Valsalva Manevrası (Vagal Manevra)

Vagal manevra tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilen hızlı ve çoğu zaman güvenilebilir bir yöntemdir. Özellikle acil servis ve ambulanslarda SVT (supraventriküler taşikardi) tedavisinde kullanılabilecek basit bir uygulama olan vagal manevra hekimler, paramedikler, hemşireler ve ATT’ler tarafından uygulanabilir. Bu yazımızda çoğu zaman basitçe uyguladığımız vagal manevranın fizyolojisinden ve uygulama tekniklerinden bahsedeceğiz.

MEKANİZMA

Otonom sinir sistemi sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur ve visseral uyarımdan sorumludur. Toraks ve abdomenin üst kısmının parasempatik uyarısı vagus siniri ile olur. Kalbin üzerinde oluşan parasempatik uyarı kalbin ileti sistemini ve kalp hızını baskılar.

Bu baskılama;

• Sinoatriyal nodda impuls oluşumunu azaltarak,
• Atrioventriküler nodda iletim hızını yavaşlatarak ve refrakter süresi uzatarak olur.
• Vagal uyarı atriumda ve HİS hüzmelerinde iletiyi etkilemez.

Hasta vagal manevralar sırasında kardiyak monitörize edilmelidir.

KAROTİS SİNÜS MASAJI

Karotis sinüs üzerinde glossofaringeus ve vagus kraniyal sinirlerinin efferent lifleri bulunur. Sinüs uyarımı ile medüller merkeze ulaşan uyarı vagus siniri üzerinden parasempatik etki oluşturur.

• Karotis sinüs masajı ilk olarak karotis muayenesi ile başlar, sırtüstü yatırılan hastanın bilateral karotis arterleri dinlenerek üfürüm olup olmadığına bakılır. Üfürüm mevcut ise olası karotis darlığı ya da karotis plağı düşünülür ve karotid sinüs masajı önerilmez.
• Karotis sinüs bulmak için genellikle, baş karşı yöne baktırılır, mandibula köşesi ile sternokleidomastoideus kası arasında tiroid kıkırdağı seviyesinde arteriyel pulsasyon tespit edilir.
• 5-10 dk sürecek şekilde bası uygulanarak masaj yapılır. Dairesel ve pulsatil basının daha etkili olduğu söylense de karotis basısının sürekliliği açısından önerilmemektedir.
• Beklenen yanıt olmazsa 2 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Karotis masajı, karotis arter hastalığı olan hastalarda veya son üç ay içinde geçici iskemik atak veya serebral vasküler olay geçiren hastalarda kontrendikedir. Karotis masajı çocuklarda veya bebeklerde endike değildir.

VALSALVA MANEVRASI

Valsalva manevrası 1704 tarihli orijinal raporda, esasen kapalı bir ağza ve burnuna karşı nefesin kuvvetli bir sona erdirilmesi olarak tanımlanmıştır. İlk olarak orta kulakta iltihap boşaltılması için kullanılan manevranın daha sonra kardiyovasküler ve otonomik sinirler üzerindeki etkileri fark edilmiş ve bu özelliklerine odaklanmıştır. Valsalva manevrası günümüzde esas olarak SVT tanısında ve tedavisinde, kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonunun değerlendirilmesinde ve venöz dönüşün değerlendirilmesi için dopplerde pratikte kullanılmaktadır.

Valsalva Manevrası Tekniği;

• Sırt üstü yatar pozisyonda hasta normal bir inspiryumdan sonra kapalı glottise karşı kuvvetle nefes verme talimatı verilir. Hastada boyun damarı gerginliği, karın duvarı gerginliği ve yüzde kızarıklık gibi zorlama belirtileri görülmelidir. Bu gerginlik 10-15 saniye korumalı ve daha sonra serbest bırakmalı ve normal nefes almaya devam etmelidir.
• Bazı uygulamalarda hastanın bir engele karşı basınç oluşturacak şekilde üflemesi önerilse de rutin olarak gerekli değildir.
• Modifiye valsalva manevrası ise valsalva manevrası esnasında sırtüstü yatan hastanın bacaklarının eşzamanlı olarak en az 45 derece kaldırılmasıdır.

Modifiye Valsalva Manevrası (Enjektör Yöntemi)

Bu modifiye Valsalva manevra yöntemi, supraventriküler taşikardi (SVT) durumunda kullanılan bir acil tedavi yöntemidir. Yöntem, üç aşamadan oluşmaktadır:

Aşama 1: Torasik Basınç Artışı

• Hasta, otururken veya yarı yatar pozisyonda, standart “gerilme” yöntemi uygular.
• Bu, şırıngaya üfleme ile gerçekleşir ve yaklaşık 15 saniye sürer.
• Bu aşamada, göğüs ve karın kasları kasılır, kalbe azalmış ön yük uygulanır ve beyne giden kan akışında bir düşüş meydana gelir.
• Bu düşüş, baroreseptör refleksini uyarır, bu da kan basıncını, kalp debisini ve periferik vasküler direnci artırmak amacıyla sempatik sinir sistemini tetikler.

Aşama 2: Göğüs İçi Basıncın Ani Düşmesine Neden Olmak

• 15 saniyelik zorlamanın ardından, hasta şırıngaya üflemeyi durdurur.
• Bu, göğüsteki basıncın aniden düşmesine ve kalbe geri kan akışının artmasına neden olur.
• Bu aşama, aşama 1’in tam tersi olarak, kalp atış hızını düşürmeyi ve vagal aktivitede telafi edici bir artışa neden olmayı amaçlar.

Aşama 3: Düz Uzanma ve Bacakları 45 Dereceye Kaldırma

• Hasta, düz yatar pozisyona geçer ve bacakları 45 dereceye kaldırır.
• Bu postüral değişiklik, kalbe daha fazla kan akışına neden olarak atım hacminde ve kalp debisinde artışa yol açar.
• Bu değişiklik, vagal parasempatik stimülasyonu artırarak kalp atış hızını düşürmeyi amaçlar.

Bu üç aşama, SVT’nin sinüs ritmine dönüştürülmesini hedefleyen bir dizi fizyolojik mekanizmayı içerir. Bu modifiye Valsalva manevra yöntemi, SVT’nin acil tedavisi için kullanılan etkili bir yöntemdir, ancak her hasta farklıdır ve bu yöntem her durumda etkili olmayabilir.

OKÜLOKARDİYAK REFLEKS

İlk olarak orbita cerrahisi sırasında kalp hızında ve kan basıncında değişiklikler yaşanması üzerine tanınmıştır. Klinik uygulamada sınırlamaları olduğu için rutin önerilmiyor. Okülokardiyak refleks, göz küresi basıncına tepki olarak kalp hızı ve kan basıncında bir azalmayı içerir. Refleksin trigeminal sinirin oftalmik kısmından kaynaklandığı düşünülmektedir. Oküler yaralanma riski mevcuttur.

DALMA REFLEKSİ

Öncelikle kanatlı hayvanlarda tespit edilen dalış refleksi insanlarda, otonom sinir sistemini değerlendirmek için kullanılabilmektedir.

Uygulamada hasta bir su havuzu önüne de oturtulur ve sürekli elektrokardiyografik monitörizasyona bağlanır. Hasta normal bir nefes alır, tutar ve yüzünü 20 ila 30 saniye suya batırır. Bradikardik cevap genellikle 10 ila 30 saniye arasında nefes tutmada gerçekleşir. Normal deneklerde beklenen cevap, yüz dalma ve nefes tutma kombinasyonundan kaynaklanır.

Valsalva manevrasını gerçekleştirmemesi gereken hastalarda tercih edilebilir.

VİDEO

https://www.youtube.com/watch?v=uUG3kXyuxd8

Videonun çekilmesinde emeği geçen EKG Okuma ve Öğrenme Grubuna ve arkadaşlarımız,
Dr. Sefacan İbiş, Dr. Nejat Cem Karaeğemen ve Dr. Samet Arıkan’a teşekkür ederiz.

KAYNAKLAR

1. Kirchhof CJ, Gorgels AP, Wellens HJ. Carotid sinus massage as a diagnostic and therapeutic tool for atrial flutter-fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:1319.
2. Klein HO, Hoffman BF. Cessation of paroxysmal supraventricular tachycardias by parasympathomimetic interventions. Ann Intern Med 1974; 81:48.
3. Reyners AK, Tio RA, Vlutters FG, et al. Re-evaluation of the cold face test in humans. Eur J Appl Physiol 2000; 82:487.
4. Duprez D, De Buyzere M, Trouerbach J, et al. Continuous monitoring of haemodynamic parameters in humans during the early phase of simulated diving with and without breath holding. Eur J Appl Physiol 2000; 81:411.
5. Gooden BA. The diving response in clinical medicine. Aviat Space Environ Med 1982; 53:273.
6. Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al. Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1980; 46:655.
7. Derbes VJ, Kerr A Jr. Valsalva’s maneuver and Weber’s experiment. N Engl J Med 1955; 253:822.
8. Irvin CW Jr. Valsalva maneuver as a diagnostic aid. J Am Med Assoc 1959; 170:787.
9. Smith G, Morgans A, Boyle M. Use of the Valsalva manoeuvre in the prehospital setting: a review of the literature. Emerg Med J 2009; 26:8.
10. UpToDate: Vagal Maneuvers