Boğmaca Hastalığı Acil Servis Yaklaşımı

1
1205

Boğmaca Hastalığı her yaştaki duyarlı bireyi etkileyen, özellikle çocukluk çağında ve 5 yaşından küçük çocuklarda ağır seyreden akut, bulaşıcı bir solunum yolu hastalığıdır. En tipik belirtisi inatçı, boğulurcasına olan aralıksız öksürük nöbetleridir. Tüm dünyada yaygın olarak görülen bir hastalıktır ve yetersiz immünizasyon durumunda mortalite ile sonuçlanabilen bir hastalıktır.

Boğmaca Hastalığı üst üste gelen inatçı öksürüklerle seyreden yetersiz immünizasyon durumunda mortalite ile sonuçlanabilen bir hastalıktır. Hastalık klnik olarak tanımlandığı 16.yy’da oldukça mortal seyrederken aşılama ve antibiyotiklerin gelişmesiyle günümüzde mortalite büyük ölçüde sınırlandırılmıştır. Ülkemizde çocukluk çağı aşılama programı kapsamında yer alsa da diğer ülkelerin aşılama hedeflerine ulaşamaması ve yaşanılan mülteci sorunu nedeniyle Boğmaca halen bir toplum sağlığı problemi olarak görülebilir.

Bu yazımızda size Boğmaca Hastalığı hakkında bilgi vereceğiz.

blank

Boğmaca hastalığı oldukça bulaşıcı özelliktedir. 21. yy’ın başında yayınlanan verilere göre  her yıl dünyada 20-40 milyon boğmaca vakasının gözlemlenmektedir. Hastalığa karşı etkin antikor düzeyi sağlayamayan vakalarda her yıl 300.000’den fazla ölüm, 50.000’den fazla uzun dönemli nörolojik sekel bıraktığı düşünülmektedir. Ülkemizde ve dünyada aşılama faaliyetlerinin etkinliğinin artması ile hastalığa bağlı mortalite ve morbidite her geçen yıl azalmaktadır. Boğmaca hastalığının sıklığı konusunda edinilen bilgiler hastalığın zor tanı alması ve bildiriminin yetersiz olması nedeniyle yetersiz ve güvensizdir.

Hastalığın, damlacık yolu ile bulaş sağladığı için özellikle kapalı alanda kalınan mevsimlerde dönemsel olarak arttığı gözlemlenmektedir. Boğmaca hastalığı yaşamın ilk yılında ve özellikle aşı bağışıklığının yeteri kadar sağlanamadığı ilk 6 aylık dönemde oldukça mortaldir. Mortalite ile sonuçlanan olguların büyük çoğunluğu bu yaş grubundadır. Bunun yanında Boğmaca olgularının diğer pik yaptıkları dönem adölesan ve genç erişkinlerdir. Bu durum da aşılama olmasına rağmen aşının etkinliğinin 10-15 yıldan sonra azalması ile ilişkilendirilmiştir.

blank

Bordetella pertussis (B. pertussis)  küçük, zorunlu aerobik, Gram negatif, hareketsiz bir kokobasildir. B. pertussis genel laboratuvar besiyerlerinde üremez. Oksidaz negatif ve üreaz pozitiftir.

blank

B. pertusis aerosol ve damlacık yolu ile bulaşır. Hasta bireyler öksürükleri ve sekresyonları ile patojeni yayarlar.blank

İmmün sistemi zayıf hastalar, aşılanmamış bireyler, yaşamın ilk 6 ayında aşı programında aşıları tamamlanmamış bebekler, aşılanmanın üzerinden 10-15 yıl geçmiş adölesanlar ve genç erişkinler hastalık açısından risk altındadırlar. Fakat hastalık belirli bir yaş grubu için spesifik değildir.

blank

B. pertussis havayolunda yer alan silli epitel hücrelere tutunarak insan vücuduna yerleşir ve kolonize olur. 7-10 gülük kuluçka döneminin ardından bakteriler ürettikleri eksotoksinler ile semptom ve komplikasyonları ortaya çıkarır. B. pertussis’in ürettiği eksotoksinler ve endotoksin;

blank

  • Pertussis toksin; anormal öksürüğün başlıca sebebidir. Siliyar hücrelere bağlanma yeteneğini arttırır ve siliyer hücrelerin fonksiyonunu bozar. Yerleştiği organizmanın savunma faaliyetlerini bozarak bakterinin çoğalmasına katkıda bulunur. Adjuvan özellik gösterir. T hücre lenfositozunu tetikler.
  • Adenilat siklaz toksin; Savunma hücrelerinin(fagosit ve NK) fonksiyonunu bozar.
  • Trakeal toksin; Siliyer hareketi inhibe eder, bakteri konsantrasyonunun artmasıyla siliyer epitel hücrelerinin yıkımına neden olur.
  • Dermonekrotik toksin; Çok güçlü vazokonstriksiyona neden olur. Trakeal doku nekrozuna neden olur. Lökositlerin ekstravazasyonuna neden olur.
  • Lipopolisakkarit endotoksin; Büyük oranda ölen bakterilerden  salınırlar. İnflamatuar mediatörlerin salınımı kompleman sisteminin aktivasyonu, şok, kardiyovasküler bozukluklar gibi birçok komplikasyondan sorumlu olan gram negatif bakterilerin endotoksin yapısındadır.blank

blank

İnkübasyon döneminin ardından hastanın kliniği üç döneme ayrılır. Bu dönemler yaklaşık ikişer hafta sürer ve hastalığın komplikasyonlarının belirlenmesi için iyi birer göstergedir. Hastalığın klinik seyri ve şiddeti yaş ve aşı durumuyla doğrudan ilişkilidir.

blank

  • Kataral dönem; Üst solunum yolu enfeksiyonuna benzeyen atipik bulgular mevcuttur(burun akıntısı, hapşırma, gözlerde sulanma ve kızarıklık gibi). Subfebril ateş görülebilir ya da ateş olmayabilir. Yaklaşık 2 hafta süren bu dönemin sonunda öksürük nöbetleri başlar. Atipik semptomlar nedeniyle hastalığı bu evrede tanımak zordur. Şüpheli temas öyküsü varsa değerlendirilmelidir.
  • Paroksismal dönem; Kuru, intermittan öksürük nöbetleri özellikle geceleri sıktır. Öksürük nöbetleri, heyecan, soğuk hava, gürültü, stres, hareket gibi çeşitli uyaranlar ile tetiklenebilir. Öksürük nöbeti; bir ekspiryum boyunca 5-10 kez ard arda, kesik kesik ve boğulur tarzda olur hemen ardından derin ve sesli bir inspiryum izlenir. Boğmaca hastalığı için karakteristik olan öksürük nöbetleri bu dönemde 2-6 hafta sürer. Ateş yoktur ya da subfebrildir. Öksürük nöbetlerinde hastada hava açlığı olur, kızarma morarma görülebilir. Öksürük koyu, yapışkan, mukoid bir balgam çıkarma ile sonuçlanır. Öksürük nöbetlerinin ardından mukoid balgamı atmak için hastada kusma görülebilir. Öksürük nöbetinin ardınan hasta yorgun ve apatik olur. Hastanın nöbetler dışında aktif bir yakınması yoktur. Nöbetlerin sıklığı artarak saatte birden fazla hale gelir. Ardından konvalesan döneme giren hastanın nöbet sıklığı azalır.
  • Konvalesan dönem; Nöbet sıklığında azalma ile başlayan dönemde hastanın iştahı artar ve göreceli olarak normale dönmeye başlar. Araya giren basit üst solunum yolu enfeksiyonları öksürük nöbetlerinde artmaya neden olabilir. Yaklaşık 2 hafta sürerek sonlanır.

Bebeklerde Boğmaca

Kataral dönem çok hızlı ilerler, birkaç gün içinde paroksismal döneme geçilir. Paroksismal dönemde karakteristik öksürük nöbetleri ön planda değildir. Apne, siyanoz, gasping solunum nöbetleri görülür. Apne tek bulgu olabilir. Altı aydan küçük çocuklarda mortalite, komplikasyon ve hastane yatış oranları çok yüksektir.

blank

blank

Adolesan ve Erişkinlerde Boğmaca

Hastalık genellikle inatçı öksürük ataklarının olduğu paroksismal dönemde tanınır. Klinisyenin Boğmacanın çocukluk çağı hastalığı olmadığı erişkinlerde de görülebileceğini unutmaması gerekir. Öksürük nöbetleri sonrası kusma ve paroksismal nöbetler arasında kişinin kendini son derece iyi hissettiği saatlerin belirli olması adolesanların ve erişkin tanısında anahtar bulgudur. Şiddetli öksürüklere bağlı komplikasyonlar erişkinlerde sık görülür.

blank

Solunum sistemi komplikasyonları en sık hastaneye yatış ve mortalite sebepleridir. Bu komplikasyonlar; apne, sekonder enfeksiyonlar (Bronkopnömoni, pnömoni), pulmoner hipertansiyon olabilir.
Öksürük nöbeti sırasında artan intratorasik ve intraabdominal basınç nedeniyle ortaya çıkan komplikasyonlar; konjunktival kanama, sklerada kanama, retinada kanama, gövdenin üst kısmında peteşi, epistaksis, merkezi sinir sistemi kanamaları (epidural hematom, subdural hematom), pnömotoraks, deri altı amfizemi, umblikal ve inguinal herni, dil frenulumu yaralanması görülebilir.

blank

Klinik olarak boğmaca hastalığının tanısını koymak zordur. Klinik olarak şüphelenilen hastalarda kesin tanı laboratuvarda B.pertussis’in kültürde üremesi ile ya da PCR’da saptanması ile konulur.

B. pertussis’in neden olduğu Boğmaca hastalığının tanınmasının standartize edilmesi için Olası Vaka ve Kesin Vaka tanımları 2000’li yıllarda Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) ve  Amerikan Hastalık Önleme merkezi (CDC) tarafından yapılmıştır. Bu tanımlar da göz önüne alınarak ülkemizde de sağlık bakanlığı tarafından çıkarılan rehberde tanı kriterlerine verilmiştir.

Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) 1997
Klinik vaka On dört günden uzun süren öksürük yakınmasına aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi

  • Paroksismal öksürük
  • İnspiratuar stridor
  • Öksürük sonrası kusma
Kesin vaka Laboratuvar testleri pozitif saptanan ya da klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden biri pozitif vaka ile temas eden vakalar

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2000
Bir hekim tarafından boğmaca tanısı konulan olgular ya da en az iki hafta süren öksürüğe aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi:

  • Paroksismal öksürük
  • İnspiratuar stridor
  • Öksürük sonrası kusma
Laboratuvar tanımlama Kültür ya da PCR ya da seroloji pozitifliği
Klinik olgu Klinik tanımlamaya uyan fakat laboratuvar testleri negatif olgular
Laboratuvar ile kanıtlanmış olgu Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden birisi pozitif saptanan olgular

 

TC Sağlık Bakanlığı Boğmaca Rehberi 2003
Olası vaka Bir kişide en az 2 hafta süren öksürüğe aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi;

  • Şiddetli öksürük nöbetleri
  • İç çekmeli solunum
  • Öksürükten hemen sonra kusma,
  • Öksürüğe neden olabilecek başka bir sorun (pnömoni, plörezi, sinüzit…) bulunmaması
Kesin vaka: Olası vaka kriterleri ile birlikte;

  • Nazofaringeal örneklerin kültürlerinden B.pertussis izolasyonu

veya

  • Nazofaringeal örnekte PCR ile B.pertussis geninin saptanması

 

blank

Boğmacayı önlemenin en iyi yolu aşılamadır. Ülkemizde boğmaca aşısı aşı programında 5’li karma aşısı içerinde yapılmaktadır.

5’li Karma Aşısı

2. ay, 4. ay, 6. ay ve 18. ay olmak üzere toplam dört doz karma aşısı uygulanmaktadır. 5’li karma aşısı; difteri, tetanoz, boğmaca, inaktif polyo (inaktif çocuk felci), hemofilüz influenza B denilen zatürre, ortakulak iltihabı ve menenjit yapabilen bir bakteriye karşı yapılan aşıdır.

Aşılar, bebeklikte şiddetli boğmaca riskini azaltır. 2018’de, küresel hedef popülasyonun %86’sı, bebeklik döneminde önerilen üç doz DTP içeren aşıyı almıştır.

DSÖ, ilk dozun 6 haftalıkken uygulanmasını önerir; sonraki dozlar 4-8 hafta arayla, 10-14 haftalık ve 14-18 haftalıkken verilir. Tercihen yaşamın ikinci yılında bir rapel doz önerilir. Yerel epidemiyolojiye dayalı olarak, yaşamın ilerleyen dönemlerinde daha fazla destek dozları garanti edilebilir.

Gebe kadınların aşılanması, aşılanamayacak kadar küçük bebeklerde hastalığın önlenmesinde etkilidir. Ulusal programlar, gebe kadınların boğmaca içeren aşı ile aşılanmasını, boğmacadan kaynaklanan bebek morbidite/mortalitesinin yüksek veya artan olduğu ülkelerde veya ortamlarda rutin birincil bebek boğmaca aşılamasına ek bir strateji olarak değerlendirebilir.

blank

  • https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1322201
  • https://www.microbiologybook.org/Turkish-bact/bactchapter18turk.htm
  • https://www.ankemdernegi.org.tr/ANKEMJOURNALPDF/ANKEM_25_Ek2_218_223.pdf
  • https://asi.saglik.gov.tr/liste/20-bogmaca-hastal
  • https://muglaism.saglik.gov.tr/Eklenti/9563/0/bogmaca-saha-rehberipdf.pdf
  • https://www.who.int/health-topics/pertussis#tab=tab_2

blank

Tetanoz İmmunglobulin Uygulaması Akıl Kartı

 

1 Yorum

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz