Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme,  yaygın olarak akut serebral iskemide kullanılmaktadır. Genellikle kontrastsız beyin BT görüntülemesinin ardından serebral iskeminin diğer ani nörolojik fonksiyon kaybına yol açan nedenlerden ayrımını sağlamaktadır. Diffüzyon MR aynı zamanda intrakranial enfeksiyonlar, neoplazm, travmatik beyin zedelenmesi, demiyelinizan hastalıklar dahil birçok serebral hastalık hakkında bilgi vermektedir ve ayırıcı tanıda konvansiyonel manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) katkıda bulunmaktadır. 

TEKNİK

Acil serviste MR  çekilecek hasta manyetik alana uyumlu tekerlekli sandalye veya sedyeye aktarılır. Özellikle  metal içeren oksijen tüpü, steteskop, aletlerde aktarım esnasında olmaması gerekir. Manyetik alana uyumlu hale getirilen hasta çekim odasına alınır. Kalp pili varlığı veya uyumsuz metal barındıran hastalara çekim yapılamaz. Hasta çekim masasına alındıktan sonra hastanın başı masanın üzerinde bulunan Head Coil içerisine gelecek şekilde supine (sırtüstü) yatırılır. Kollar vücuda paralel, yanlara gelecek şekilde uzatılır. Gerekirse küçük süngerler kullanılarak hastanın başı sabitlenip hareket etmesi engellenir.

Çekim başlatıldıktan sonra ekrana Survey görüntüsü gelir. Sagital, Koronal ve Aksiyel kesitlerin göründüğü ilk görüntüye Survey görüntü denir. Daha sonra Axial DWI Planlaması yapılır. Gelen Survey görüntüsü üzerinden Aksiyel kesitte FOV alanı beyinin anatomik yapısına göre ortalanacak şekilde ayarlanır.  Sagital kesitte Korpus Collosuma paralel, üstten verteksi, aşağıdan beyin sapını kesmeyecek şekilde ayarlanır. Koronal kesitte 3. Ventrikül ve orta hatta paralel olarak ayarlanır. Çekim esnasında hastanın gelen görüntüleri kontrol edilir, metal veya hareket artefaktları varsa sekans tekrarlanır.

Akut inme şüphesi ile gelen hastalara önce difüzyon sekansı alınmalıdır. Hastanın duramama veya durumunun kötüleşmesi gibi durumlarda hastanın tetkikini sona erdirmek gerekiyorsa en azından elimizde diffüzyon gibi değerli bir data olur. Ancak diğer stabil durumlarda mutlaka konvansiyel (Flair veya T2) sekans serilerini almamız;  iskeminin oluş zamanını değerlendirmemiz de  yardımcı olacaktır. Bu da tedavi sürecini direkt olarak etkileyecek faktörlerdendir.

Kanama: İskemik atak nedeni ile hastaneye yatışı yapılmış ve tedavi sürecinde olan hastaların, bazen durumlarında progresyon olabilir. Bu durumda olan hastalara kontrol difüzyon MR yapılacaksa  hemo sekans T2* görütüleme yapılmasında fayda vardır. Bazen inme nedeniyle tedavi altına alınan hastalarda hemorajik transformasyon gelişebiliyor. En azından kanamayı fark edip gösterebiliriz.

ENDİKASYONLAR

• İskemik inmenin erken teşhisi
• Akutun kronik inmeden ayrımı
• Akut inmenin diğer inme taklitlerinden ayırt edilmesi
• Epidermoid kist – araknoid kist
• Apsenin nekrotik tümörlerden ayırt edilmesi
• Creutzfeldt-Jakob hastalığında (CJD ) kortikal lezyonların değerlendirilmesi
• Herpes ensefalitinin diffüz temporal gliomlardan ayırt edilmesi
• Diffüz aksonal hasarın kapsamının değerlendirilmesi
• Diffüz gliomların ve meningiomların derecelendirilmesi
• Aktif demiyelinizasyonun (MS) değerlendirilmesi

İskemide ilk 6 saatte BT ve konvansiyonel MR’nin enfarktı saptama duyarlılığı < %50dir. Deneysel çalışmalarda iskemik hasarı izleyen dakikalar içerisinde konvansiyonel MR dahil tüm görüntüleme yöntemleri normal iken, ADC değerlerinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir. Difüzyon MR hiperakut ve akut enfarkt tanısında %88-100 duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Bu yüzden beyin iskemisi düşünülen olgularda beyin difüzyon MR tanı koymada büyük yardımcımızdır.

MEKANİZMA

Difüzyon MR T1 ve T2 dışındaki mekanizmalar kullanılarak dokuların mikroskobik düzeyde incelendiği bir MR yöntemidir. Bu yöntemde görüntü kontrastı suyun moleküler hareketine (Brownian hareket) bağlı dokuları su difüzyonu hızları esas alarak karakterize etmektedir. Yani difüzyon MR ile su moleküllerinin beyin içindeki (x, y, z eksenlerinde) hareketlerinin görüntülenebilmesi sağlanmaktadır.

Kısaca biz acilcilerin anlayacağı biçimde; difüzyon MR, beyin dokusunda protonların (hidrojen atomları) difüzyon hareketlerine hassas özel bir fonksiyonel MR görüntüleme yöntemidir. Kan akımının kritik bir düzeyin altına inmesi, o bölgede içindeki hücrelerin su alarak şişmesine (sitotoksik ödem) neden olur böylece su molekülü içerisindeki protonların difüzyon hareketlerinin azalmasına neden olur. Böylece difüzyon hareketinin yoğunluğuna göre görüntüde hiperintens, intens ve hipointens alanlar oluşur ve bu özel çekimle bu alanlar saptanır.

Bu sebeple hasar gören beyin dokusu (enfarkt = inme), difüzyon MR ile hassas bir şekilde görüntülenebilir. Üstünlüğü, görüntülerin çok hızlı bir şekilde elde edilmesi ve kontrast maddeye gerek duyulmamasıdır. BT ve standart MR teknikleri, 1-2 saatlik bir enfarktı gösteremezken, difüzyon MR ile enfarkt çok erken dönemde kolayca görüntülenebilmektedir. Ayrıca difüzyon MR ile, kafa içi kistik yapılar birbirinden ayırt edilebilmekte, tümöre bağlı omurga basısı sonucu oluşan kırıklarda iyi huylu kötü huylu tümör ayrımı yapılabilmektedir ve MS hastalığında da aktif plak ayrımında kullanılabilir.

Difüzyon MR görüntülemesinde iki farklı görüntü incelenir.

ADC: Apperent Diffusion Coefficient (Görüntünün Difüzyon katsayısı)

• Yalnızca difüzyon sinyali kullanılarak oluşturulan beyin haritalanmasıdır.
• DAG’den farkı T2 MR görüntülemesinden kaynaklı sinyalizasyonların yok olmasıdır.
• Beyin dokusunda difüzyonun olduğu yerler intens (gri), sıvı ulunan yerler yüksek sinyalli (beyaz) görülür.
• İskemik lezyon 10 günün altında ise hipointens görünür. Eğer lezyon hiperintens ise kronik olarak yorumlanır.

DAG (DWI): Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

• T2 ağırlıklı bir sekanstır.
•  Beyin dokusunda difüzyonun olduğu dokular intens (gri), sıvı bulunan difüzyon olmayan yerler hipointens (siyah) görülür.
• İskemide dakikalar içinde hiperintens görünüm oluşur.
• T2 MR görüntülemesinde hiperintens görülen lezyonlar DAG’de hiperintens görülür. Bu sorunun önüne geçilmek için ADC beyin haritalaması kullanılır.

DWI–ADC Sekanslarında Akut İnfarkt Özeti

Akut iskemik inme açısından diffüzyon MR değerlendirmesi iki temel sekansla yapılır:

🔹 DWI (Diffusion Weighted Imaging)

• Akut infarktta parlak (hiperintens) görünür.

• Hücre içi ödem → su difüzyonu azalır → sinyal artar.

🔹 ADC (Apparent Diffusion Coefficient)

• Aynı lezyon ADC’de koyu (hipointens) görünür.

• Gerçek difüzyon kısıtlılığını gösterir.

📌 Akut Stroke İçin Altın Standart Bulgular

• DWI ↑ (parlak)

• ADC ↓ (karanlık)
  ➡️ Gerçek diffüzyon kısıtlılığı = Akut infarkt

Difüzyon MR’da Stroke’un Zaman İçindeki Görünümü

(1. gün → 7. gün → 30. gün)

Görsel, DWI–ADC–T2 sinyal değişimlerinin zamana bağlı nasıl değiştiğini özetliyor. Bu bilgi akut mı, subakut mu, kronik mi? ayrımında çok değerlidir.

• 1. Gün: Akut Dönem
• 7. Gün: Subakut Dönem
• 30. Gün: Kronik Dönem

1. Gün – Akut Dönem

MR Bulguları

• DWI: Parlak ↑

• ADC: Karanlık ↓ (kısıtlı difüzyon)

• T2: Belirgin değil

Klinik Yorum

• Gerçek akut infarkt

• Sitotoksik ödem baskındır.

• En önemli tedavi penceresi (trombektomi/fibrinoliz açısından kritik zaman).

7. Gün – Subakut Dönem

MR Bulguları

• DWI hâlâ parlaktır (ancak azalabilir)

• ADC pseudonormalizasyon

  • İlk günlerde düşük olan ADC 7–10. gün arasında normale döner

  • Görselde gri renkte hafif silik görünüm bunun göstergesidir.

• T2: Belirginleşir (parlak)

Klinik Yorum

• Pseudonormalizasyon tuzağı!

• ADC normale döndüğü için yanlışlıkla “iskemi yok” sanılabilir.

• Ancak DWI pozitifliği ve T2 parlaklığı devam eder → Subakut stroke.

30. Gün – Kronik Dönem

MR Bulguları

• DWI: normale döner

• ADC: yükselir ↑ (parlak)

  • Ekstrasellüler ödem + gliotik doku

• T2: yüksek sinyal devam eder

Klinik Yorum

• Kronik infarkt

• Difüzyon kısıtlılığı yoktur.

• Artmış ADC, kronikleşmiş dokusal değişiklikleri gösterir.

Difüzyon MR’da Stroke – Akut ve Kronik Görünümün Karşılaştırması

Aşağıdaki görsel, aynı bölgede akut ve kronik stroke’un DWI ve ADC’de nasıl tamamen farklı göründüğünü anlatıyor. Acil serviste “Bu lezyon taze mi? eski mi?” sorusunun en kritik yanıtı buradadır.

AKUT STROKE GÖRÜNÜMÜ

1) Akut – DWI (şematik solda ve sağdaki gerçek görüntü)

• DWI’de parlak (hiperintens) görünür.

• Difüzyon kısıtlılığı mevcuttur.

• Hücre içi ödem → Su hareketi azalır → Sinyal artar.

👉 Mavi ok, akut lezyonu DWI’de parlak olarak gösteriyor.

2) Akut – ADC

• Aynı bölge ADC’de koyu (hipointens) görünür.

• Gerçek difüzyon kısıtlılığının ana kanıtıdır.

👉 Görselde mavi ok, ADC’deki karanlık alanın akut infarkt olduğunu işaret ediyor.

KRONİK STROKE GÖRÜNÜMÜ

Akut döneme göre tam tersi görünüm oluşur.

1) Kronik – DWI

• DWI genellikle normal veya hafif sinyal değişikliği gösterir.

• Parlaklık kaybolmuştur.

• Difüzyon artık kısıtlı değildir.

👉 Mavi ok ile gösterilen kronik DWI görüntüsü belirgin parlaklık göstermez.

2) Kronik – ADC

• ADC yüksek (parlak) görünür.

• Bu artış, kronik dönem gliotik değişiklik ve ekstrasellüler boşluk artışını temsil eder.

• Akut dönemin tamamen tersidir.

👉 Mavi ok, kronik dönemde ADC’nin parlak olduğunu vurguluyor.

Değerlendirme

DAG (DWI) ve ADC haritası ile birlikte yorumlanmalıdır. İntraserebral kanamanın ekarte edilmesi için mutlak BT gereklidir.

Enfarkt: Beyin dokusunun kanlanmasının bozulmasına bağlı hücrelerde sitotoksik ödem ve hücre ölümü ile sonuçlanan patolojik süreçtir.

• Akut dönemde, sitotoksik ödeme bağlı kısıtlanmış hidrojen iyonu difüzyonu nedeniyle, DAG’de yüksek sinyal (beyaz); ADC haritalamasında düşük sinyal (siyah)
• Kronik dönemde, ölen beyin dokusu hücrelerinde difüzyonun hızlı olması nedeniyle, DAG’de düşük sinyal (siyah); ADC haritalamasında yüksek sinyal (beyaz) görüntüsü alınır. DWI görüntüde lezyon hiperintens görünmeye devam edebilir.
• Hiperakut lezyonlarda difüzyonda parlarken ADC‟de koyu renk (hipointens) olmalı. İkisinde de parlıyorsa lezyon iskemi değildir.
• Difüzyon MR vazojenik ödemi sitotoksik ödemden ayırır. Sitotoksik ödemde yaklaşık ilk 10 gün boyunca kısıtlı difüzyon paterni izlenir (DAG yüksek, ADC düşük sinyal). Vazojenik ödemde ise hızlanmış difüzyon paterni mevcuttur (DAG izo-hiper-hipointens, ADC yüksek sinyal)

Ödem

1) Sitotoksik Ödem (Akut İskemi / Akut Stroke)

(Üstteki görüntüler)

🔍 Görüntüleme Özellikleri

• DWI (DAG): Yüksek sinyal (hiperintens)

• ADC: Düşük sinyal (hipointens)

• Difüzyon kısıtlıdır.

📌 Neden böyle görünür?

• Hücre içi su artar → hücreler şişer.

• Su hareketi ciddi şekilde azalır → difüzyon kısıtlanır.

⏱ Zamanlama

• Sitotoksik ödem akut stroke’un temel bulgusudur.

• Genellikle ilk 10 gün boyunca kısıtlı difüzyon devam eder.

🩺 Acil Serviste Klinik Değeri

• Reperfüzyon tedavisinin temel MRI bulgusudur.

• “İnme taze mi?” sorusunun cevabını verir.

2) Vazojenik Ödem (Tümör – Abse – PRES – Enfeksiyon)

(Alttaki görüntüler)

🔍 Görüntüleme Özellikleri

• DWI (DAG): İzo-hiper-hipointens olabilir
  (yani belirgin parlaklık yoktur, kısıtlılık yoktur)

• ADC: Yüksek sinyal (hiperintens)
  (difüzyon artmıştır)

📌 Neden böyle görünür?

• Kapiller geçirgenlik artar → sıvı hücreler arası (ekstrasellüler) alana kaçar.

• Su serbestçe hareket eder → difüzyon artar → ADC yüksek.

🌡 Görüldüğü durumlar

• Beyin tümörleri (özellikle metastaz çevresinde)

• Abse çevresi

• PRES

• Enfeksiyonlar

• Travmatik ödem

🩺 Acil Serviste Klinik Değeri

• Vazojenik ödem stroke değildir,

• Difüzyon kısıtlanmadığı için akut iskemi dışlanır.

DWI–FLAIR Uyumsuzluğu (Mismatch) Nedir?

Diffüzyon MR’da akut stroke’un zamanını tahmin etmek için kullanılır.
Özellikle trombolitik tedavi penceresi belirsiz olan hastalarda kritik öneme sahiptir.

1) DWI–FLAIR Mismatch (Uyumsuzluk) → Akut İskemi

(Üst sıra)

🧩 Görüntüde ne oluyor?

• DWI: Parlak (kısıtlı difüzyon)
• FLAIR: Normal / belirgin değil

➡ DWI pozitif, FLAIR negatif

🕒 Ne anlama gelir?

Bu uyumsuzluk, lezyonun ilk 4,5 saat içinde olabileceğini düşündürür.

🩺 Klinik olarak:

• Tromboliz için uygundur (zaman bilinmiyorsa dahi)

• “Wake-up stroke” hastalarında tedavi kararı için kilit değerdir.

👉 Üstteki görsellerde DWI’de belirgin hiperintens alan varken FLAIR normal veya minimal sinyaldedir → akut iskemiyi işaret eder.

2) No DWI–FLAIR Mismatch (Uyumsuzluk Yok) → Kronik veya Subakut

(Alt sıra)

🧩 Görüntüde ne oluyor?

• DWI: Parlak

• FLAIR: O da parlak

➡ DWI pozitif, FLAIR de pozitif

🕒 Ne anlama gelir?

• Bu lezyon artık akut değildir.

• 4,5 saati aşmış, subakut ya da kronik olabilir.

🩺 Klinik olarak:

• Tromboliz uygun değildir.

• Doku çoktan ödem/gliosis sürecine girmiştir.

👉 Alt görsellerde hem DWI hem FLAIR’de lezyon belirgindir → kronik/subakut.

Hemodinamik Enfarkt Nedir?

Kan akımının kritik derecede azaldığı fakat total tıkanıklığın olmadığı durumlarda görülür.

En yaygın nedenler:

• Şiddetli hipotansiyon

• Kalp debisinin düşmesi (kardiyojenik şok)

• Ağır karotis darlığı/karotis akım azalması

• Global hipoperfüzyon

Bu durumlar, beynin sınır bölgelerinde “suçlu damar olmayan ama perfüzyon bozulmasına bağlı” küçük enfarktlar oluşturur.

Görüntüde Ne Gösteriliyor?

İki farklı MR kesitinde (solda ve sağda):

• Mavi oklarla işaretlenmiş birden fazla küçük hiperintens odak görülüyor.

• Bunlar, kortikal ve subkortikal watershed bölgelerdeki mikro-enfarktları temsil ediyor.

Bu küçük lezyonlar:

• Standart T2 sekanslarda çok silik kalır

• Ancak DWI ve özellikle ADC haritalarında daha net hale gelir

UYARI – ÖNLEMLER

Klinik bulguları enfarktı taklit eden olguların değerlendirilmesinde difüzyon MR büyük fayda sağlamaktadır. Nörolojik semptomları gerileyen, difüzyon MR de akut lezyon saptanmayan olgularda;

• TİA
• Periferik vertigo
• Migren
• Epilepsi
• Kanama
• Demans
• Fonksiyonel bozukluklar
• Amiloid anjiopati
• Metabolik bozukluklara

bağlı olabilir. Bu tür olgularda difüzyon MR ile enfarkt olasılığını dışlamak mümkündür.

Vazojenik Ödem Saptanan Olgularda

• Apse
• Eklampsi
• Hipertansifensefalopati
• Siklosposintoksisitesi
• Posterior lökoensefalopatiler
• Venöztromboz
• HIV ensefalopatisi
• Karotidendarterektomisi sonrası hiperperfüzyon sendromu

düşünmek gerekir.

01 ÖRNEK VAKA

65 yaşında kadın hasta sağ tarafta kuvvet kaybı, sağ homonim hemianopi ile semptom başlangıcının 90. dakikasında başvuruyor. Kranial BT inceleme normal olmasına karşın TOF MRA da oklüde görülen sol posterior serebral arter alanı, diffüzyon incelemede hiperintens ve ADC de hipointens izlenmektedir. Bu dönemde T2 ve FLAIR de patoloji izlenmemektedir

02 ÖRNEK VAKA

Beyin apsesi saptanan olgu

KAYNAKLAR

• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Vq3XOkUFGoeV.pdf
• https://tr.wikipedia.org/wiki/Diffusion_MRI
• https://radiopaedia.org/articles/diffusion-weighted-imaging-2
• https://www.turkrad.org.tr/assets/kisokulusunumlar/ko-mrfizik.pdf
• http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm
• https://www.dirjournal.org/content/files/sayilar/41/buyuk/pdf_TGR_2281.pdf
• https://docplayer.biz.tr/49857592-Difuzyon-mr-guclu-ve-zayif-yanlari-doc-dr-ayhan-saritas-duzce-universitesi-acil-tip-ad.html
• https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/85/e57d9560a382a0770569f77dd53b8521.pdf
• https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/114/77b7181d06847aded2e8f500cb5e3e5a.pdf

İLGİLİ YAZI

Acil Serviste Nöroradyolojik Görüntüleme