Ektopik Gebelik Acil Yaklaşım

0
679

Ektopik gebelik,  halka arasında dış gebelik uterin kavite dışında gelişen gebelikleri tanımlar ve bütün gebeliklerin yaklaşık % 2’sini oluşturur. Gebeliğe bağlı anne ölümlerinin %10’dan sorumludur. 20 ve 40 yaşları arasında pik yapar. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların yaygınlaşması ve yardımlı üreme tekniklerinin kullanımının artması gibi nedenlerle son yıllarda ektopik gebelik insidansında bir artış olmasına rağmen , β-hCG’inin rutin bakılabilir olması ve transvaginal ultrasonografinin yaygınlaşması sayesinde ektopik gebeliğe bağlı ölüm oranlarında azalma söz konusudur.

Bu hastalar acil servise en fazla karın ağrısı, bulantı, kusma ve vajinal kanama gibi nonspesifik şikayetlerle başvururlar. Sağ batın yerleşimli olanlar akut apandisit ile karışabilir.  Bu yüzden karın ağrısı olan üreme çağındaki bütün hastalardan β-hCG istenmelidir. Etiyolojisinde birçok faktör rol oynar.blank

blankblank

blankEmbriyonun uterus dışında ( rahim boşluğu) yerleşimlerinin hepsi etopik gebelik olarak kabul edilir. En sık fallop tüplerine yerleşir (%95-99) ve fallop tüpünün de en sık ampuller bölgesine lokalize olur. Diğer lokalizasyondaki yerleşimler (ovaryan, servikal, abdominal, vb.) ise nadir olarak görülür. Normalde fallop tüplerindeki kasılmalar ve siliyer aktivite oosit ve embriyonun uterusa doğru taşınmasına yardımcı olur. Genellikle bu bölgede iltihaplanmaya bağlı olarak fallop tüplerinde meydana gelen hasar, oosit veya embriyonun tutulmasına neden olabilen tubal disfonksiyona yol açar. İnflamasyonu tetikleyebilecek toksik, enfeksiyöz, immünolojik ve hormonal gibi çeşitli yerel faktörler vardır.blankblankGenel popülasyonda tahmini ektopik gebelik oranı %1 ile 2’dir. Yardımcı üreme teknolojisi kullanan hastalar arasında ise %2 ile 5 arasındadır. En sık 20 – 40 yaş cinsel aktif bayanlarda görülmektedir.blank

  • İleri anne yaşı
  • Sigara kullanımı
  • Ektopik gebelik öyküsü
  • Tubal hasar veya tubal cerrahi
  • Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar
  • DES maruziyeti
  • RİA kullanımı
  • Yardımcı üreme teknolojileri

blankEktopik gebelik hayatı tehdit edici kanamaya neden olmasıdan dolayı çok önemlidir. Ektopik gebelikle başvuran kadınlar genellikle pelvik ağrıdan şikayet eder; ancak tüm ektopik gebelikler ağrı ile kendini göstermez.

  • Pelvik ağrı
  • Karın ağrısı
  • Vajinal kanama
  • Bulantı – Kusma
  • Senkop
  • Baş dönmesi

şikayetleri olan doğurganlık çağındaki  tüm kadınlar gebelik (12 yaş üzeri) olasılığını göz önünde bulundurmalıdır.blankAcil servis hekimleri hastanın son adet döneminin ne zaman gerçekleştiğini ve aylık rutin adet dönemlerinin olup olmadığını belirlemelidir. Hastalar son adet dönemlerini kaçırmışlarsa veya anormal uterin kanamaları varsa ve cinsel olarak aktiflerse, hamile olabilirler ve bu nedenle bir gebelik testini ( β-hCG) mutlaka istemeleri gerekir. Adet gecikmesi ile beraber düzensiz kanaması olan β-hCG pozitif ancak ultrasonografi ile intrauterin kese görülemeyen reprodüktif çağdaki her kadında akla gelmelidir. Atalanan bir ektopik gebelik mortal olabilir.

Kapsamlı bir öyküden sonra özenli bir fizik muayene yapılmalıdır. Taşikardi ve hipotansiyonu değerlendirmek için vital bulguların değerlendirilmesi hastanın hemodinamik stabilitesini belirlemede çok önemlidir. Karın ve suprapubik bölgeleri incelerken mutlaka palpasyonla hastanın hassasiyeti konumlandırılmalı ve abut batın bulgularının varlığına odaklanılmalıdır. Eğer palpasyonda karın kaslarında istemli/istemsiz korunma ortaya çıkarsa, bu durum olası serbest sıvı veya peritoneal bulguların diğer nedenleri açısından dikkatli olunmalıdır. Ele gelen gravid bir uterusun palpe edilmesi gebeliği düşündürebilir, ancak ilerlemiş ektopik gebelik veya heterotopik gebelik gibi diğer patolojileri dışlanamaz. Vajinal kanama ile başvuran hastalarda jinekolojik muayene bir hemşire eşliğinde yapılmalıdır. Ayrıca bimanuel pelvik muayenede enfeksiyon belirtieri, akıntı, hassasiyet, ele gelen anormal kitlelerler ve yapılar değerlendirilir. Ayrıca vajinal muayene adneksiyal hassasiyeti ortaya çıkarmak için bilateral adnekslerin palpe edilmesine olanak sağlar.

blankKapsamlı bir öykü ve fizik muayene sonrası hastada β-hCG istenmelidir.  β-hCG pozitif hastalarda transvaginal ultrasonografi ile ektopik gebelik tanısı kolay ve gecikmeden konulabilmektedir. Ektopik gebelik olgularında β-hCG mutlaka pozitiftir. Normal bir gebelikte kanda bakılan β-hCG 36-48 saatte bir, ikiye katlanır ektopik gebelikte ise bu düzenli artış izlenmez.

blank

Ektopik gebeliğin tanısında ultrason görüntülemesinde uterus boşluğu dışında fetal kalp atışının tespit edilmesiyle sağlanır. Ancak, tüm ektopik gebeliklerde fetal kalp atışı gelişmediğinden, fark edilebilir bir fetal kalp atışının olmaması yanıltıcı olabilir. Radyolojik görüntüleme ile ektopik gebeliğin varlığını yeterince doğrulayamadığında, şüpheli kitlenin doğrudan görüntülenmesi yani tanısal laparoskopi tanıyı koydurur.blankblank

  • Akut apandisit
  • Adneksiyel torsiyon
  • Abortus
  • Korpus luteum kisti
  • Pelvik inflamatuvar hastalık
  • Gastroenterit
  • İdrar yolu enfeksiyonu

mutlaka akla gelmelidir.blankβ-hCG pozitif ancak ultrasonografi ile intrauterin kese görülemeyen reprodüktif çağdaki her kadında akla gelmelidir ve kadın doğum konsültasyonu istenmelidir.blankEktopik gebelik tedavisinde amaç mevcut patolojiyi düzeltirken, hastanın fetilite istemi varsa fertilitesinin zarar görmemesini sağlamaktır. Tedavi ektopik gebelik odağının rüptüre olup olmamasına, sağlam olan tubanın durumuna göre ve hastanın fertilizasyon arzusuna göre cerrahi veya medikal olarak planlanır.

blankMedikal tedavide metotreksat kullanılır. Genellikle rüptüre olmamış, gebelik kesesi 4 cm’den küçük ve fetal kalp hareketi olmayan ektopik gebelik olgularında medikal tedavi uygulanabilir.  Cerrahi tedavide laparoskopi ve laparatomi uygulanabilir.blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/
  • https://cms.bakirkoymedj.org/Uploads/Article_23681/BTD-9-105-En.pdf

blank

Over Torsiyonu Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz