Metanol (Sahte Alkol) Zehirlenmeleri

Metanol, sahte alkol denince acil serviste akla ilk gelen, renksiz, uçucu ve hafif tatlı bir alkoldür. Doğal bir fermentasyon ürünüdür ve başlangıçta odunun distilasyonuyla üretilmiştir. Günümüzde ise genellikle sentetik yollarla endüstride üretilmektedir. Zehirlenmesi, maliyeti daha düşük içki üretmek amacıyla içkiye karıştırılması, kazara tüketim ya da bilinçli olarak intihar amacıyla alınması sonucunda meydana gelir.

Antifriz, araba camı yıkama suyu, karbüratör sıvısı, benzin, vernik, yapıştırıcı ve mürekkep gibi ürünler yüksek konsantrasyonda metanol içerir. Metanol aynı zamanda plastik, film ve boyaların öncül maddesi olarak kullanılır. Formaldehit üretiminde ve mumyalama sıvılarında da bulunur. Yasa dışı alkol üretimi, metanol zehirlenmelerinin global bir kaynağıdır.

Epidemik metanol zehirlenmeleri nadiren bildirilmekle birlikte, birçok maruziyet sporadiktir. Tedavide gecikme, artmış morbidite ile ilişkilidir. Bu nedenle erken tanı ve klinik, laboratuvar değerlendirmesi büyük önem taşımaktadır.

FARMAKOLOJİ

Metanol, gastrointestinal yoldan kolayca emilir ve kandaki pik değerine 30-60 dakikada ulaşır. Transdermal ya da respiratuar yolla alınması da toksisiteye neden olabilir ve bu durum daha çok infantlarda görülür. Boyacılık, camcılık, vernikleme ve taş baskı gibi işlerde inhale maruziyet söz konusu olabilir.

Düşük dozlarda, eliminasyon 1. derece kinetiği ile gerçekleşir. Ancak doz aşımı durumunda 0. derece kinetiği devreye girer. (0. derece kinetikte eliminasyon hızı, vücuttaki ilaç miktarından bağımsızdır; kalan miktar az olsa dahi aynı hızda elimine edilmeye devam eder.) Eş zamanlı etanol alımı, metanolün yarılanma ömrünü 24-30 saate kadar uzatabilir. 300 mg/dL’yi aşan dozlarda, artmış pulmoner eliminasyona bağlı olarak 1. derece eliminasyon baskın hale gelebilir.

Metanolün kendisi düşük toksisiteye sahiptir. Merkezi sinir sistemi depresyonu ve sarhoş edici etkisi, etanolün etkisinden daha azdır. Ancak, metanolün metabolitleri oldukça toksiktir. Metanolün az bir kısmı pulmoner ve renal yollarla elimine edilirken, %90’ı karaciğerde metabolize edilir.

PATOFİZYOLOJİ

Metanolün toksik etkilerinden sorumlu olan süreçler, karaciğerde metabolize edilmesiyle başlar.

1. Ana Metabolizma Adımları

• Alkol Dehidrogenaz (ADH) İle Formaldehite Oksidasyon: Metanol, karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimi aracılığıyla formaldehite oksitlenir. Bu adım, toksik etkilerin başlangıcıdır.
• Aldehid Dehidrogenaz (ALDH) İle Formik Asite Dönüşüm: Formaldehit, aldehid dehidrogenaz enzimi tarafından daha toksik bir madde olan formik asite metabolize edilir.
• Formik Asidin Birikimi: Formik asit, toksisitenin ana nedenidir. Folat bağımlı yollarla karbondioksite ve suya dönüşür; ancak bu süreç yavaştır ve formik asit hızla birikir.

2. Formik Asidin Toksik Etkileri

• Anyon Açıklı Metabolik Asidoz: Formik asidin birikimi, metabolik asidoza yol açar.
• Oksidatif Fosforilasyonun İnhibisyonu: Formik asit, mitokondriyal sitokrom oksidaz enzimini inhibe eder. Bu inhibisyon, hücresel solunumu durdurur ve enerji üretimini (ATP) azaltır.
• Oksidatif Stres: Artan lipid peroksidasyonuna ve serbest radikal oluşumuna neden olur.

3. Etanol ile Rekabet

Etanol, metanol metabolizmasında yer alan alkol dehidrogenaz enzimiyle rekabet eder. Bu rekabet, metanolün formaldehite dönüşümünü geciktirir ve toksik etkileri azaltır. Bu nedenle etanol, metanol zehirlenmesinde bir antidot olarak kullanılabilir.

Toksisite Mekanizmaları ve Komplikasyonlar:
Optik nöropati ve putaminal nekroz, metanol zehirlenmesinin iki ana komplikasyonudur. Primer oküler hasar yeri retrolaminer optik sinir ve retinadır. Formik asit, demire yüksek afinite göstererek mitokondriyal sitokrom oksidazı inhibe eder ve hücresel solunumu durdurur. Metanol ayrıca merkezi sinir sisteminin (SSS) bazal gangliyonlar gibi diğer bölümlerini de etkiler.

KLİNİK BULGULAR

Metil alkol zehirlenmelerinin geç döneminde zehirlenme bulguları genellikle spesifik olsa da, erken dönemdeki bulgular çoğunlukla nonspesifiktir.

Klinik Evreler

Göz Bulguları:
Görsel etkilenme oranı %50 civarındadır. Hastalar genellikle bulanık görme, sisli görme, sarı benek veya fotofobi gibi şikayetlerle başvururlar. En yaygın göz defekti santral skotomdur. Fizik muayenede optik disk hiperemisi 18-48 saat sonra görülebilir.

Nörolojik Bulgular:
Hastalarda baş ağrısı, santral sinir sistemi depresyonu, koma, nöbet ve ataksi görülebilir. Bilinç değişikliği olan hastalarda görüntüleme önerilmektedir (putaminal nekroz, intrakraniyal kanama açısından).

TANI

Ciddi anyon açıklı metabolik asidoz, metanol toksisitesinin karakteristik bir bulgusudur. Bazı vakalarda asidozun oluşması 12-24 saati bulabilir. Diğer bir klasik laboratuvar bulgusu ise yükselmiş osmolar gap’tır.

Osmolar Gap Hesaplaması:
Osmolar gap = Ölçülen serum osmolaritesi – Hesaplanan serum osmolaritesi

Hesaplanan serum osmolaritesi formülü:

(Na: Serum sodyum, Glukoz: Kan şekeri mg/dL, BUN: Kan üre azotu mg/dL)

Alternatif formül (Etanol dahil):

AYIRICI TANI

• Hipoglisemi, Kafa travması, Postiktal faz
• Karbondioksit narkozu, Hipoksi
• Enfeksiyon (Menenjit, Sepsis)
• Hepatik ensefalopati, Üremi
• Diyabetik ketoasidoz (DKA), Alkollü ketoasidoz (AKA)
• Diğer toksik alkol alımları (Etilen glikol, İzopropil alkol)
• Salisilat zehirlenmesi

RADYOLOJİ

Basal gangliyon lezyonları, özellikle serebral bulgularla başvuran hastalarda, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile tespit edilebilir. Bu lezyonlar, putamende nekroz ve kaudat nükleus gibi bölgelerde kanama veya kanama olmaksızın anormal görünümler şeklinde ortaya çıkabilir. Bu lezyonların varlığı, kötü prognoz ile ilişkilidir.

KONSÜLTASYON

1. Tıbbi Toksikolog / Zehir Danışma (114 UZEM): Tedavi yönetimi için.
2. Göz Hastalıkları: Oküler semptomlar varsa.
3. Nefroloji: Hemodiyaliz gerekliliği durumunda.
4. Nöroloji: Bazal gangliyon semptomları veya bilinç değişikliği varsa.

TEDAVİ

Metanol zehirlenmesinde tedavi yaklaşımı şu adımları içermelidir:

1. Acil Servis Başlangıç Yönetimi

• ABC Değerlendirmesi: Hava yolu, solunum ve dolaşım stabilizasyonu.
• Kan Şekeri: Hipoglisemi dışlanmalı.
• Hipotansiyon Yönetimi: Kristaloid sıvı replasmanı, gerekirse inotrop destek.

2. Gastrointestinal Dekontaminasyon

Metanol hızla emildiği için gastrik lavaj ve aktif kömür kullanımı genellikle etkisizdir ve önerilmez. Sadece çok erken (ilk 30-60 dk) başvurularda düşünülebilir.

3. Antidot Tedavisi

Endikasyonlar:

• Serum metanol seviyesi > 20 mg/dL (6.2 mmol/L).
• Osmolar açık > 10 mOsm/L (toksik alım öyküsüyle birlikte).
• Klinik şüphe + En az ikisi: Arteriyel pH < 7.3, Bikarbonat < 20 mmol/L, Osmolar açık > 10.

4. Kofaktör Tedavisi

• Folik Asit / Folinik Asit: Formik asidin karbondioksite dönüşümünü hızlandırmak için verilir. (Doz: 50 mg IV her 4-6 saatte bir).

5. Sodyum Bikarbonat

pH < 7.3 ise önerilir. Amaç, asidozu düzelterek formik asidin iyonize formda kalmasını sağlamak ve doku penetrasyonunu azaltmaktır. (Doz: 1-2 mEq/kg IV).

6. Hemodiyaliz

Metanol ve formik asidi vücuttan en hızlı uzaklaştıran yöntemdir.

Endikasyonlar:

• Koma, nöbet.
• Yeni gelişen görme bozukluğu.
• Dirençli metabolik asidoz (pH < 7.25 – 7.30).
• Serum metanol düzeyi > 50 mg/dL.
• Böbrek yetmezliği.
• Elektrolit dengesizliği.

KOMPLİKASYONLAR

• Metabolik asidoz
• Kalıcı görme kaybı / Körlük
• Parkinsonizm, Toksik ensefalopati
• Koma, Solunum yetmezliği
• Çoklu organ yetmezliği ve Ölüm

TABURCULUK VE TAKİP

• Metanol alım şüphesi olan her hasta acil serviste en az 24 saat gözetim altında tutulmalıdır.
• Taburculuk Kriterleri:
  • Asemptomatik, organ hasarı yok.
  • Metanol düzeyi < 20 mg/dL.
  • Normal pH ve kan gazı değerleri.
• Asidemisi, son organ hasarı veya antidot tedavisi alan hastalar yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• Medscape – Ethanol
• Acilci.net – Toksik Alkol Zehirlenmeleri
• Megarbane B, Borron SW, Trout H, et al: Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med 27:1370, 2001.
• DergiPark – Metanol Zehirlenmesi

İLGİLİ YAZI

Fomepizol Uygulama Akıl Kartı