedaviye dirençli, rekürren veya devam eden göğüs ağrısı

• Hayatı tehdit eden aritmiler veya kardiyak arrest

• Miyokard infarktüsünün mekanik komplikasyonları

• Akut kalp yetmezliği

• Aralıklı görülen ST elevasyonu veya rekürren/dinamik ST-T değişiklikleri

 Yüksek Risk Kriterleri – Erken İnvaziv (İlk 24 Saat İçinde)

Aşağıdaki bulgular varsa 24 saat içinde koroner anjiyografi yapılmalıdır:

• MI ile uyumlu troponin artışı veya düşüşü

• Dinamik ST-T dalga değişiklikleri (semptomatik veya sessiz)

• GRACE risk skoru >140

Orta Risk Kriterleri – Gecikmiş İnvaziv (25–72 Saat İçinde)

Aşağıdaki kriterlerden biri varsa 25–72 saat içinde koroner anjiyografi yapılması uygundur:

• Diyabetes mellitus

• Böbrek yetmezliği (eGFR <60 mL/dk/1.73 m²)

• Sol ventrikül EF <%40 veya kalp yetmezliği

• Erken postinfarkt anjina

• Önceden PKG öyküsü

• Önceden koroner arter by-pass greft (CABG) öyküsü

• GRACE risk skoru 109–140 veya TIMI skoru ≥2

Düşük Risk Kriterleri – İskemi Odaklı Strateji

Aşağıdaki özellikler varsa invaziv strateji yerine iskemi odaklı yaklaşım tercih edilebilir:

• Düşük risk skoru (TIMI 0–1, GRACE <109)

• Düşük riskli, troponin negatif kadın hasta

• Yüksek risk kriterlerinin olmaması durumunda hasta veya klinisyen tercihi

NSTE-AKS Tedavi Önerileri (2023 ESC Kılavuzu)

Tüm NSTE-AKS hastalarına tanı anında hem antiplatelet (kan pulcuğu önleyici) hem de antikoagülan (kan sulandırıcı) tedavi başlanması önerilir.

1. Antiplatelet Tedavi (Çiftli Antiplatelet Tedavi – DAPT)

• Aspirin: Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara 150-300 mg oral yükleme dozu verilir ve ardından günde 75-100 mg idame dozu ile devam edilir.
• P2Y12 İnhibitörleri (Tikagrelor, Prasugrel, Klopidogrel):
  • Ön Tedavi Zamanlaması: Bu, kılavuzdaki en önemli güncellemelerden biridir.
    • Rutin Ön Tedavi Önerilmiyor: Koroner anatominin bilinmediği ve 24 saat içinde erken invaziv bir strateji (anjiyografi) planlanan hastalarda, P2Y12 inhibitörü ile rutin ön tedavi önerilmemektedir. Bu yaklaşımın kanama riskini artırdığı ancak iskemik fayda sağlamadığı gösterilmiştir.
    • Ön Tedavinin Düşünülebileceği Durumlar: Anjiyografinin 24 saatten fazla gecikmesi beklenen ve kanama riski düşük olan hastalarda ön tedavi düşünülebilir.
  • İlaç Seçimi:
    • Tikagrelor: Tedavi stratejisinden bağımsız olarak tüm hastalarda önerilir (180 mg yükleme, ardından 2×90 mg idame).
    • Prasugrel: Perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastalarda tikagrelora bir alternatif olarak düşünülebilir.
    • Klopidogrel: Tikagrelor veya prasugrelin mevcut olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılır.

2. Antikoagülan Tedavi (Kan Sulandırıcı)

Antikoagülan seçimi, planlanan tedavi stratejisine göre farklılık gösterir:

• Erken İnvaziv Strateji Planlanan Hastalar (<24 saat içinde anjiyografi):
  • Bu hasta grubunda Fraksiyone Olmamış Heparin (UFH) veya Enoksaparin (düşük molekül ağırlıklı heparin) önerilir. Tarihsel olarak UFH daha sık tercih edilmiştir.
• Konservatif veya Gecikmeli İnvaziv Strateji Planlanan Hastalar (>24 saat içinde anjiyografi):
  • Bu hasta grubunda Fondaparinuks tedavisi, enoksaparine tercih edilir.
  • Eğer fondaparinuks ile tedavi edilen bir hasta daha sonra PKG’ye alınırsa, işlem sırasında kateter trombozunu önlemek için tam doz UFH bolusu uygulanmalıdır.

Genel bir kural olarak, tedavi sırasında farklı antikoagülanlar arasında (örneğin UFH ve enoksaparin) geçiş yapılmasından kaçınılmalıdır. Antikoagülan tedavi, PKG işlemi sonrası genellikle kesilir.

KAYNAKLAR

• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes https://www.onlinejacc.org/content/64/24/e139
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Cc46NjvePJ56.pdf
• https://www.acilci.net/nste-aks-2014-aha-kilavuzu/

İLGİLİ YAZI

Akut Koroner Sendrom STEMİ Tedavi Akıl Kartı