Sinüs Bradikardisi

Normal sinüs ritmi sağ atriumun üst bölgesindeki sinüs nodundan köken alır. Normal bir kalpte sinüs düğümünden dakikada 60-100 civarında uyarı çıkar. Bu da normal kalp hızını oluşturur. Sinüs bradikardisi her zaman bir sağlık sorununa işaret etmez. Bazı insanlarda kalp, dakikada daha az atışla kanı verimli bir şekilde pompalayabilir. Örneğin, uyku sırasında, özellikle de derin uykudayken de ortaya çıkabilir . Sağlıklı genç yetişkinlerde veya sporcularda sıklıkla sinüs bradikardisine sahip olabilir. Gençlere göre yaşlılarda daha yaygındır. İstirahat halindeyken erişkinde < 60 atım/dakika veya atletlerde uykuda ≤40 atım/dk nabız görülebiliyor.

Sinüs bradikardisi, sinüs aritmisi ile birlikte de ortaya çıkabilir . Sinüs aritmi, kalp atışları arasındaki zamanlamanın düzensiz olduğu zamandır. Örneğin, sinüs aritmisi olan bir kişi, nefes alırken ve nefes verirken kalp atışlarında değişkenlik gösterebilir.

Sinüs bradikardisi ve sinüs aritmi genellikle uyku sırasında ortaya çıkabilir . Sinüs bradikardisi, sağlıklı bir kalbin belirtisi olabilir. Ama aynı zamanda arızalı bir iletim sisteminin bir işareti olabilir. Örneğin, yaşlı yetişkinler, güvenilir bir şekilde veya yeterince hızlı elektriksel uyarılar üretmek için çalışmayan bir sinüs düğümü geliştirebilirler.

Sinüs bradikardisinde kalp kanı vücuda verimli bir şekilde pompalamıyorsa sorunlara neden olabilir. Bundan kaynaklanan bazı olası komplikasyonlar arasında senkop, kalp yetmezliği ve hatta ani kardiyak arrest sayılabilir .

Çocuklarda normal kalp hızları

• Yenidoğan-3 ay : 80 – 180 vuru/dakika
• 3 ay-2 yaş : 88 – 160 vuru/dakika
• 2 yaş-10 yaş : 60– 140 vuru/dakika
• 10 yaş – erişkin : 60 – 100 vuru/dakika

ETİYOLOJİ

Non-farmakolojik

• Yaşlanma
• Derin Uyku (Normal)
• Artmış Vagal Tonus (ör. atletlerde)
• Vagal Stimulasyon (ör. ağrı)
• Akut Myokartkard İnfarktüsü (İnferior MI en sık)
• İskemik Kalp Hastalığı
• Göğüs Travması
• Kalp Ameliyat Sonrası (Doğuştan kalp hastalığının onarımı)
• Hasta Sinüs Sendromu
• Perikardit veya Miyokardit
• Elektrolit Bozukluğu ( özellikle hiperkalemi veya kalsiyum)
• Obstrüktif Uyku Apnesi
• Hipotiroidizm
• Hipotermi
• Anorexia Nervosa
• Enfeksiyonlar: Endemik bölgelerde bradikardi görüldüğünde legionella , Q fever veya Puumala orthohantavirus enfeksiyonları araştırılmalıdır. Lyme hastalığı , romatizmal ateş komplikasyonunda görülebilir.
• Kafa içi Basınç Artışı , Beyin Sapı Herniasyonu (Cushing refleksi)
• Okülokardiyak Refleks, Aschner Refleksi, Trigeminovagal Refleks (TVR)

Farmakolojik

• Beta-blokörler (Beloc)
• Kalsiyum kanal blokerleri (Verapamil, Diltiazem)
• Amiodaron,
• Digoksin
• Organofosfat zehirlenmesi
• Lityum
• Santral alfa-2 agonistleri (klonidin, deksmedetomidin)
• Amiodaron
• Opiatlar
• Klonidin
• İvabradi
• Piridostigmin
• Cisplatin
• Cytarabine
• GABAnerjik ajanlar (barbitüratlar, benzodiazepinler, baklofen, gama hidroksibütirik asit)
• Tikagrelor

ÖRNEK EKG

• Ritim:

  • Düzenli (sinüs kaynaklıdır).

• P Dalgası:

  • Her QRS’in önünde vardır.

  • Morfolojisi normaldir (DII’de pozitif, aVR’de negatif).

  • P dalgası ile QRS ilişkisi korunur.

• PR Aralığı:

  • Normal (120–200 ms).

  • Uzama yok (eşlik eden AV blok yoksa).

• QRS Kompleksi:

  • Normal morfolojide ve süre <120 ms (ek iletim kusuru yoksa).

• Hız:

  • <60/dk (erişkinde).

  • Sporcularda, uykuda veya vagal tonusu yüksek bireylerde fizyolojik olabilir.

• Diğer:

  • Sinüs düğümü kaynaklı olduğu için atriyum–ventrikül ileti korunur.

  • Taşikardide olduğu gibi varyasyon göstermez; sabit ve düzenli bir yavaş ritimdir.

KLİNİK

• Baş dönmesi veya baş dönmesi hissi
• Yorgunluk veya kolay yorulma
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Kafası Karışıklığı veya hafıza güçlüğü
• Senkop

En sık görülen semptomlardır.

AYIRICI TANI

• Tip II sinoatriyal blok (2:1 AV blok) dikkatli bakılmazsa ilk anda sinüs bradikardisi zannedilebilir. P dalgasını gördünüz, kalp hızı (ventrikül hızı) da < 50/dakika ise hemen sinüs bradikardisi düşünmeyin, ventriküle iletilemeyen ikinci bir P dalgası  mevcuttur. 2:1 AV blokta hem iletilen hem de bloke olan P dalgalarının şekilleri aynıdır, çünkü hepsi de aynı odaktan çıkmaktadır.
• Atriyal prematüre atımların bloke olduğu atriyal bigemine ritm de ilk anda sinüs bradikardisi gibi görünebilir. Bu durumda, iletilen ve bloke olan P dalgalarının şekilleri genellikle farklıdır, çünkü farklı atriyal odaklardan kaynaklanmaktadırlar.

TANI

•  Bradikardiyi saptamak ve karakterize etmek için hastanın elektrokardiyogramı (EKG)  değerlendirilir.

Ritim: Düzenli
Hız:< 60 atım/dk (~45)
P Dalgası: Normal büyüklükte. Her P’den sonra QRS dalgası mevcut.
PR Aralığı: Normal sınırlarda ve sabit
QRS Kompleksi: Normal süre
T Dalgası: Normal süre ve normal düzeninde

Her zaman bradikardi saptanmayabilir. Sinüs bradikardisinin pek çok nedeni olduğundan acil serviste tanı koymak zordur. Tanı koymak için klinikler arası bir ekip yaklaşımı gereklidir. Bu yüzden semptomatik hastalar kardiyolojiye kliniğine danışılmalıdır.

• Tanı için hastanın kalp aktivitesini kaydetmek için genellikle kardiyologlar tarafından taşınabilir bir ritm cihazı (holter) takması istenir. Hastalar cihazı birkaç gün veya bazen daha uzun süre takar ve kardiyologlar tarfından ritim değerlendirilir.

TEDAVİ

• Hastanın semptomları yoksa başka bir tıbbi müdahale gerekmez. Poliklinik önerisiyle taburcu edilebilir.
• Sinüs bradikardisi olan bir hasta hemodinamik olarak stabil olmadığı tespit edilirse, hastaya intravenöz (IV) atropin 0,5 mg ile tedavi edilebilir. Her 3 ila 5 dakikada bir 3 mg’a kadar verilebilir. Hastanın semptomları ve kalp atış hızı düzelmezse, hasta geçici bir kalp pili adayıdır.
• Acil serviste hasta hemodinamik olarak stabilse ancak akut miyokard enfarktüsü belirti ve semptomlarına sahipse, akut miyokard enfarktüsü için uygun şekilde tedavi edilmelidir.
• Hipotermik hastalar, tedavi konusunda kesin kararlar vermeden önce normotermiye ısıtılmalıdır.
• Sinüs bradikardisi olan bir hasta için yönetim kararları alınırken hastanın ilaç listesi de bradikardinin olası nedenleri açısından gözden geçirilmeli ve mümkünse bu ilaçları stoplanmalıdır. Bir hastanın, sinüs bradikardisine neden olabilecek belirli ilaçları almasını gerektiren komorbid rahatsızlıkları varsa, hasta kalıcı kalp pili adayı olabilir.

ÖRNEK EKG

Hasta: 65 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Halsizlik, ayağa kalkınca baş dönmesi

Hikâye

Hasta birkaç gündür eforla artan halsizlik, özellikle ayağa kalkınca baş dönmesi şikâyeti olduğunu ifade ediyor. Öyküsünde nebivolol 5 mg (beta bloker) kullanımı mevcut. Daha önce senkop tariflememiş.

Vital Bulgular

• TA: 100/65 mmHg

• Nabız: 48/dk (sinüs bradikardisi)

• SpO₂: %97 (oda havası)

• Solunum sayısı: 18/dk

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi ama yorgun.

• Kardiyak: Yavaş, düzenli ritim.

• Nörolojik: Hafif baş dönmesi dışında defisit yok.

EKG

• Sinüs bradikardisi (~43/dk)

• İletim kusuru veya V1-V5 t negatifliği iskemi bulgusu mevcut.

Acil Servis Yönetimi

• Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.

• Kardiyak enzim, elektrolitler ve tiroid fonksiyon testleri istendi.

• Bradikardiye neden olabilecek ilaçlar gözden geçirildi → nebivolol kullanımı en olası neden.

• Semptomatik olduğundan ilaç kesilmesi planlandı, kardiyolojiye danışıldı.

• İleri bradikardi gelişirse atropin veya geçici pacing hazırlığı yapılması gerektiği hatırda tutuldu.

Tanı

65 yaşında, nebivolol kullanan hastada semptomatik sinüs bradikardisi saptandı. Hasta kardiyolojiye yönlendirildi, ilaç tedavisinin yeniden düzenlenmesi planlandı.

Öğrenme Noktaları:

• Beta blokerler (nebivolol dahil) sinüs düğümü baskılanmasına neden olarak bradikardi yapabilir.

• Semptomatik bradikardide → öncelikle ilaç kesimi / dozu azaltılması düşünülmeli.

• Atropin, geçici pace ve destek tedavisi gerektiğinde uygulanır.

ÖRNEK EKG

Hasta: 50 yaşında erkek
Öykü: Düzenli olarak Diltiazem 30 mg tablet kullanıyor.

Başvuru Şikâyeti

Son birkaç saattir halsizlik, presenkop ve bayılacak gibi olma hissi nedeniyle acil servise başvurmuş.

Vital Bulgular

• TA: 95/60 mmHg

• Nabız: 44/dk (sinüs bradikardisi)

• SpO₂: %97 (oda havası)

• Solunum sayısı: 18/dk

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, halsiz.

• Kardiyak: Yavaş, düzenli ritim.

• Nörolojik: Hafif bilinç bulanıklığı, defisit yok.

EKG

• Sinüs bradikardisi (~45/dk)

• İletim bloğu veya iskemi bulgusu yok.

Acil Servis Yönetimi

• Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.

• Elektrolitler, kardiyak enzimler ve tiroid fonksiyon testleri istendi.

• Diltiazem kesildi.

• Semptomatik bradikardi nedeniyle atropin (0.5 mg IV) uygulandı → yanıt alınamazsa adrenalin infüzyonu / geçici pace hazırlığı yapılmalı.

• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

Tanı

50 yaşında, diltiazem kullanan hastada presenkop ve halsizlik ile başvuru sonrası EKG’de sinüs bradikardisi saptandı. Bulgular ilaç ilişkili semptomatik bradikardi ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• Kalsiyum kanal blokerleri (özellikle nondihidropiridinler: verapamil, diltiazem) → sinüs düğümünü baskılayarak bradikardi yapabilir.

• Semptomatik olduğunda → ilaç kesilmeli, atropin / inotrop / pacing gerekebilir.

• Tekrar kullanımı, kardiyoloji kontrolü ile yeniden değerlendirilmelidir.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493201/
• www.acilci.net/sinus-bradikardisi/
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/inLeaHPtzlZy.pdf
• www.metealpaslan.com/ekg/sinus-bradikardisi.htm
• www.litfl.com/sinus-bradycardia-ecg-library/

İLGİLİ YAZI

Temel EKG