Açık kırıklar, yumuşak doku ve kemik bütünlüğünün bozulduğu, dış ortamla doğrudan temas eden yaralanmalardır. Bu tür yaralanmalarda enfeksiyon riski yüksek olduğundan, erken ve uygun antibiyotik profilaksisi hayati önem taşır. Tedavi stratejileri genellikle Gustilo-Anderson sınıflandırması temel alınarak belirlenir.
SINIFLAMA
Açık kırıklar için çok sayıda sınıflandırma sistemi geliştirilmiş olsa da en yaygın olarak kullanılanı ve bilineni Gustilo-Anderson sınıflamasıdır. Sınıflama, yara boyutu, kontaminasyon düzeyi, yumuşak doku ve kemik yaralanma derecesine göre yapılır.
Gustilo-Anderson sınıflandırması, açık kırıkları derecelendirmek ve antibiyotik seçimini yönlendirmek için en yaygın kullanılan sistemdir. Kırık derecesinin belirlenmesi, debridman sonrası intraoperatif olarak yapılmalıdır.
- Tip I: Yara < 1 cm, düşük enerjili, temiz. Tipik olarak “içerden dışarı” bir yaralanmadır.
- Tip II: Yara 1-10 cm, orta enerjili, yaygın yumuşak doku hasarı, flep veya avülsiyon olmaksızın.
- Tip III: Yara boyutu ne olursa olsun, 10 cm’den büyük yaralarla birlikte olan yüksek enerjili yaralanmalar veya yaygın yumuşak doku hasarı, ağır kontaminasyon veya spesifik yüksek riskli özellikler içeren herhangi bir açık kırık.
Tip III Yaralanmaların Alt Sınıflandırması ve Klinik Anlamları
Farklı prognozlara sahip olan Tip III kırıkların kritik alt bölümleri aşağıda detaylandırılmıştır.
- IIIA: Yaygın laserasyon veya yüksek enerjili mekanizmaya rağmen kapatma için yeterli yumuşak doku mevcuttur. Çiftlik yaralanmaları bu kategoriye dahildir.
- IIIB: Periosteal sıyrılma ve açıkta kemik ile birlikte yaygın yumuşak doku kaybı vardır ve kapatma için yumuşak doku transferi (örneğin, flep) gerektirir.
- IIIC: Uzuv canlılığını korumak için onarım gerektiren bir arteriyel yaralanma ile ilişkili herhangi bir açık kırık.
Sınıflandırma Derecesi ile İlişkili Enfeksiyon Riski
Bu sınıflandırmanın prognostik değeri, enfeksiyon oranlarının derece ile dramatik bir şekilde artmasıyla kanıtlanmıştır: Tip I için %0-2, Tip II için %2-7 ve Tip III için %10-50 arasında değişmektedir; en yüksek oranlar Tip IIIB ve IIIC’de görülmektedir. Bu risk gradyanı, antibiyotik kapsamının artırılmasının temel mantığını oluşturur.
Gustilo-Anderson sınıflandırması sadece tanımlayıcı bir araç değil, aynı zamanda uzva aktarılan enerji ile sonraki bir enfeksiyonun riski ve olası mikrobiyolojisi arasında doğrudan bir ilişki kuran prognostik bir araçtır. Tip I bir kırık, keskin bir kemik parçasının deriyi içeriden deldiği düşük enerjili bir yaralanmadır. Kontaminasyon minimaldir ve esas olarak hastanın kendi cilt florasından (örneğin, Staphylococcus aureus) oluşur. Buna karşılık, Tip III bir kırık, büyük bir dış kuvvetin dokuyu ezdiği ve çevresel kirleticileri yaranın derinliklerine taşıdığı yüksek enerjili bir yaralanmadır. Bu durum, çok daha büyük bir bakteriyel yük ve çevresel Gram-negatifler ve anaeroblar gibi farklı bir organizma spektrumu sunar. Bu nedenle, sınıflandırma sistemi hem başlangıçtaki bakteriyel inokülumun miktarını hem de kalitesini yansıtan bir göstergedir. Bu durum, sınıflandırma ile gereken antibiyotik spektrumu arasındaki nedensel bağlantıyı doğrudan açıklar: Tip I/II dar, Gram-pozitif kapsama ihtiyaç duyarken, Tip III geniş spektrumlu kapsama gerektirir
| Tip | Yara Boyutu | Enerji Seviyesi | Yumuşak Doku Hasarı | Kontaminasyon Derecesi | Özel Özellikler | Bildirilen Enfeksiyon Oranı (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | < 1 cm | Düşük | Minimal | Temiz | İçerden dışarı yaralanma | %0–2 |
| II | 1–10 cm | Orta | Orta | Orta | Yaygın flep/avülsiyon yok | %2–7 |
| IIIA | > 10 cm | Yüksek | Yaygın | Yüksek | Yeterli yumuşak doku örtümü | %4–10 |
| IIIB | Değişken | Yüksek | Çok yaygın | Yüksek | Periosteal sıyrılma, flep gerektirir | %10–50 |
| IIIC | Değişken | Yüksek | Çok yaygın | Yüksek | Onarım gerektiren arteriyel yaralanma | %25–50 |
ATLS 11 Açık Kırık Yönetimine İlişkin Yeni Bilgiler
- Tip I (küçük, temiz yara): Mikroorganizma kapsamı genellikle Gram-pozitif bakterilerdir (özellikle Staphylococcus aureus). Önerilen antibiyotik Sefazolin 2 g IV, 8 saatte bir olup, penisilin alerjisi olan hastalarda alternatif olarak Klindamisin 600–900 mg IV, 8 saatte bir kullanılabilir.
- Tip II (orta büyüklükte yara, minimal kontaminasyon): Mikroorganizma kapsamı Gram-pozitif bakteriler ve sınırlı Gram-negatif kapsama gerektirir. Önerilen antibiyotik Sefazolin 2 g IV, 8 saatte bir, alerji durumunda ise Klindamisin 600–900 mg IV tercih edilir.
- Tip III (geniş, kontamine, doku kaybı olan kırıklar): Hem Gram-pozitif hem de Gram-negatif bakterilere karşı geniş spektrumlu kapsama gerekir. Önerilen antibiyotik kombinasyonu Sefazolin + Gentamisin (5 mg/kg/gün) veya Sefazolin + Seftriakson şeklindedir. Penisilin alerjisi olan hastalarda Klindamisin + Aztreonam ya da Klindamisin + Levofloksasin kullanılabilir.
???? Modern protokoller (örneğin Stanford, UNMC), Tip III kırıklarda Gentamisin yerine Seftriakson kullanımını önermekte; alerji veya direnç durumlarında Aztreonam veya Levofloksasin’in uygun alternatifler olduğunu belirtmektedir.
Zamanlama ve Süre
-
Uygulama zamanı: Antibiyotik mümkün olan en kısa sürede, tercihen yaralanmadan sonraki 1 saat içinde başlanmalıdır.
-
Süre:
-
Tip I–II: 24 saat
-
Tip III: En fazla 72 saate kadar uzatılabilir; yara kapatıldıktan sonra 24 saati geçmemelidir.
-
???? EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) ve BOASt (British Orthopaedic Association Standards) kılavuzları, gereksiz uzun antibiyotik kullanımının direnç ve yan etki riskini artırdığını vurgular.
Özel Kontaminasyon Durumlarında Ek Antibiyotikler
Çiftlik veya fekal kontaminasyonu olan yaralarda anaerobik bakterilere karşı ek kapsama gereklidir. Bu durumlarda Metronidazol 500 mg IV, 8 saatte bir veya yüksek doz Penisilin G önerilir. Bu tedavi, özellikle Clostridium türleri gibi anaerobik organizmalara karşı koruma sağlar.
Tatlı su maruziyeti olan yaralanmalarda Aeromonas hydrophila enfeksiyonu riski bulunur. Bu nedenle Piperasilin/Tazobaktam veya Levofloksasin tercih edilir. Bu ajanlar, tatlı su kaynaklı Gram-negatif bakterilere karşı etkili bir kapsama sunar.
Tuzlu su maruziyeti durumlarında Vibrio vulnificus enfeksiyonu riski öne çıkar. Bu tür olgularda önerilen kombinasyon Doksisiklin + Seftazidim olup, hem Gram-negatif hem de spesifik deniz bakterilerine karşı etkinlik sağlar.
TEDAVİ
Profilaktik antibiyotik kullanımı, açık kırıklar sonrasında görülen enfeksiyon riskini anlamlı düzeyde azaltır. Açık kırığa müdahale ederken, hasta acil servisteyken intravenöz (IV) antibiyotikler başlanır. Güncel ve yaygın olan uygulama, 24-72 saat kadar açık kırığa yönelik antibiyotik profilaksisi verilmesidir.
Cerrahi Debridman ve Antimikrobiyal Tedavinin Sinerjisi
Açık kırıkların başarılı yönetimi, çok yönlü bir strateji gerektirir. Bu rapor antibiyotiklere odaklanmakla birlikte, antimikrobiyal tedavinin titiz bir cerrahi bakımın yerine geçmediğini, aksine onu tamamlayan bir yardımcı unsur olduğunu vurgulamak esastır. Yönetimin cerrahi ayağı; tüm cansız dokuların agresif irrigasyonu ve debridmanını, ardından kırığın stabilizasyonunu ve nihayetinde yumuşak doku ile kapatılmasını içerir. Temel ilke basittir: Antibiyotikler ölü dokuyu sterilize edemez. Bu nedenle, cerrahi debridman, bakteriyel yükü azaltmanın ve antibiyotiklerin etkinliği için uygun bir ortam yaratmanın vazgeçilmez bir adımıdır.
Zamanında Müdahalenin Kritik Rolü: “6 Saat Kuralı”nın Ötesinde Gelişen Paradigmalar
Travma bakımında önemli bir paradigma kayması, müdahale zamanlaması konusunda yaşanmıştır. Tarihsel olarak, yaralanmadan sonraki ilk altı saat içinde acil debridman yapılması, enfeksiyonu önlemek için en önemli faktör olarak kabul edilmekteydi. Ancak, FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds) çalışmasından elde edilen veriler de dahil olmak üzere artan kanıtlar, antibiyotiklerin derhal uygulanması koşuluyla, debridman zamanlamasının (24 saate kadar) debridmanın yeterliliğinden daha az kritik olduğunu göstermektedir.
Gerçek “altın saat”, antibiyotik uygulaması içindir. Çalışmalar, yaralanmadan sonraki 1-3 saat içinde antibiyotik verildiğinde enfeksiyon oranlarında dramatik bir azalma olduğunu göstermektedir. Lack ve arkadaşlarının yaptığı önemli bir çalışma, 66 dakikalık kritik bir eşik belirlemiş ve bu sürenin aşılması durumunda enfeksiyon oranlarının önemli ölçüde arttığını ortaya koymuştur. Bu bulgu, müdahalenin aciliyetini vurgulamakta ve mümkün olan durumlarda acil sağlık hizmetleri (EMS) tarafından hastane öncesi antibiyotik uygulanmasını savunan ortak görüş bildirgelerine yol açmıştır.
Bu durum, açık kırık yönetimindeki acil müdahale hiyerarşisinin yeniden düzenlendiğini göstermektedir. En zaman-kritik eylem, hastayı ameliyathaneye yetiştirmekten ziyade, uygun antibiyotiklerin derhal intravenöz (IV) yolla uygulanmasıdır. “6 saat kuralı”, antibiyotik öncesi döneme ait eski verilere ve hayvan modellerine dayanmaktaydı. Modern kanıtlar, debridmanın etkisini antibiyotiklerin etkisinden ayırmaktadır. Lack ve arkadaşlarının verileri, antibiyotik uygulaması için spesifik, kanıta dayalı bir zaman hedefi sunmaktadır. Bu durum, travma sistemlerinin tasarımında ve kaynak tahsisinde, sadece ameliyata alınma süresini kısaltmaktan daha çok, hastane öncesi protokoller ve optimize edilmiş acil servis yolları gibi sistemsel değişikliklerin enfeksiyonu azaltmada daha etkili olduğunu ima etmektedir. Bunun arkasındaki nedensel bağlantı, erken ve yüksek konsantrasyonda sistemik antibiyotiklerin, hasta cerrahi için stabilize edilirken, başlangıçtaki bakteriyel inokülumu korunaklı bir biyofilm oluşturmadan önce nötralize ederek kırık hematomunu etkili bir şekilde “sterilize” edebilmesidir.
Sistemik Antibiyotik Profilaksisi: Temel Rejimler ve Protokoller
Grade I ve II Açık Kırıklar
Gram-Pozitif Kapsam Gerekçesi
Düşük enerjili açık kırıkların mikrobiyolojisi, başta Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis gibi Gram-pozitif koklar olmak üzere cilt kommensalleri tarafından domine edilir. Bu nedenle, dar spektrumlu bir ajan yeterlidir ve bu yaklaşım antibiyotik yönetimi ilkeleriyle uyumludur.
Birinci Basamak Tedavi: Birinci Kuşak Sefalosporinler
Sefazolin, evrensel olarak önerilen ajandır. Dozaj tipik olarak 2g IV’dir ve 120 kg’dan ağır hastalar için doz 3g’a çıkarılır.
Penisilin/Sefalosporin Alerjisi Protokolleri
Gerçek, ciddi bir beta-laktam alerjisi olan hastalar için Klindamisin (örneğin, 900mg IV) önerilen alternatiftir. Kılavuzlar ayrıca, hafif veya geçmişte kalmış penisilin alerjilerinde sefalosporinlerle çapraz reaktivite riskinin çok düşük olduğunu ve genellikle güvenle kullanılabileceğini belirtmektedir.
Önerilen Süre
Konsensüs, kısa bir kür yönündedir. Çoğu kılavuz toplam 3 doz (örneğin, 8 saatte bir 24 saat boyunca) veya yaralanmadan ya da kesin yara kapatılmasından 24 saat sonra kesilmesini önermektedir. Uzatılmış tedavinin ek bir fayda sağlamadığı gösterilmiştir.
Grade III Açık Kırıklar
Geniş Spektrumlu Kapsam Gerekçesi
Bu yüksek enerjili yaralar, Gram-pozitif organizmalar, Pseudomonas ve Enterobacter gibi çok çeşitli çevresel ve nozokomiyal Gram-negatif çomaklar (GNR’ler) ve belirli durumlarda anaeroblar dahil olmak üzere polimikrobiyal bir inokülum ile kontamine olur. Bu nedenle, geniş spektrumlu kapsama zorunludur.
Tarihsel ve Çağdaş Rejimler: Aminoglikozidlerin Eleştirel Bir Değerlendirmesi
“Geleneksel” rejim, birinci kuşak bir sefalosporin ile bir aminoglikozidin (örneğin, gentamisin veya tobramisin) kombinasyonuydu. Ancak bu yaklaşım, özellikle hipotansiyonu olan veya IV kontrast gibi diğer nefrotoksik ajanları alabilen kritik travma hastalarında artan nefrotoksisite ve ototoksisite ile ilgili ciddi endişeler nedeniyle gözden düşmüştür. Çalışmalar, aminoglikozidlerden uzaklaşmanın enfeksiyon oranlarını artırmadığını, aksine hasta güvenliğini ve antibiyotik yönetimini iyileştirdiğini göstermiştir.
Modern Protokoller
- Üçüncü Kuşak Sefalosporinler: Seftriakson (örneğin, 2g IV 24 saatte bir), aminoglikozidlerin toksisitesi olmaksızın mükemmel Gram-negatif kapsama sağlayan, yaygın olarak benimsenen bir alternatiftir.
- Genişletilmiş Spektrumlu Penisilinler: Piperasilin-tazobaktam, tek bir ajanda geniş Gram-pozitif, Gram-negatif ve anaerobik kapsama sunan bir başka mükemmel seçenektir.
- Alerji Rejimleri: Ciddi beta-laktam alerjisi olan hastalar için Klindamisin artı bir monobaktam (Aztreonam) veya bir florokinolon (örneğin, Levofloksasin) gibi bir kombinasyon sıklıkla önerilmektedir. Ancak, bazı kılavuzlar florokinolonların kırık ve tendon iyileşmesi üzerindeki potansiyel zararlı etkileri nedeniyle kullanımına karşı uyarıda bulunmaktadır.
Önerilen Süre
Tedavi süresi genellikle Tip I/II kırıklardan daha uzundur. EAST kılavuzları, yaralanmadan sonra 72 saate kadar devam edilmesini, ancak kesin yumuşak doku örtüsü sağlandıktan sonra 24 saatten fazla olmamasını (hangisi daha kısaysa) önermektedir. Daha yeni SIS kılavuzları ise, aktif enfeksiyon yokluğunda, Tip III kırıklar için bile profilaksinin toplamda 24 saatten fazla olmamasını önermektedir.
Tip III kırık profilaksisinin, kombinasyon tedavisinden (sefalosporin + aminoglikozid) daha geniş spektrumlu ajanlarla (seftriakson, piperasilin-tazobaktam) monoterapiye evrimi, hem hasta güvenliği hem de antibiyotik yönetimi açısından büyük bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Başlangıçtaki amaç Gram-negatif kapsama eklemekti ve aminoglikozidler tarihsel seçimdi. Klinik deneyim ve farmakovijilans, yüksek oranda nefrotoksisite gibi önemli bir iyatrojenik zararı ortaya çıkardı. Bu zarar, alternatif arayışını tetikledi. Farmakolojik gelişmeler, mükemmel Gram-negatif spektruma sahip ancak çok daha iyi güvenlik profillerine sahip seftriakson ve piperasilin-tazobaktam gibi ajanları sağladı. Klinik çalışmalar ve protokol tabanlı araştırmalar daha sonra enfeksiyon önlemede non-inferiorite (daha az etkili olmama) gösterdi. Bu durum, “bakım standardı”nın dinamik bir kavram olduğunu göstermektedir. Sadece mikrobiyolojik kapsama odaklanmaktan, etkinliği iyatrojenik zarara karşı dengeleyen daha bütüncül bir yaklaşıma evrilmiştir; bu, “önce zarar verme” temel ilkesini ve modern antibiyotik yönetimi zorunluluğunu yansıtmaktadır.
Tablo 2: Açık Kırıklar için Kapsamlı Antibiyotik Profilaksi Rejimleri
| Kırık Tipi / Kontaminasyon | Tercih Edilen Rejim (İlaç, Doz, Sıklık, Süre) | Ciddi Beta-Laktam Alerjisi Alternatifi | Bilinen MRSA Kolonizasyonu için Değerlendirmeler |
|---|---|---|---|
| Gustilo-Anderson Tip I & II | Sefazolin 2g IV (≥120kg ise 3g), 8 saatte bir, toplam 3 doz (24 saat) | Klindamisin 900mg IV, 8 saatte bir, toplam 3 doz (24 saat) | Vankomisin 15 mg/kg IV, 12 saatte bir eklenir. |
| Gustilo-Anderson Tip III (Ağır Kontaminasyon Yok) | Seftriakson 2g IV, 24 saatte bir, 48–72 saat veya kapatmadan 24 saat sonrasına kadar | Klindamisin 900mg IV, 8 saatte bir + Aztreonam 2g IV, 6 saatte bir | Vankomisin 15 mg/kg IV, 12 saatte bir eklenir. |
| Tip III – Toprak / Fekal / Çiftlik Kontaminasyonu | Standart Tip III rejimine Metronidazol 500mg IV, 8–12 saatte bir veya yüksek doz Penisilin eklenir. Piperasilin-tazobaktam kullanılıyorsa ek kapsama gerek olmayabilir. |
Standart alerji rejimine Metronidazol 500mg IV, 8 saatte bir eklenir. | Vankomisin 15 mg/kg IV, 12 saatte bir eklenir. |
| Tip III – Tatlı Su Kontaminasyonu | Piperasilin-tazobaktam 4.5g IV, 6–8 saatte bir veya bir florokinolon (örneğin Levofloksasin 500mg IV, 24 saatte bir) | Levofloksasin 500mg IV, 24 saatte bir + Metronidazol 500mg IV, 8 saatte bir | Vankomisin 15 mg/kg IV, 12 saatte bir eklenir. |
| Tip III – Tuzlu Su Kontaminasyonu | Doksisiklin 100mg IV, 12 saatte bir + Seftazidim veya Piperasilin-tazobaktam 4.5g IV, 6–8 saatte bir | Doksisiklin + (Levofloksasin + Metronidazol) | Vankomisin 15 mg/kg IV, 12 saatte bir eklenir. |
Yüksek Riskli Kontaminasyon Senaryolarında Özel Hususlar
Profilaksi, “herkese uyan tek bir reçete” yaklaşımı değildir. Hastanın hem yaralanma mekanizması hem de kişisel tıbbi/mikrobiyolojik geçmişi, antibiyotik rejimini Gustilo-Anderson derecesinin ötesinde uyarlamak için kritik öneme sahiptir.
Tarımsal, Toprak ve Fekal Kontaminasyon
Bu ortamlar, özellikle gazlı gangren ve tetanoza neden olan Clostridium türleri olmak üzere anaerobik organizmalarla yüksek kontaminasyon riski taşır. Bu nedenle, standart Tip III rejimine anaerobik kapsama için yüksek doz Penisilin G veya Metronidazol eklenmesi gereklidir. Eğer halihazırda Piperasilin-tazobaktam kullanılıyorsa, bu ilacın doğal anaerobik aktivitesi ek kapsama ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
Suda Kontaminasyon
Suyla ilişkili yaralanmaların mikrobiyolojisi benzersizdir ve özel kapsama gerektirir.
- Tatlı Su: Aeromonas ve Pseudomonas gibi patojenlerle ilişkilidir. Bir florokinolon veya üçüncü/dördüncü kuşak bir sefalosporin önerilir. Bazı protokoller Piperasilin-tazobaktam kullanır.
- Tuzlu Su: Vibrio türleri ile ilişkilidir. Doksisiklin tercih edilen ajandır ve genellikle üçüncü kuşak bir sefalosporin (örneğin, seftazidim) veya bir florokinolon ile birleştirilir.
Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Kolonizasyonu Yönetimi
Daha önce bilinen MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonu olan ya da yüksek risk altındaki (örneğin, yakın zamanda hastaneye yatış, bakımevi sakini) hastalar için standart rejime Vankomisin eklenmesi düşünülmelidir. Bazı kılavuzlar, MRSA’yı ampirik olarak kapsamak için Vankomisin’i standart Tip III protokollerine dahil etmektedir.
Standart rejimler, doku hasarına dayalı olarak en olası patojenleri (cilt florası vs. çevresel GNR’ler) kapsayacak şekilde tasarlanmıştır. Ancak, spesifik maruziyet geçmişleri, standart profilaksi tarafından kapsanmayan, öngörülebilir, yüksek riskli patojenleri beraberinde getirir. Bir çiftlik yaralanması Clostridium‘u , tuzlu su yaralanması Vibrio‘yu , bilinen MRSA kolonizasyonu olan bir hasta ise yarada MRSA bulunma olasılığını artırır. Bu a priori bilgiyi dikkate almamak ve spesifik kapsama (sırasıyla Penisilin, Doksisiklin, Vankomisin) eklememek, profilakside potansiyel bir başarısızlığı temsil eder. Bu durum, tedaviyi yönlendirmede kapsamlı bir anamnezin, fizik muayene kadar önemli olduğunu ima eder ve enfeksiyon önlemede daha kişiselleştirilmiş, hassas bir yaklaşıma doğru bir geçişi gösterir.
Tetanoz Profilaksisi:
Hastanın Aşı Durumunun Değerlendirilmesi
Açık kırığı olan tüm hastaların tetanoz aşı geçmişi değerlendirilmelidir. Tetanoz, kontamine yaraların hayatı tehdit eden ancak önlenebilir bir komplikasyonudur.
Uygulama Kılavuzları
Tetanoz Toksoidi (Td veya Tdap) ve/veya Tetanoz İmmün Globulini (TIG) uygulama kararı, hastanın aşı geçmişine (≥3 dozluk tam birincil seri) ve son rapel dozundan bu yana geçen süreye bağlıdır.
- Temiz, Küçük Yaralar: Son dozdan bu yana >10 yıl geçmişse Td/Tdap.
- Diğer Tüm Yaralar (tüm açık kırıklar dahil): Son dozdan bu yana >5 yıl geçmişse Td/Tdap.
- Eksik veya Bilinmeyen Aşı Geçmişi: Hem Td/Tdap hem de TIG uygulanmalıdır. TIG, toksoid aktif bağışıklığı uyarırken pasif bağışıklık sağlar. İkisi farklı enjektörlerle farklı anatomik bölgelere uygulanmalıdır.
Tablo 3: Açık Kırıklar için Tetanoz Profilaksi Kılavuzları
| Tetanoz Aşı Geçmişi (Doz) | Son Rapel Dozundan Bu Yana Geçen Süre | Tetanoz Toksoidi (Td/Tdap) Gerekli mi? | Tetanoz İmmün Globulini (TIG) Gerekli mi? |
|---|---|---|---|
| Bilinmiyor veya < 3 doz | – | Evet | Evet |
| ≥ 3 doz | < 5 yıl | Hayır | Hayır |
| ≥ 3 doz | 5–10 yıl | Evet | Hayır |
| ≥ 3 doz | > 10 yıl | Evet | Hayır |
Küresel Bir Perspektif: Uluslararası Uygulama Kılavuzlarının Sentezi
Bu bölümde, dünyanın önde gelen travma ve cerrahi derneklerinin kılavuzları eleştirel bir karşılaştırmalı analizle incelenmektedir.
Önerilerin Analizi
- EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma): Tüm kırıklar için Gram-pozitif kapsama, Tip III için Gram-negatif eklenmesi ve çiftlik yaralanmaları için Penisilin eklenmesini vurgular. Tip III için süre 72 saat veya kapatmadan 24 saat sonrasıdır.
- SIS (Surgical Infection Society): 2022 tarihli güncel kılavuzlar daha muhafazakardır; Tip III kırıklarda bile Gram-pozitif organizmaların ötesinde rutin genişletilmiş spektrumlu kapsama karşı çıkmakta ve tüm tipler için yaralanmadan sonra en fazla 24 saatlik bir süre önermektedir. Bu, antibiyotik yönetimine yönelik önemli bir değişimi temsil etmektedir.
- OTA (Orthopaedic Trauma Association): Aminoglikozidlerden uzaklaşmayı kabul eder ve Piperasilin-tazobaktam gibi ajanları uygun alternatifler olarak görür. Zamanlamanın kritik önemini (<1 saat) vurgular.
- BOAST (British Orthopaedic Association Standards for Trauma): Sistem düzeyindeki süreçlere yoğun bir şekilde odaklanır; yaralanmadan sonraki 1 saat içinde antibiyotik uygulanmasını ve eş zamanlı ortoplastik (ortopedi ve plastik cerrahi) yönetimini zorunlu kılar. Spesifik antibiyotik seçimini yerel ağ kılavuzlarına bırakır ancak zamanlama ve multidisipliner bakım standardını belirler.
Konsensüs, Tartışma ve Gelişen Standartların Belirlenmesi
- Konsensüs: Profilaksi ihtiyacı, Gustilo-Anderson sisteminin kullanımı, erken uygulamanın (<1-3 saat) kritik önemi ve Tip I/II kırıklar için birinci kuşak sefalosporin kullanımı konusunda evrensel bir fikir birliği vardır.
- Tartışma/Farklılık: Başlıca tartışma alanları, Tip III kırıklar için optimal rejim ve süredir. 2022 SIS kılavuzlarının agresif antibiyotik yönetimi yaklaşımı (sadece Gram-pozitif kapsama, 24 saat süre) , EAST tarafından önerilen daha geleneksel geniş kapsamla çelişmektedir. Bu durum, maksimum etkinliği sağlama ile antibiyotik aşırı kullanımının zararlarını en aza indirme arasındaki süregelen gerilimi yansıtmaktadır.
Klinik Uygulama ve Mediko-Legal Hususlar
Yetkili kurumlardan gelen farklı kılavuzların varlığı, karmaşık bir “bakım standardı” manzarası yaratır. Bu bölüm, evrensel konsensüs alanlarının en savunulabilir uygulamayı temsil ettiğini, tartışmalı alanlardaki (örneğin, Tip III rejimi) seçimlerin ise yerel kurumsal protokollere, antibiyogramlara ve belgelenmiş, hastaya özgü bir risk-fayda analizine dayanması gerektiğini tavsiye etmektedir.
SONUÇ
- Zaman Dokudur (ve Enfeksiyondur): IV antibiyotikleri mümkün olan en kısa sürede, ideal olarak yaralanmadan sonraki 1 saat içinde uygulayın. Bu, enfeksiyonu önlemedeki en önemli tek adımdır.
- Sınıflandır ve Yükselt: Tedaviyi yönlendirmek için Gustilo-Anderson sınıflandırmasını kullanın. Tip I/II için birinci kuşak bir sefalosporin (Sefazolin) ile başlayın. Tip III için geniş spektrumlu kapsama (örneğin, Seftriakson veya Piperasilin-tazobaktam) geçin.
- Gereksiz Zarardan Kaçının: Nefrotoksisiteyi önlemek için Tip III kırıklarda aminoglikozid kullanımını en aza indirin veya kaçının. İyileşmeyi bozma potansiyelleri nedeniyle florokinolonlara karşı dikkatli olun.
- Kontaminasyona Göre Uyarlayın: Spesifik maruziyetlere göre standart profilaksiyi güçlendirin: çiftlik/toprak için Penisilin/Metronidazol, tuzlu su için Doksisiklin ve tatlı su için uygun kapsama ekleyin.
- Bir Antibiyotik Yöneticisi Olun: Kanıta dayalı daha kısa profilaksi sürelerine (Tip I/II için 24 saat; Tip III için 48-72 saat veya kapatmadan 24 saat sonra) uyun. Antibiyotikleri süresiz olarak devam ettirmeyin.
- Tetanozu Unutmayın: Açık kırığı olan her hastada tetanoz profilaksisini değerlendirin ve güncelleyin.
- Multidisipliner Düşünün: Etkili yönetim; acil tıp, travma cerrahisi, ortopedi, plastik cerrahi ve enfeksiyon hastalıklarını içeren bir takım sporudur. Ortoplastik yaklaşım, ciddi yaralanmalar için standart haline gelmektedir.
KAYNAKLAR
-
- https://www.east.org/open-fractures-prophylactic-antibiotic-use-in-update
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4281849/
- https://www.orthobullets.com/trauma/1004/open-fractures-management
İLGİLİ YAZI
