Metanol, sahte alkol denince acil serviste akla ilk gelen, renksiz, uçucu ve hafif tatlı bir alkoldür. Doğal bir fermentasyon ürünüdür ve başlangıçta odunun distilasyonuyla üretilmiştir. Günümüzde ise genellikle sentetik yollarla endüstride üretilmektedir. Zehirlenmesi, maliyeti daha düşük içki üretmek amacıyla içkiye karıştırılması, kazara tüketim ya da bilinçli olarak intihar amacıyla alınması sonucunda meydana gelir.

Antifriz, araba camı yıkama suyu, karbüratör sıvısı, benzin, vernik, yapıştırıcı ve mürekkep gibi ürünler yüksek konsantrasyonda metanol içerir. Metanol aynı zamanda plastik, film ve boyaların öncül maddesi olarak kullanılır. Formaldehit üretiminde ve mumyalama sıvılarında da bulunur. Yasa dışı alkol üretimi, metanol zehirlenmelerinin global bir kaynağıdır.

Epidemik metanol zehirlenmeleri nadiren bildirilmekle birlikte, birçok maruziyet sporadiktir. 2006 yılında Amerika’da bildirilen 2086 metanol toksisitesi vakasının %73’ü kasıtsız alımlardan kaynaklanmıştır. Vakaların %8’i majör komplikasyonla, %8’i ise ölümle sonuçlanmıştır. Tedavide gecikme, artmış morbidite ile ilişkilidir. Bu nedenle erken tanı ve klinik, laboratuvar değerlendirmesi büyük önem taşımaktadır.

Etanol, gastrointestinal yoldan kolayca emilir ve kandaki pik değerine 30-60 dakikada ulaşır. Transdermal ya da respiratuar yolla alınması da toksisiteye neden olabilir ve bu durum daha çok infantlarda görülür. Boyacılık, camcılık, vernikleme ve taş baskı gibi işlerde inhale maruziyet söz konusu olabilir.

Düşük dozlarda, eliminasyon 1. derece kinetiği ile gerçekleşir. Ancak doz aşımı durumunda 0. derece kinetiği devreye girer. (0. derece kinetikte eliminasyon hızı, vücuttaki ilaç miktarından bağımsızdır; kalan miktar az olsa dahi aynı hızda elimine edilmeye devam eder.) Eş zamanlı etanol alımı, metanolün yarılanma ömrünü 24-30 saate kadar uzatabilir. 300 mg/dL’yi aşan dozlarda, artmış pulmoner eliminasyona bağlı olarak 1. derece eliminasyon baskın hale gelebilir.

Küçük miktarlarda alınan metanol bile istisnai olarak toksik olabilir. Yetişkinlerde, en az letal dozun %40 metanol olmak üzere 15 mL olduğu bildirilmiştir. Bunun yanı sıra, 4 mL saf metanolün körlüğe sebep olduğu bilinmektedir. Ancak, tam ve zamanında yapılan tedavi ile yüksek miktarda metanol alımına rağmen körlük olmadan sağ kalım sağlanabilir.

Çocukluk çağında %100 metanolden yalnızca 1.5 mL (yaklaşık 0.15 mL/kg) alım bile, kan düzeyinin 20 mg/dL’ye ulaşmasına neden olarak toksisiteye yol açabilir.

Metanolün kendisi düşük toksisiteye sahiptir. Merkezi sinir sistemi depresyonu ve sarhoş edici etkisi, etanolün etkisinden daha azdır. Ancak, metanolün metabolitleri oldukça toksiktir. Metanolün az bir kısmı pulmoner ve renal yollarla elimine edilirken, %90’ı karaciğerde metabolize edilir.

Metanol, alkol dehidrogenaz tarafından formaldehite oksitlenir ve bu da aldehid dehidrogenaz tarafından formik aside dönüştürülür. Formik asit, metanol toksisitesinin ana sorumlusudur; bu madde, anyon açıklı metabolik asidoz ve metanol toksisitesine özgü bir bulgu olan oküler toksisiteden sorumludur. Formik asit, folat bağımlı bir yol ile karbondioksit ve suya metabolize edilir.

Metanol Metabolizması

Metanolün toksik etkilerinden sorumlu olan süreçler, karaciğerde metabolize edilmesiyle başlar. Bu süreç aşağıdaki şekilde ilerler:

1. Ana Metabolizma Adımları

a. Alkol Dehidrogenaz (ADH) İle Formaldehite Oksidasyon:

• Metanol, karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimi aracılığıyla formaldehite oksitlenir.
• Bu adım, toksik etkilerin başlangıcıdır.

b. Aldehid Dehidrogenaz (ALDH) İle Formik Asite Dönüşüm:

• Formaldehit, aldehid dehidrogenaz enzimi tarafından daha toksik bir madde olan formik asite metabolize edilir.

c. Formik Asidin Birikimi:

• Formik asit, toksisitenin ana nedenidir.
• Folat bağımlı yollarla karbondioksite ve suya dönüşür; ancak bu süreç yavaştır ve formik asit hızla birikir.

2. Formik Asidin Toksik Etkileri

a. Anyon Açıklı Metabolik Asidoz:

• Formik asidin birikimi, metabolik asidoza yol açar.
• Bu durum özellikle ağır zehirlenme vakalarında belirginleşir.

b. Oksidatif Fosforilasyonun İnhibisyonu:

• Formik asit, mitokondriyal sitokrom oksidaz enzimini inhibe eder.
• Bu inhibisyon, hücresel solunumu durdurur ve enerji üretimini (ATP) azaltır.

c. Oksidatif Stres:

• Artan lipid peroksidasyonuna ve serbest radikal oluşumuna neden olur.
• Antioksidan mekanizmaların bozulması, toksisiteyi daha da şiddetlendirir.

3. Eliminasyon Yolları

a. Pulmoner ve Renal Yolla Atılım:

• Metanolün küçük bir kısmı değişmeden akciğerler (pulmoner yol) ve böbrekler (renal yol) yoluyla atılır.

b. Karaciğer Metabolizması:

• Metanolün %90’ı karaciğerde yukarıdaki süreçlerle metabolize edilir.

4. Etanol ile Rekabet

Eş Zamanlı Etanol Alımı:

• Etanol, metanol metabolizmasında yer alan alkol dehidrogenaz enzimiyle rekabet eder.
• Bu rekabet, metanolün formaldehite dönüşümünü geciktirir ve toksik etkileri azaltır.
• Bu nedenle etanol, metanol zehirlenmesinde bir antidot olarak kullanılabilir.

5. Özet

• Toksik Metabolitler: Formaldehit ve formik asit.
• Anahtar Enzimler: Alkol dehidrogenaz ve aldehid dehidrogenaz.
• Toksik Etkiler: Metabolik asidoz, hücresel solunumun inhibisyonu ve oksidatif stres.
• Tedavi: Etanol veya fomepizol (alkol dehidrogenaz inhibitörü) ile toksik metabolit oluşumunun önlenmesi.

Toksisite Mekanizmaları Komplikasyon

Optik nöropati ve putaminal nekroz, metanol zehirlenmesinin iki ana komplikasyonudur. Uzun dönem morbidite olarak körlük dahil çeşitli görme bozuklukları ve hipokinezi ile rijidite ile karakterize parkinson benzeri motor disfonksiyon görülebilir.

Formik asit, demire yüksek afinite göstererek mitokondriyal sitokrom oksidazı inhibe eder ve hücresel solunumu durdurur. Sitosol ve mitokondrideki metanol metabolizması, ATP kaybından sorumlu ikincil bir mekanizmadır. Hipotansiyon ve nöbet aktivitesiyle oluşan laktat birikimi, formik asit kaynaklı metabolik asidozu şiddetlendirir. Toksisitenin diğer nedenleri, artmış lipid peroksidasyonu ve serbest radikaller ile koruyucu antioksidan mekanizmalarının bozulmasıdır. Metanolün bozduğu subsellüler metabolizma, proteolitik-antiproteolitik dengesinde bozulmayla ilişkilendirilmiştir.

Primer oküler hasar yeri retrolaminer optik sinir ve retinadır. Retrolaminer optik sinirdeki selektif miyelin hasarı, ölümle sonuçlanan metanol zehirlenmeli hastalarda otopside görülebilir. Retinal nöron ve fotoreseptörlerin esas hücresi olan müller hücresi, ilk hasar gören yapıdır. Retinal nöronlardaki esansiyel protein transportu bozulur; artan non-iyonik difüzyonla formik asidin nöronlara girmesi, laktat üretimini artırır.

Metanol, merkezi sinir sisteminin (SSS) bazal gangliyonlar gibi diğer bölümlerini de etkiler. Bu etkiler, bilateral ve simetrik putaminal hipodensite, hemoraji ya da kistik lezyonlar ile karakterize olup, %13.5 vakada görülmüştür. Ayrıca subkortikal beyaz cevher, spinal kordun ön boynuz hücreleri ve serebellumda nekroz tanımlanmıştır. MR’da görülen putamene bitişik masif ödem, kan-beyin bariyerinin lokalize olarak etkilendiğini gösteren destekleyici bir bulgudur.

Metil alkol zehirlenmelerinin geç döneminde zehirlenme bulguları genellikle spesifik olsa da, erken dönemdeki bulgular çoğunlukla nonspesifiktir. Erken dönemde bulantı, kusma ve karın ağrısı gibi gastrointestinal sistem bulguları ön plandadır. Alkol alımı nedeniyle hastalarda sarhoşluk belirtileri görülebilir, bu durum öykü almayı zorlaştırabilir. Metil alkol zehirlenmesi, klinik bulgular açısından üç farklı döneme ayrılarak değerlendirilir.

Klinik Dönemler

Evre 1: İlk Saatler

• Belirtiler: Sarhoşluk, bulantı, kusma, karın ağrısı, artmış osmolar açık.
• Not: Alkol tüketimi öyküsü genellikle mevcut, ancak doğru bilgi almak zor olabilir.

Evre 2: Latent Dönem (3-30 saat)

• Belirtiler: Belirti görülmeyebilir.
• Özellik: Alım miktarına ve eşlik eden faktörlere (etanol alımı) bağlı olarak latent dönemin süresi değişebilir.

Evre 3: Geç Dönem

• Belirtiler:
  • Görme bozuklukları (bulanık görme, çift görme, fotofobi, körlük).
  • Artmış anyon açıklı metabolik asidoz.
  • Nörolojik semptomlar (bilinç bozukluğu, nöbet, koma, parkinsonizm).
  • Gastrointestinal şikayetler (karın ağrısı, kusma, pankreatit).
  • Kardiyak ve renal disfonksiyon.
  • İntrakraniyal kanama.

İlk evrede nonspesifik gastrointestinal bulgularla başlayan şikayetler, ikinci evrede kısa bir dönem maalesef silikleşip (Latent Dönem), klasik alkol alımı sonrası semptomlar ile
oldukça benzer hale gelir. Metanolün ADH için zayıf bir substrat olması sebebiyle 3-30 saatlik latent bir periyod görülebilir. Yüksek miktarda alındığında tipik latent periyod kısalabilir ya da etanolle birlikte alındığında uzayabilir (Aralık 40 dk-72 saat arasında değişebilmekte). Latent dönem sonrası ise metabolik asidoza eşlik eden
bulanık görme, çift görme, fotofobi, erken veya geç körlük ortaya çıkabilir. Başvuru sırasındaki asidoz derecesi, kalıcı görme bozukluğunun derecesi ile ilişkili olabilir; ancak,
bu ilişkiyi değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Bilinç düzeyi hastadan hastaya farklılıklar gösterebilir.

Halsizilik, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı gibi non-spesifik semptomlarla hastalar acil servise gelebilirler. Kusma ve abdominal ağrı, mukozal irritasyon sonucu oluşur; olmaması ciddi miktarda alımın olmadığını düşündürmemelidir. Akut karını düşündürecek ciddi abdominal hassasiyet olabilir. Bu durum pankreatit sebebiyle oluşabilir, serum amilaz yüksekliği yaygın olarak görülebilir. Ağır vakalarda nöbet ve koma da görülebilir.

Nörolojik Bulgular
Metanolün etanole oranla sarhoş yapıcı etkisi daha az olsa da alınan miktara bağlı olarak tüm alkoller bilinç düzey değişikliği ve sarhoşluğa sebep olurlar. Ancak kronik alkoliklerde genellikle alkol toleransı gelişmiştir ve zehirlenme bulguları hastanın bilinç düzeyi normal olduğu halde görülebilir. Metil alkol zehirlenmesinin nörolojik
bulguları presinaptik gama-aminobütirik asit (GABA) reseptörleri, N Metil-D-aspartik asit (NMDA) glutamat reseptörlerinin inhibisyonu ve GABA seviyesinin artmasıyla ortaya çıkar. Hastalarda baş ağrısı, santral sinir sistemi depresyonu, koma, nöbet ve ataksi görülebilir. Bilinç değişikliği olan hastalarda mutlaka görüntüleme önerilmektedir. Bu hastalarda, putaminal nekroz, intrakraniyal kanama (SAK, putaminal intraparankimal kanama) gelişebilir.

Metanol Düzeyi ve Belirtileri

• Normal konsantrasyon: 0.05 mg/dl
• Asemptomatik hastalar: < 20 mg/dl
• Merkezi Sinir Sistemi (MSS) sorunları: > 20 mg/dl
• Göz sorunları: > 50 mg/dl
• Ciddi zehirlenme tablosu: > 50 mg/dl
• Ölüm tehlikesi: > 150-200 mg/dl

Göz Bulguları

Metanol zehirlenmesinin göz bulguları, tedavi edilmemesi durumunda optik sinir ve retinal epitel hücrelerinde hasara yol açar, bu da simetrik veya asimetrik bulanık görme ya da ciddi zehirlenmelerde körlüğe neden olabilir. Görsel etkilenme oranı %50 civarındadır ve hastalar genellikle bulanık görme, sisli görme, sarı benek veya fotofobi gibi şikayetlerle başvururlar. Bu bulgular, metanolün metabolitlerinden olan formik asit nedeniyle meydana gelir ve 48-72 saat boyunca görülmeyebilir. En yaygın göz defekti santral skotomdur. Fizik muayenede optik disk hiperemisi 18-48 saat sonra görülebilir. Göz muayenesinde santral skotom, kızarıklık, optik diskte soluklaşma ve papil ödemi gibi bulgular karakteristik olarak tespit edilir.

Metabolik asidozun habercisi olan kompansatuar takipne, bikarbonat düzeyinin 5 meq/L’nin altında veya pH’nın 7.0’ın altında olduğu durumlarda daha belirgin olur. Erken dönemde taşikardi gözlemlenebilir ancak kardiyovasküler anormallikler nadirdir. Hipotansiyon ve bradikardi, preterminal bulgulardır. Ölüm, kardiyovasküler kollaps yerine genellikle ani solunum arresti nedeniyle meydana gelir. Nadiren multiorgan yetmezliği gelişebilir.

Prognoz, metabolik asidozun derecesi ve alım sonrası ilk 8 saat içinde tedavinin başlanması gibi faktörlere bağlıdır. Akut fazda tedaviye başlanan ve sağ kalan hastalarda körlük, parkinsonizm, toksik ensefalopati, polinöropati, kognitif disfonksiyon, transvers miyelit, primitif refleksler, nöbet gibi kalıcı nörolojik defisitler görülebilir.

Ciddi anyon açıklı metabolik asidoz, metanol toksisitesinin karakteristik bir bulgusudur. Bazı vakalarda asidozun oluşması 12-24 saati bulabilir. Normal anyon açıklı metabolik asidoz varlığı, metanol maruziyetini dışlamaz. Anyon açıklı metabolik asidoz, formik asit ve laktik asit oluşumuna bağlıdır. Diğer bir klasik laboratuvar bulgusu ise yükselmiş osmolar gap’tır.

Osmolar gap hesaplaması şu şekilde yapılır:

Osmolar gap = Ölçülen serum osmolaritesi – Hesaplanan serum osmolaritesi

Hesaplanan serum osmolaritesi şu formülle hesaplanır:

Hesaplanan serum osmolaritesi = 2 × [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glukoz] / 18 + [Ethanol (mg/dL)] / 4.6

Tomografi, mental durum değişikliği olan hastalarda düşünülebilir. Bilateral putaminal lezyon, metanol toksisitesinin karakteristik bir bulgusudur; ancak Leigh sendromu, Wilson hastalığı, hipoksik-iskemik hasar, ensefalit gibi durumlarla da karışabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, iskemik nekroz, hemoraji ve serebral ödem de bu hastalarda görülebilir. MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme), optik nöropati veya putaminal anormallikleri saptamada faydalıdır.

Bilinç değişikliği ile başvuran hastalarda, ayırıcı tanıda şu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Hipoglisemi
• Kafa travması
• Postiktal faz
• Karbondioksit narkozu
• Hipoksi
• Enfeksiyon
• Hepatik ensefalopati
• Metabolik bozukluklar
• Tiamin eksikliği
• Endokrinopatiler
• Madde bağımlılığı ve diğer toksikasyonlar

Eğer anyon açıklı metabolik asidoz saptanmışsa, diyabetik ketoasidoz veya mezenterik iskemi gibi durumlar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Metabolik asidoz için önemli toksikolojik nedenler:

• Salisilatlar
• Asetaminofen
• Demir
• Karbon monoksit
• Siyanür
• Alkollü ketoasidoz
• Etilen glikol
• Dietilen glikol
• Toluen

Metabolik asidoz için önemli toksikolojik olmayan nedenler:

• Diyabetik ketoasidoz
• Sepsis
• Üremi

Bu durumlar, hastanın durumunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve tedavi planının belirlenmesi açısından dikkate alınmalıdır.

Basal gangliyon lezyonları, özellikle serebral bulgularla başvuran hastalarda, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile tespit edilebilir. Bu lezyonlar, putamende nekroz ve kaudat nükleus gibi bölgelerde kanama veya kanama olmaksızın anormal görünümler şeklinde ortaya çıkabilir.

Bu tür lezyonlar, metanol zehirlenmesi gibi toksik etmenlerden kaynaklanabileceği gibi, masif beyin ödemi, hipoksi ve hipotansiyon gibi durumlar nedeniyle de gelişebilir. Bu lezyonların varlığı, kötü prognoz ile ilişkilidir ve hastaların iyileşme süreçlerinde olumsuz etkiler yaratabilir.

Ayrıca, gözle ilgili durumlar ve serebral lezyonlar, hastada kalıcı sekel bırakabilir. Bu durumlar, tedaviye rağmen görme kaybı, motor fonksiyon kaybı veya nörolojik defisitlere yol açabilir, bu nedenle hastaların izlenmesi ve tedavisi büyük önem taşır.

Metanol zehirlenmesi şüphesi olan hastalarda şu adımlar izlenmelidir:

1. Birincil Konsültasyon: Hemen bir tıbbi toksikolog veya yerel zehir merkezi ile iletişime geçilmelidir. Bu adım, tedavi sürecinde doğru yönlendirmeler ve kararlar için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, 114 UZEM (Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı – Ulusal Zehir Danışma Merkezi) aranabilir.
2. Oküler Semptomlar: Eğer hasta oküler semptomlar (bulanık görme, görme kaybı, fotofobi) gösteriyorsa, bir göz doktoruna başvurulmalıdır. Çünkü metanolün metabolitleri, göz sinirlerine ve retinaya zarar verebilir.
3. Hemodiyaliz Gerekliliği: Eğer hemodiyaliz gerektiği toksikolog tarafından belirlenirse, nefroloji konsültasyonu yapılması gereklidir. Bu, hastanın böbrek fonksiyonlarını iyileştirmeye ve toksinleri vücuttan atmaya yardımcı olur.
4. Bazal Gangliyon Semptomları: Eğer hastada bazal gangliyon semptomatolojisi (örneğin, motor bozukluklar, bilinç değişiklikleri) varsa, nörolojiye başvurulmalıdır. Metanol zehirlenmesi, nörolojik komplikasyonlar yaratabilir ve nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Metanol zehirlenmesinde tedavi yaklaşımı şu adımları içermelidir:

1. Acil Servise Başlangıç Yönetimi:

• ABC Değerlendirmesi: Öncelikle hastanın hava yolu (A), solunumu (B) ve dolaşımını (C) değerlendirilmelidir. Koma veya kardiyak arrestle gelen hastalar için bu aşama kritik öneme sahiptir.
• Parmak Ucu Kan Şekeri: Hipoglisemi ile karışan durumları dışlamak için acilen parmak ucu kan şekeri ölçülmelidir.
• Vital Bulguların Stabilizasyonu: Hasta stabilize edilmelidir. Bu, genellikle oksijen desteği, sıvı replasmanı ve gerekirse entübasyon ile yapılır.
• Hipotansiyon Yönetimi: Metanol zehirlenmesinde sıklıkla görülen hipotansiyonun nedeni başlangıçta kusma, sıvı kaybı ve vazodilatasyon iken ilerleyen dönemlerde ciddi metabolik asidoz ve çoklu organ yetmezliği olabilir. Bu nedenle yeterli miktarda kristaloid sıvı replasmanı yapılmalı ve gerektiğinde inotrop ilaçlar kullanılmalıdır.

2. Gastrointestinal Değerlendirme:

• Gastrik Lavaj ve Aktif Kömür: Metanol hızla emildiği için gastrik lavaj ve aktif kömür kullanımı genellikle gereksizdir.

3. Antidot Tedavisi:

Metanol zehirlenmesinin tedavisinde antidot tedavisi gereklidir ve bunun için aşağıdaki endikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Serum Metanol Seviyesi: Eğer serum metanol seviyesi 6,2 mmol/L (veya 20 mg/dl) veya daha yüksekse, antidot tedavisi gereklidir.
• Osmolar Açık: Toksik dozda metanol alımı öyküsüyle birlikte, osmolar açığın 10 mOsm/L‘den fazla olması durumunda antidot tedavisi uygulanmalıdır.
• Klinik Bulgular: Şüpheli metanol alımı öyküsüne ek olarak, aşağıdaki durumların en az ikisi varsa antidot tedavisi gereklidir:
  • Arteryel pH <7,3 (metabolik asidoz)
  • Bikarbonat <20 mmol/L (hipokarbik metabolik asidoz)
  • Osmolar Açık >10 mOsm/L
  • Klinik Bulgular: Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ile birlikte gelen klinik bulgular (örneğin, bulanık görme, baş ağrısı, kusma) antidot tedavisini gerektirir.

4. Metanol Eliminasyonu ve Antidot Etkisi:

• Metanolün eliminasyon yarılanma ömrü, antidot tedavisi verilmediğinde 2.3-13.7 saat arasındadır. Ancak antidot kullanımı ile bu süre 54 saate kadar uzayabilir, bu da metanolün vücutta daha uzun süre kalarak etkilerini göstermesini engeller.

Antidot Tedavi Seçenekleri:

• Fomepizol ve Etanol gibi antidotlar, metanolün toksik metabolitlere dönüşümünü engelleyerek zehirlenmenin şiddetini azaltır.

Etanol (Etil Alkol)

Daha fazlasını buradan erişebilirsiniz.

Fomepizol

Fomepizol ADH enzimi için yarışmalı antagonisttir. Metanol zehirlenmesi için kullanılan iyi bir antidottur.

Daha fazlasını buradan erişebilirsiniz.

Sodyum Bikarbonat

Metanol zehirlenmesinden şüphelenilen hastalarda, genellikle pH < 7.3 ve NaHCO3 < 20 meq/L seviyeleri gözlemlenirse, sodyum bikarbonat uygulaması önerilir. Uygulamanın amacı, asit yıkım ürünlerinin neden olduğu organ hasarını azaltmak, böbrekten atılımı artırmak ve kan pH’ını hedef değer olan >7.30’a çıkarmaktır. Sodyum bikarbonatın dozu konusunda kesin bir fikir birliği olmasa da, genellikle 1-2 meq/kg intravenöz (IV) doz uygulaması önerilmektedir.

Folik veya folinik asit (tetrahidrofolat)

Kalsiyum folinat 5-formil tetrahidrofolik asidin kalsiyum tuzudur. Folinik asidin aktif metabolitidir ve sitotoksik tedavide nükleik asit sentezi için esansiyel koenzimdir.

Daha fazlasına buradan ulaşabilirsiniz.

Hemodiyaliz

Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde hemodiyaliz, bu toksinlerin yarı ömrünü 2.5-3.5 saate kadar azaltarak vücuttan atılmalarını hızlandırır. Periton diyalizi ve hemoperfüzyon ise daha az etkilidir. Hemodiyalizin endikasyonları tartışmalıdır, ancak şu durumlar hemodiyaliz gerektirebilir:

Endikasyonlar:

• Koma
• Nöbet
• Yeni gelişen görme bozukluğu
• Metabolik asidoz ile birlikte metanol şüphesi (pH < 7.2)
• Metanol düzeyinin 50 mg/dl üzerinde olması
• 30 ml ve üzerinde metanol alımı
• Yeterli destek ve antidot tedavisine rağmen dirençli asidoz
• Anyon açığının 10 mOsm/L’den fazla olması
• Fomepizol tedavisi ile metanol düzeyinin >700 mg/L (21,8 mmol/L) olması
• Etanol tedavisi ile metanol düzeyinin >600 mg/L (18,7 mmol/L) olması
• ADH inhibitörü yokluğunda metanol düzeyinin >500 mg/L (15,6 mmol/L) olması
• Böbrek fonksiyonunda bozulma

Diğer tedavi önerileri:

• Semptomatik hipokalsemide IV kalsiyum verilmelidir; asemptomatik hiperkalsemi tedavi edilmemelidir.
• Magnezyum, glikolik asidin detoksifikasyonunda tiamin ile birlikte kofaktördür. Hastada eksikse, mutlaka verilmelidir.

Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde, hızlı tanı ve tedavi uygulanması durumunda hastalar genellikle iyileşirler. Ancak, geç başvuru veya tanı konulmayan hastalarda ciddi morbidite ve mortalite riski artmaktadır. Tedavi sürecinde öncelikli amaç, hasta stabilizasyonunu sağlamak ve organ hasarını engellemektir.

Tedavi Yönetimi:

1. Resüsitasyon ve Stabilizasyon:
   • Doz aşımında, hastaların hızla stabil hale getirilmesi kritik öneme sahiptir. Kan düzeylerinin ölçülmesi her zaman mümkün olmayabilir, ancak tedavinin gecikmesi irreversibl organ hasarına veya ölüme yol açabilir.
2. Gastrik Lavaj ve Aktif Kömür:
   • Metanol ve etilen glikol hızlıca gastrointestinal sistemden emildiği için, gastrik lavajın klinik faydası net olarak kanıtlanmamıştır. Bu tedavi, özellikle yüksek volümde alım sonrası 30-60 dakika içerisinde başvuran hastalarda sınırlıdır.
   • Aktif kömür kullanımı da önerilmez.
3. IV Tedavi:
   • Bilinci kapalı hastalarda, gerekirse IV nalokson, tiamin ve dekstroz (yatakbaşı kan şekeri ölçümünden sonra) verilebilir.
   • Zorlu diürez önerilmez, çünkü bu tedavi pulmoner ödem ve ARDS’ye (akut solunum sıkıntısı sendromu) yol açabilir.
   • Erken entübasyon, hava yolunu koruyamayan hastalarda aspirasyonu engellemek amacıyla yapılabilir.
4. İnhalasyon ve Dermal Maruziyet:
   • İnhalasyon yoluyla maruziyetin söz konusu olduğu hastalarda, sistemik toksisite belirtileri yoksa ve hasta asemptomatikse taburcu edilebilir. Ancak, müköz membran irritasyonu varsa hastanın değerlendirilmesi gereklidir.
   • Dermal maruziyet durumunda hastalar su ve sabunla dekontamine edilmelidir. Oküler maruziyet durumunda gözler hemen oda sıcaklığındaki çeşme suyuyla yıkanmalıdır. Göz yaralanması şüphesi varsa, oftalmoloji konsültasyonu istenmelidir.

Tedavi Amaçları: Metanol ve etilen glikol zehirlenmesi tedavisinde üç ana hedef bulunmaktadır:

1. Metabolik asidozu bikarbonat ile düzeltmek.
2. Alkol dehidrogenaz (ADH) enzim blokajı yaparak, metanol ve etilen glikolün toksik metabolitlere dönüşümünü inhibe etmek.
3. Hemodiyaliz ile toksik alkol ve metabolitlerini kandan uzaklaştırmak.

Bikarbonat Tedavisi:

• Asidozun şiddetine göre, IV bikarbonat aralıklı boluslar halinde uygulanabilir. Hedef pH değeri 7.45-7.50 olmalıdır.
• Başlangıçta 1-2 mEq/kg bolus uygulanabilir ve ardından 150 mEq/L sodyum bikarbonat, %5 dekstroz içinde 1-2 defa verilebilir.

Antidotlar:

• Etanol ve fomepizol, metanol ve etilen glikol toksisitesinin tedavisinde kullanılan başlıca antidotlardır. ADH enziminin inhibe edilmesi, bu toksik metabolitlerin oluşumunu engeller.
• Eğer metanol veya etilen glikol düzeyi 20 mg/dl’nin üzerinde ise, hasta asemptomatik olsa bile ADH inhibisyonu sağlanmalıdır. Bu tedavi etanol veya fomepizol ile yapılabilir.

Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde, hızlı müdahale ve tedavi, hastaların iyileşme şansını artırırken, tedaviye geç başlanması organ hasarını ve ölümü önlenemez hale getirebilir.

• Metabolik asidoz
• Kalıcı görsel kusurlar
• Parkinson benzeri hastalık
• Koma
• Solunum yetmezliği
• Dolaşım yetmezliği
• Diyalizle ilişkili komplikasyonlar
• Ölüm

Metanol zehirlenmesi tedaviye rağmen ciddi bir şekilde seyredebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Erken tanı ve agresif tedavi, hastaların hayatta kalma şansını artırmaktadır. Ancak, görme kaybı ve serebral bulgular gibi ağır vakalarda sekel kalması mümkün olabilir.

Acil Servis Yönetimi:

• Metanol alım şüphesi olan her hasta acil serviste 24 saat gözetim altında tutulmalıdır. Bu süreçte, osmolar açık, anyon gap, ve kan gazı takibi yapılarak zehirlenme durumu değerlendirilecektir.
• Zehirlenme bulgularının çıkma süresi, özellikle beraber alkol (etanol) alımı varsa, uzayabilir. Bu yüzden hasta yoğunluğu nedeniyle gözlem süresi kısa olan acil servislerde, hastanın taburcu edilirken zehirlenme bulguları yönünden bilgilendirilmesi çok önemlidir.

Taburculuk Kriterleri:

• Ogan hasarı olmayan, hemodinamik olarak stabil ve metanol/etilen glikol serum konsantrasyonları <20 mg/dL olan hastalar eve taburcu edilebilir.
• Eğer serum düzeyi bilinmiyorsa, hastaların taburcu edilmesi için şu şartların sağlanması gerekir:
  • Düşük metanol veya etilen glikol alım şüphesi,
  • Normal anyon gap ve osmolar gap,
  • Normal kan pH’sı (7.35-7.45 arası).

Yoğun Bakım Gerektiren Durumlar:

• Asidemisi, son organ hasarı (örneğin renal yetmezlik veya görme kaybı) olan hastalar, ve antidot alan hastalar, yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir.

Erken tanı, tedaviye başlama ve uygun gözlem süreleri, metanol zehirlenmesinin olumsuz sonuçlarını engellemek için kritik öneme sahiptir.

• https://reference.medscape.com/drug/alcohol-ethyl-ethanol-343730
• www.researchgate.net/publication/302902061_Turkiye’de_alkollu_icki_tuketimi_Alcohol_consumption_in_Turkey [accessed Dec 24 2018].
• Megarbane B, Borron SW, Trout H, et al: Treatment of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med 27:1370, 2001.
• http://dergipark.gov.tr/download/article-file/420944
• https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/16/0fb42bc306db240e45f5df39122c7145.pdf
• https://acilci.net/toksik-alkol-zehirlenmeleri/
• https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/020696Orig1s006lbl.pdf
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/2278790

Fomepizol Uygulama Akıl Kartı