Gastroözofageal Reflü Acil Yaklaşım

0
253

Halk arasında genellikle reflü olarak bilinen gastroözofagial reflü (GÖR) mide içeriğinin (mide asidi, pepsin, pankreas enzimleri ve safra) yemek borusuna (özefagus) geri akışı olduğunda gelişen bir durumdur. Sağlıklı kişilerde de fizyolojik reflü olabilmektedir. Sağlıklı bireyler bu durumun kısa sürmesi ve yemek borusunda bir hasar oluşturmaması nedeniyle genellikle  bu  durum fizyolojik olarak kabul edilir. Ama gün içinde sık aralıklarla tekrarladığında, uzun sürdüğünde ve uyku sırasında oluştuğunda artık patolojik reflü söz konusudur.

Batı kültüründe yetişkinlerin yaklaşık %20’sinde görülen yaygın bir gastrointestinal bozukluktur. bu toplumlarda yaşayan insanların hemen yarısının yılda en az bir kez, %25’inin ayda en az bir kez, %15’inin haftada en az bir kez, % 5 ila %10’unun da her gün en az bir kez bu şikâyeti tanımladıkları saptanmıştır. Ülkemizdeki epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen bulgular da bu sonuçlardan pek farklı değildir. GÖR prevalansı erkeklerde kadınlara göre biraz daha yüksektir.

GÖR’ün patofizyolojisi çok faktörlüdür. Normalde mide içerisinde bulunan gıdalar ve özellikle açlıkta asit ve safra yemek borusuna kaçmaz. Yemek borusu ile midenin bileşim yerindeki alt özefagus sfinkter(AÖS) tonusu buna engel olur. Bu sistem yemek borusundan gıdaların mideye geçişine müsaade ederken, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçışını engellemektedir. Böylece asit ve safraya dayanıksız olan yemek borusunun  mukozası tahrip olmaktan kurtulur.  Reflünün en önemli nedeni bu alt özefagus sfinkterin yetersiz tonusudur. Reflü olması için mutlaka tonus yetmezliği olması her zaman şart değildir. Yemek borusuna ait bazı hastalıklarda ve mide boşalma bozukluğu durumunda da reflü olabilmektedir.

  • Alt özefagus sfinkter yetersizliği (en sık)

GÖR oluşumuna yol açabilen diğer önemli bir nedenler ise

  • Obezite
  • Hiatal herni varlığı
  • Karın içi basıncında artış yapan anatomik faktörler
  • Gastrik reflüsata karşı bozulmuş özofagus mukozal savunması
  • Defektif özofagus peristaltizmi

GÖR endoskopik ve histopatolojik görünümüne göre üç farklı fenotipte sınıflandırılır.

  1. Eroziv olmayan reflü hastalığı (%60-70 en yaygın)
  2. Eroziv özofajit
  3. Barrett özofagus

  • Obezite
  • ≥50 yaş
  • Düşük sosyoekonomik durum
  • Tütün kullanımı
  • Aşırı alkol tüketimi
  • Bağ dokusu bozuklukları
  • Hamilelik
  • Tokluk supinasyonu
  • Anatomik yapı (Hiatal Herni)
  • İlaçlar ( Antikolinerjikler, Benzodiazepinler, NSAID veya aspirin kullanımı, nitrogliserin, albuterol, kalsiyum kanal blokerleri, antidepresanlar ve glukagon)

Reflü hastalığının tipik semptomları sternumun arkasında duyulan ve aşağıdan yukarıya, boğaza doğru yükselen yanma hissi (heartburn) , mide ekşimesi ve yenilen gıdaların ağıza veya yemek borusuna geri gelmesidir (regürjitasyon). Bu yanma hissi, sırta ve boğaza yayılabilir, genellikle yemeklerden 30 dakika sonra başlar, egzersiz ve öne eğilmekle artar. Klinik olarak, GÖR tipik olarak

  • Midede Yanma hissi
  • Regürjitasyon
  • Mide Ekşimesi

semptomları ile kendini gösterir.

Şiddetli reflüsü olan hastalarda ayrıca mide içeriğinin ağza geri gelmesi sonucu ekstra semptomlara yol açar;

  • Ağız kokusu
  • Boğaz ağrısı
  • Yutkunurken zorlanma
  • Ses kısıklığı
  • Karın şişkinliği
  • Geğirti
  • Hıçkırık
  • Gıcık hissi
  • Kronik öksürük
  • Bulantı

gibi şikâyetlerde  görülebilir. Mide yanması, boyuna yayılabilen ve tipik olarak yemek yedikten sonra veya yatar pozisyondayken ortaya çıkan retrosternal yanma hissi veya rahatsızlığı olarak tanımlanır. Nedeni belirlenemeyen öksürüklerin 2/3 sinde reflü saptanmıştır. Ayrıca bazı çalışmalarla reflü ile astım hastalığı arasında sıkı bir ilişki olduğunu gösterilmiştir. GÖRH’da rastlanabilecek diğer bir atipik semptomda göğüs ağrısıdır. Ağrı bazen koroner kalp hastalığı ile karışabildiğinden bu hastalar genellikle önce kalp hastalığı yönünden incelenirler. Bu şekilde kalp kaynaklı gibi görünen bu hastaların %25-30 kadarında yapılan incelemeler sonucunda göğüs ağrısını açıklayacak bir sebep bulunamaz ve bu hastaların yarısında reflü hastalığı saptanmıştır.

Hastanın yakınmalarının dikkatle dinlenmesiyle tipik şikâyetleri olan hastalarda reflü tanısı tecrübeli bir hekim tarafından kolaylıkla konulabilir. Hastanın şikâyetlerinin reflüye yönelik bir tedavi ile kısa sürede düzelmesi de teşhiste kullanılabilecek diğer bir yöntemdir. Ama altın standart bir test olmadığı için GÖRH tanısı kesin değildir. Poliklinikte yapılan endoskopik muayene (gastroskopi) ile özofagus, özofagus-mide bileşkesi ve midenin doğrudan görülmesine ve gerektiğinde histopatolojik inceleme için doku örneği alınmasına imkan vermesi nedeniyle reflü teşhisinde en sık kullanılan bir yöntemdir. Gastroskopik inceleme ile özofagusta mideden gelen asit ve safranın açtığı yaralar, ülserler görülebilir. Amerika gastroenteroloji koleji (ACG) kılavuzlarına göre GÖR hastalığın tanısı koymak için distal özofagus biyopsileri rutin olarak önerilmemektedir.

  • Özellikle şikâyetleri 5 yıldan fazla bir süren, 40 yaşın üzerinde olan, birinci derece akrabalarında (anne, baba ve kardeşlerinde) özofagus veya mide kanseri bulunanlar ile yutma güçlüğü, ağrılı yutma, kilo kaybı ve kansızlık gibi alarm bulguları olan hastalarda endoskopik inceleme mutlaka önerilmelidir.
  • Atipik bulguları olan, tedaviye yanıtsız hastalar polikliniğe yönlendirilmelidir.

  • Akut Koroner Sendrom
  • Peptik ülser
  • Akalazya
  • Eozinofilik özofajit
  • Ülser olmayan dispepsi
  • Özefageal divertikül
  • Gastroparezi
  • Özofagus ve mide neoplazmı
  • Peptik ülser hastalığı

Tedavinin amacı semptomların giderilmesi ve komplikasyon gelişiminin önlenmesidir. Öncelikle yaşam biçimini düzenleyen ilaç dışı tedaviler medikal tedaviye ek olarak önerilmedir.

Bunlar:

  • Yatak başını yükseltmek
  • Yatmadan üç saat önce yemekten kaçınmak
  • Yemeklerin miktarını ve yağ içeriğini azaltmak
  • Kafein ve çikolata alımını azaltmak
  • Sigarayı bırakmak, alkolün kesilmesi
  • İdeal kiloya gelmek

Yağlı ve kızartılarak hazırlanan yiyecekler, salçalı ve baharatlı gıdalar, özellikle aç karına yenilen tatlılar, kahve, asitli meyve suları ve kolalı içeceklerin tüketiminin azaltılması ve bu tür gıdaların daha çok öğle yemeklerinde tüketilmesi önerilir.

Karın içi basıncını artıran sıkı giysiler (korse, sıkı kemer takmak) ve öne doğru eğilerek ıkınmak da reflüyü artırmaktadır. Her türlü stres mide ile ilgili sıkıntıları artırmaktadır. Mukozaya zarar veren aspirin ve diğer ağrı kesici ilaçlar ile teofilin, antikolinerjikler ve kalsiyum antagonistleri gibi alt özofagus sfinkter basıncını azaltan ilaçlar tedavi esnasında kullanılmamalıdır. Mevcut ACG kılavuzlarına göre her hastada rutin olarak önerilmemektedir.

Semptomların olduğu dönemde kullanılacak proton pompası inhibitörleri ve H2 reseptör blokerleri mide asit seviyesini düşürerek etki göstermektedir. Yaşam biçimini düzenleyici tedbirlere rağmen semptomları geçmeyen, kısa süreli tedaviye rağmen sık nükseden hastalarda uzun süreli tedavi gerekmektedir. Antasitler hızlı bir semptomatik düzelme sağlamakla birlikte genellikle bol miktarda ve sık aralıklarla kullanılmaları gerekir ve tedavi edici etkileri yoktur.

Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)

Yaşam tarzı değişikliklerine yanıt vermeyen hastalarda medikal tedavi endikedir. Tedavide  en etkin ajan proton pompa inhibitörleridir (Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, dekslansoprazol ve rabeprazol). Bu ilaçların etkili dozda kullanılmasıyla yapılacak 8-10 haftalık bir tedavi sonrasında hastaların büyük bir çoğunluğunda iyileşme sağlanabilmektedir. ACG kılavuzları, PPI tedavisinin, günün ilk öğününden önce günde bir kez alınmasını önermektedir.  Bu doza tam yanıt vermeyen hastalarda ise özellikle gece semptomları olan hastalarda, günde iki kez alınması önerilmektedir.

(H2) reseptör antagonistleri 

Eskiden famotidin ,nizatidin ve simetidin önerilmekteydi ama bu ilaçların içerdiği nitrozaminlerin kanserojen olması ve izin verilen limitin üzerinde bulundurulması nedeniyle piyasadan çekilmiştir.

Prokinetik Ajanlar

Metoklopramid ve domperidon gibi prokinetik ajanların GÖRH’deki rolü, veri eksikliği ve ayrıca merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerindeki derin olumsuz etkileri nedeniyle sınırlıdır.

Reflü hastalığının tedavisinde önemli bir sorun, tedavi kesildikten sonra hastaların büyük çoğunluğunda yakınmaların tekrarlamasıdır. Tedavinin birdenbire kesilmesi bu olasılığı artırır. Bazı hastalarda ilaçların gün aşırı veya haftada iki kez gibi aralıklı olarak alınması veya şikâyetlerin olduğu dönemlerde kullanılması yeterli olabilmektedir.

  • Eroziv Özofajit
  • Özofagus alt ucunda darlık
  • Barrett özefagusu
  • Yutma güçlüğü
  • Ülser
  • Kanama
  • Kronik larenjit
  • Astım

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441938/#:~:text=Gastroesophageal%20reflux%20disease%20(GERD)%20is,reflux%20disease%20or%20erosive%20esophagitis.
  • https://guncel.tgv.org.tr/journal/41/pdf/100065.pdf
  • https://guncel.tgv.org.tr/journal/66/pdf/100458.pdf

Gastrit Acil Yaklaşım

 

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz