Kompartman Sendromu

0
438

Fasya ile sarılı olan kas ve sinir gruplarının bulunduğu bir alanda doku basıncının artması sonucu ortaya çıkan lokal doku perfüzyonunun bozulması durumudur. Sıklıkla ekstremitelerde kasları saran fasyaların oluşturdukları kapalı kompartmanlarda bu basınç artışının perfüzyon basıncının üzerine çıkması sonrası doku dolaşımının lokal olarak bozulması, iskemi ve doku nekrozu ile karşımıza çıkar. Akut kompartman sendromu, uygun tedavi olmaksızın iskemiye ve nihayetinde nekroza yol açabileceğinden, cerrahi bir acil durum olarak kabul edilir. Genel olarak akut kompartman sendromu klinik bir tanı olarak kabul edilir. Bununla birlikte, kompartman içi basınç (ICP) > 30 mmHg, tanıya yardımcı olması için bir eşik olarak kullanılabilir. Ancak bu değerin normal olması akut kompartman sendromunu dışlamaz.
Kompartmasm sendromu akut ya da kronik dönemde oluşabilir. Kronik kompartman sendromu sporcularda yavaş yavaş doku hacminin genişlemesi ile gelişebilir dönem dönem tekrarlayan ağrı kliniği oluşturabilir. Fakat akut kompartman sendromu acil bir durumdur ve hızla tanı konulup dekompresyon planlanılmalıdır.

 

Fasya adı verilen yoğun fibröz bağ dokusu, uzuvların kaslarını anatomik bölmelere ayırır. Fasyanın rolü dokuları yerinde tutmaktır ve bu nedenle fasya kolayca gerilmez veya genişlemez. Bu fasiyal bölmeler, benzer gelişimsel kökene ve işleve sahip kasları gruplandırır. Aynı bölmedeki kaslar benzer eylemlere sahiptir ve genellikle belirli bir hareket üretmek için sinerjik olarak işlev görür. Zıt bölmelerdeki kaslar, agonist/antagonist çiftleri olarak işlev görür. Çoğu durumda, her bölme, tek bir adlandırılmış sinir tarafından innerve edilir.

Üst Ekstremite Kol ve Ön Kol Kompartmanları

Üst ekstremite ön  ve arka olmak üzere iki bölmeye sahiptir. Kolun ön kompartımanındaki kaslar, kolu omuzda fleksiyona getirir veya ön kolu dirsekte fleksiyona getirir ve muskulokutanöz sinir tarafından innerve edilir. Ön kolun ön kompartmanının kasları, median sinir veya ulnar sinir tarafından innerve edilen bilek ve dijital fleksörler ve pronatörlerdir. Kolun ve ön kolun arka kompartımanlarının kasları sırasıyla dirseği ve bileği uzatır. Bu kaslar artı supinator ve brachioradialis (gelişimsel olarak arka kompartman kasları), radyal sinirin dalları tarafından innerve edilir. Fonksiyonel olarak, supinatör ön kolun üzerine supinasyon yapar ve dirseğin ön tarafını geçen brakioradialis ön kol fleksörü görevi görür.

Alt Ekstremite Kompartmanları

Alt ekstremitenin uyluk kısmının üç bölmesi vardır: posterior, anterior ve medial. Arka kompartman kasları siyatik sinirin tibial dalı tarafından innerve edilir.  Kalçaya ve uyluğu ekstansör ve bacağa ise fleksör haraketi yaptırır. Ön bölme kasları ise femoral sinir tarafından innerve edilir. Kalçada uyluğu fleksör ve bacağa ise ekstansör haraaketi yaptırır. . Medial kompartımanın kasları obturator sinir tarafından innerve edilir. Uyluğa adduksiyon yaptırır.

Bacağın ayrıca üç bölmesi vardır: arka, ön ve yan. Arka bölme, tibial sinir tarafından innerve edilen dijital fleksör kasları ve plantar fleksörleri içerir. Ön bölme, tümü derin fibular sinir tarafından innerve edilen dijital ekstansör kasları ve dorsifleksörleri içerir. Lateral kompartman, ayağı plantar esneten ve ters çeviren ve yüzeysel fibular sinir tarafından innerve edilen fibularis kaslarını içerir.

Kompartman sendromu akut veya kronik olabilir.

  • Akut kompartman sendromu tıbbi bir acil durumdur. Akut kompartman sendromu aniden ortaya çıkar ve acil tedavi gerektirir. Genellikle ciddi bir yaralanmadan kaynaklanır. Tedavi edilmezse kalıcı kas hasarına yol açabilir.
  • Egzersiz kompartıman sendromu olarak da bilinen kronik kompartman sendromu , genellikle tıbbi bir acil durum değildir. Çoğu zaman atletiklerde efordan kaynaklanır.

Akut kompartman sendromu, kompartman içi boşluğu kısıtlayan veya kompartman içi boşluktaki sıvı hacmini artıran herhangi bir durumla ortaya çıkabilir. Akut kompartman sendromu travma olmadan ortaya çıkabilir, ancak en sık travmalardan sonra meydana gelir.  Kompartman sendromu üst ekstremitede ön kolda, alt ekstremitede bacakta yaygın olarak görülür. En sık %40 oranında tibia ve fibula seviyesindedir. Tipik olarak en sık tibial kırıklarla birlikte görülür bunu distal radius kırıkları takip eder.

Akut kompartman sendromu vakalarının %75’i kırıklarla ilişkilidir. Akut kompartman sendromunun kırıklardan sonra en sık nedeni yumuşak doku yaralanmalarıdır. Diğer nedenleri arasında ;

  • Ekstremite Yanıkları
  • Vasküler yaralanmalar
  • Reperfüzyon yaralanmaları
  • Ezilme yaralanmaları (Crush sendromu)
  • Kas içi hematom
  • Aşırı dozda ilaç kullanımı
  • Kapalı spontan kanamalar
  • Tromboz
  • Kanama bozuklukları
  • Yoğun dengesiz sıvı resüsitasyonu
  • Yılan ve böcek ısırıkları ve sokmalar
  • İyatrojenik damar yaralanmları
  • Enfeksiyonlar
  • Yanlış yerleştirilmiş alçılar veya splintler
  • Sıkı bandajlar
  • Yoğun atletik aktivite
  • Ameliyat sırasında yanlış pozisyon

Akut kompartman sendromu insidansının erkeklerde 100.000’de 7.3 ve kadınlarda 100.000’de 0.7 olduğu tahmin edilmektedir ve vakaların çoğu travmadan sonra meydana gelmektedir. Tibial şaft kırığı, akut kompartman sendromunun en yaygın nedenidir ve yüzde 1 ila 10 oranında akut kompartman sendromu insidansı ile ilişkilidir.

Akut kompartman sendromu, 35 yaşından genç erkeklerde daha sık görülür; bunun nedeni, göreceli olarak daha büyük bir kompartman içi kas kütlesi ve yüksek enerjili travmaya karışma olasılığının artması olabilir.

Hemofili gibi kanama diyatezi olan hastalar akut kompartman sendromu açısından daha büyük risk altındadır. Pediatrik lösemide akut kompartman sendromu vakaları, akut hızlandırıcı travma olmadan bildirilmiştir.

Kompartman sendromu iç boşluğun azalması veya kompartman içi sıvı hacminin artması nedeniyle oluşur, çünkü çevreleyen fasya doğal bu hacim artmasına uyumlu değildir. Kompartman basıncı arttıkça hemodinami bozulur. Normalde venöz çıkış ile arteriyel giriş arasında bir denge vardır. Bölme basıncında bir artış olduğunda, venöz çıkışta bir azalma olur. Bu venöz basıncın ve dolayısıyla venöz kapiller basıncın artmasına neden olur. Kompartman içi basınç arteriyel basıncın üzerine çıkarsa arteriyel akımda da azalma meydana gelir. Venöz çıkış ve arteriyel girişin azalması, dokuların oksijenlenmesinin azalmasına neden olarak iskemiye neden olur. Oksijenasyon açığı yeterince yükselirse geri dönüşümsüz nekroz meydana gelebilir. Mekanizma şöyle anlabiliriz;

  • Dışarıdan hacim kısıtlanması ve kas içi hacim artışı
  • Fasyanın esneme gücünün aşılması
  • Artmış kompartman basıncı
  • Venöz kollaps ve venöz basınç artışı
  • Arterio-venöz basınç gradientinde azalma(lokal kan akımı=Parter-Pven /R )
  • Azalmış doku perfüzyonu

Normalde bir bölme içerinde normal basınç 10 mmHg’den azdır. Kompartman basıncının artmasıyla kritik süreç başlar, kompartman basıncının>30mmHg olması durumunda kaslarda iskemi oluşturmaya başlar. Bu durumda kaslar da 6 saatten sonra, sinirlerde 4 saatten sonra geri dönüşsüz hasarlar görülebilir.

Akut kompartman sendromu tipik olarak travmayı sonrası birkaç saat içerisinde ortaya çıkar. Ancak 48 saat sonrada kadar ortaya çıkabilir. En erken objektif fiziksel bulgu ilgili kompartımanda gerginlik hissidir. Klinik tablo yaygın olarak 5P bulgusu olarak bilinir.

Bu bulgula şunlardır.

  • Pain (Ağrı)
  • Paresthesia (His kaybı)
  • Pulselessness (Nabız alınamaması)
  • Pallor (Solukluk)
  • Paralysis (Motor kayıp)

Fakat bu bulgular arteryal yetmezliğin klinik bulgularıdır ve durumun seyri sırasında daha erken ortaya çıkabilen parestezi dışında bunlar tipik olarak geç bulgulardır. Teorik olarak sırasıyla tüm bulguların görülesi beklenir. Fakat klinik çoğu zaman ağrı ve parestezi ile kendini gösterir. Tüm bulguların olmaması ve palpe edilebilir bir arteriyel nabzın varlığının veya yokluğu kompartman sendromunu dışlamaz. Bazı hastalarda, ciddi şekilde zarar görmüş bir ekstremitede bile nabız hala mevcuttur.

Ağrı; yaralanma ile orantısız ağrı en erken bulgudur. Derin kalıcı bir ağrı vardır. Etkilenen ekstremitenin pasif gerilmesi ile ağrı şiddetlenir.

Fizik muayenede kompartman bölgesinde nörovasküler muayeneye odaklanmalıdır. ayrıca muayenede;

  • Lezyon bölgesinde şişme veya renk değişikliği
  • Sıcaklık, gerginlik, hassasiyet
  • Nabız varlığı
  • İki nokta ayrımını ve duyumu
  • Motor fonksiyonlar

değerlendirilmelidir.

Hastadan hemogram, geniş biyokimya ve İNR istenir. Kreatin fosfokinazdaki (CPK) yükselmeler, iskemi, hasar veya rabdomiyoliz nedeniyle kas yıkımına işaret edebilir. Hastada rabdomiyoliz düşünülüyorsa, böbrek fonksiyon testleri, idrar miyoglobini ve idrar tahlili yapılmalıdır. İNR operasyon öncesi değerlendirme için önemlidir.

Akut kompartman sendromu klinik bir tanıdır ve acil tedavi gerektirir. Kompartman içi basıncın ölçülmesi gerekli değildir ancak belirsizlik varsa tanıya yardımcı olabilir. Bununla birlikte kompartman basıncının ölçülmesiyle kesin tanı konulur.  Bölme basınçları genellikle, bölmeye salin solüsyonu enjekte edildiğinde mevcut olan direnci ölçerek bölme içi basıncı saptayan bir cihaz olan bir manometre ile ölçülür.

  • Bölme içindeki normal basınç 0 mmHg ila 8 mmHg arasındadır.
  • 30 mmHg’den daha yüksek bir kompartman içi basınçı yetersiz perfüzyonu ve ilgili ekstremitenin göreceli iskemisini gösterir ve fasyotomi ihtiyacını gösterir. 

Akut kompartman sendromu acil cerrahi bir acil durumdur, bu nedenle hızlı tanı ve tedavi önemlidir. Gecikmiş tedavi uzuv kaybına neden olabileceğinden, tanının doğrulanması için daha az zaman harcanmalıdır. Teşhis doğrulandıktan sonra kompartman içi basıncı azaltmak için acil cerrahi fasyotomi gerekir. Fasyotomi için ideal zaman yaralanmadan sonraki 6 saattir ve yaralanmadan sonraki 36 saatten sonra fasyotomi önerilmez. Doku basıncı bu süre boyunca yüksek kaldığında geri dönüşü olmayan hasar meydana gelebilir ve bu durumda fasyotomi yararlı olmayabilir.

  • Acil serviste kompartman sendromu düşündüğümüz hastalardan acil ortopedi kosültasyonu gerekliliği vardır.
  • Ortopedi uzmanı kompartman sendromunu tedavi etmek için fasiyotomi planlamalıdır.
  • Fasiyotomi öncesinde cerrah kompartman basıncını ölçmek isteyebilir fakat yanlızca anamnez ve fizik muayene ile kompartman sendromu tanısı konulan hastalar fasiyotomiye alınabilirler.
  • Hasta takibinde kompartman içi basıncı 15-20 mmHg arasında olan hastalarda seri kompartman içi basınç ölçülmeli ve basınç 20-30 mmHg arasında olan hastalar yatırılmalıdır. Kompartman içi basıncı 30 mmHg’nin üzerinde veya delta basıncı 30 mmHg’nin altında olan hastalarda acil cerrahi fasyotomi yapılmalıdır.
  • Hastaya oksijen desteği sağlayın.
  • Basıncı azaltmak için kısıtlayıcı alçıları, pansumanları veya bandajları çıkarın.
  • Hipoperfüzyonu önlemek için ekstremiteyi kalp seviyesinde tutun.

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/
  • https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/HSPFFhIJd85A.pdf
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/753361
  • https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities?search=kompartman%20sendromu&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949434/

El Travmasına Genel Yaklaşım

1990 yılında Akşehir'de doğdum. Osmaniye, Kahramanmaraş, Ankara ve İzmir'de eğitim ve öğretimim için mesai harcadıktan sonra son olarak Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimimi tamamladım (Tıp Fakültesi eğitimimde bir de GATA dönemi var ki askerlik anıları bitmez...). Yozgat'ın Şefaatli ilçesinde mecburi hizmetimi tamamladım. Burada acilci yaşam tarzını benimsedim. Kalifiye bir acil çalışanı olmaya karar verip TUS ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD'na yerleştim. Daha sonra SBÜ Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi'ne geçiş yapıp asistanlık sürecimi tamamladım. Şu anda Muğla Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisinde acil tıp uzmanı çalışıyorum. Yaparken zevk aldığım işimi herkese anlatıp sevdirmek istiyorum. Evet, Acil Tıp Uzmanıyım; evet, hep acillerde çalışacağım...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz