ST Aralığı

T aralığı (veya ST segmenti), EKG’de QRS kompleksinin sonu olan J noktası ile T dalgasının başlangıcı arasındaki izoelektrik (düz) hattır. Bu segment, ventriküler depolarizasyonun tamamlandığı ve repolarizasyonun henüz başlamadığı bir geçiş evresini temsil eder.

Normal Özellikleri:

• ST segmenti, ventriküler aksiyon potansiyelinin plato fazına karşılık gelir ve normalde izoelektrik (düz) olmalıdır..
• Sistolik repolarizasyonun erken dönemini temsil eder.
• Normalde 0.05 ila 0.15 saniye (50–150 ms) arasında sürebilir, fakat bu süre tam olarak sabit değildir ve hastanın yaşına, kalp hızına göre değişebilir.

ST Elevasyonu Nedenleri

ST segment anormalliklerinin (elevasyon/ depresyon) en yaygın sebebi myokard iskemisi infarktıdır. Koroner spazma bağlı miyokard iskemisinde spazm çözülene kadar ST yüksekliği görülür. Koroner iskeminin aralıksız olarak uzun sürmesi miyokard infarktüsünü  (doku nekrozunu) başlatır. Dolayısıyla, sadece miyokard iskemisinde değil miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde de görülür. Bunun dışında  AKS dışında bir çok nedane bağlı olarak ST segment elevasyonu görebiliriz.

ST Segment Elevasyonunun Nedenleri

• Akut Miyokard İnfarktüsü

• Erken Repolarizasyon

• Prinzmetal Angina

• Perikardit

• Sol Dal Bloğu

• Sol Ventrikül Hipertrofisi

• Ventriküler Anevrizma

• Brugada Sendromu

• Ventriküler Pace Ritmi

• Artmış İntrakraniyal Basınç

1 – Akut Miyokard İnfarktüsü (STEMI)

• En önemli ve sık neden. Koroner arterin ani tıkanması sonucu olur.

• Genellikle konveks (“kubbe şeklinde”) ST elevasyonu ve karşılıklı derivasyonlarda ST depresyonu ile birlikte.

Anterior Miyokard İnfarktüsü (Anterior STEMİ)

• Septal derivasyonlar = V1-V2: Anteroseptal STEMİ
• Anterior derivasyonlar = V3-V4: Anterior STEMİ
• Lateral derivasyonlar = V5-V6: Anterolateral STEMİ
• V1 ila V6 derivasyonlar: Yaygın Anterior STEMİ

01 ÖRNEK EKG

• Anteroseptal STEMİ
• 66 yaş erkek hasta acil servise şiddetli baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvuruyor.
• V2-V3-V4 ST elevasyonu

02 ÖRNEK EKG

• Anterolateral STEMİ

03 ÖRNEK EKG

• Yüksek lateral ST yükselmeli Miyokard Enfarktüsü
• Yüksek lateral derivasyonlarda (I, aVL) hafif ST-segment yükselmesi ve inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) ince resiprokal ST-segment çökmesi mevcut.
• V4’te bifazik T dalgası mevcut. Bu görünüm iskemi için çok spesifiktir.
• Bu hastanın koroner anjiografisinde proksimal LAD de %80 stenoz  ve D2 oklüzyonu saptanmış.

04 ÖRNEK EKG

• Anterior ST elevasyonlu Miyokard Enfarktüsü
• Sağ dal bloğu ortamında gelişen anterior STEMI. Tipik olarak, sağ dal bloğunun görüldüğü v1-v3 derivasyonlarında ST segmentleri hafifçe baskılanmış ama bu derivasyonlarda ST-segment yükselmesi gözlenmekte.

05 ÖRNEK EKG

• V2 V3 derivasyonlarda hiper akut T dalgaları.
• İnferolateral derivasyonlarda ST depresyonları.

2 – Prinzmetal (Vazospastik) Anjina

• Geçici koroner arter spazmına bağlı.

• Genellikle sabah saatlerinde ve istirahatte gelişir; ST elevasyonu geçicidir.

3 – Akut Perikardit

• Yaygın (diffüz) konkav ST elevasyonları.
• PR segment depresyonu eşlik edebilir.
• Genellikle tüm derivasyonları tutar, özellikle V5–V6.

4 – Benign Erken Repolarizasyon

• Toplumda sık görülen bir elektrokardiyografik bulgudur ve prevalansı yaklaşık %1-9 arasında değişmektedir.
• Elektrokardiyografide, J noktası ve ST segmentinin izoelektrik çizgiye göre en az 1 mm (0.1 mV) yükselmesi ile tanımlanır.

• Genellikle genç, sağlıklı bireylerde.

• ST elevasyonu simetriktir, genellikle V2–V5 arasında.

01 ÖRNEK EKG

• Sağlıklı 29 yaşındaki bir erkek hasta. Prekordiyal (V2-4) derivasyonlarında daha belirgin yaygın konkav (açıklığı yukarı bakan) ST elevasyonu mevcut. 
• Erken repolarizasyondaki ST yüksekliğinin iki özelliği onu akut miyokard infarktüsündeki ST yüksekliğinden  ayırır: Erken repolarizasyonda J noktası yükselmiştir ve ST segmentinin açıklığı yukarı bakar.
• QRS komplekslerinin ana doğrultusu ile aynı yönde belirgin, hafif asimetrik T dalgaları mevcuttur.
• T dalgasının inen kolu daha düzgün ve çıkan koldan hafif diktir.
• Kalp hızı 58 olduğu için ST elevasyonu yavaş kalp hızında daha belirgin hale gelir

5 –  Sol Ventriküler Anevrizma

• Geçirilmiş miyokard infarktüsü sonrası kalıcı ST elevasyonu.
• Yeni değil, stabil bir görünüm.

 

01 ÖRNEK EKG

40 yaş erkek hasta göğüs ağrısı ile acil servis başvuruyor. Öyküsünde 4 ay önce kalp krizi geçirdiğini ve stent uygulandığını belirtiyor. Vitaller stable. Hafif ara ara olan 1 dakika süren göğüs ağrısı tarifliyor. Hasta 2 hafta öncede acile başvurduğu ve takip sonrası taburcu olduğu belirtiyor.

• Sol Ventrikül Anevrizması
• Sol ventrikül anevrizması, genellikle anterior prekordiyal derivasyonlarda kalıcı ST elevasyonuna neden olabilir. V2 derivasyonundaki konveks ST elevasyonu, önceki EKG’lerle uyumlu olarak değerlendirilmiştir.

6 – Brugada Sendromu

• Brugada sendromu, nadir görülen ama ölümcül kardiyak aritmilere görüldüğü ve potansiyel olarak yaşamı tehdit, ani ölümle sonuçlanabilen eden kalıtsal bir sendromdur.
• Genetik bir kanalopati. Özellikle V1–V3’te “psödo–RBBB” ile ST elevasyonu.
• Ani kardiyak ölüm riski taşır.

01 ÖRNEK EKG

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 3 büyük kare.

300/3=100 BPM.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 pozitif- AVF pozitif normal AKS s

4-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

5-ST Segmenti: V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası.

V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası potansiyel olarak tanısal olan(patogonomik) tek EKG anormalliğidir. Bu Brugada işareti olarak anılır.Yukarıdaki EKG tip 1 brugada paterni içermektedir.

02 ÖRNEK EKG

• Brugada Sendromu Tip II
• presenkop ile başvuran hasta
• V1-V2’de eyer-sırt Brugada paterni mevcut.
• İnkomplet sağ dal bloğuna çok benzer görünebilir, ancak V1 ve/veya V2’deki R’ dalgası geniş, yuvarlak ve ST segmentine yavaş bir inişle bazal çizginin en az 1 mm üzerinde kalır (inkomplet sağ dal bloğunun keskin inişinin aksine).

7 – Takotsubo Kardiyomiyopatisi (Stres Kardiyomiyopatisi)

• Geçici apikal balonlaşma ile ST elevasyonu.
• En çok postmenopozal kadınlarda görülür.

ÖRNEK EKG

Hasta Bilgisi
60 yaşında, postmenopozal kadın hasta.

Öykü
Eşinin vefatı sonrası stresli bir dönem yaşayan hasta, ani başlayan göğüs ağrısı şikâyetiyle acil servise başvurdu.

EKG Bulguları

• Anterior duvar STEMI ile uyumlu patern

• V2–V6 derivasyonlarında ST elevasyonu

Laboratuvar Bulguları

• Kardiyospesifik belirteçler (Troponin, CK, CK-MB) normal sınırlarda

Görüntüleme

• Koroner anjiyografi: Koroner arterlerde anlamlı darlık saptanmadı

• Ekokardiyografi: Sol ventrikül apeksinde akinezi, bazal segmentlerde hiperkinezi

Sonuç
Hastada anterior duvar STEMI değil, Takotsubo kardiyomiyopatisi olduğu belirlendi.

8 – Hiperkalemi

• Yüksek potasyum düzeyleri; bazen ST benzeri değişikliklere yol açar.
• Tipik olarak sivri T dalgaları eşlik eder

ÖRNEK EKG    

Hasta Bilgileri:

• 68 yaşında erkek hasta
• Başvuru Şikâyeti: Genel durum bozukluğu, halsizlik, bulantı.

Öykü: Hastanın son evre böbrek yetmezliği (SEBY) tanısıyla haftada 3 gün hemodiyalize girdiği öğreniliyor. Ancak bugün diyaliz merkezine gittiğinde, sol kolundaki arteriyovenöz (AV) fistülünün tıkalı olduğu (tromboze) saptanmış ve hasta diyalize alınamamıştır. Son diyaliz seansının üzerinden üç gün geçtiği öğrenilen hasta, şikayetlerinin giderek artması üzerine acil servise yönlendirilmiştir. Hastanın ayrıca uzun süredir devam eden hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır.

Fizik Muayene:

• Genel Durum: Letarjik, soluk görünümde.
• Ekstremiteler: Bilateral pretibial +2 gode bırakan ödem mevcut. Sol koldaki AV fistül trili (titreşim) palpe edilemiyor.
• Kardiyovasküler: Ritim düzenli, S1-S2 doğal, ek ses veya üfürüm yok.

Elektrokardiyogram (EKG)

Bu EKG’de iki önemli patoloji bir arada görülmektedir:

1. Akut Bulgu (Hiperkalemi): Neredeyse tüm derivasyonlarda görülen sivri, dar tabanlı ve uzun T dalgaları (“çadır T” dalgası), hastanın diyalize girememesine bağlı gelişen hayatı tehdit edici hiperkalemi (potasyum yüksekliği) için klasik bir bulgudur.
   • Prekordiyal derivasyonlarda: V1 veya V2’de derin S dalgaları ile birlikte V5 veya V6’da yüksek R dalgaları (örn: Sokolow-Lyon kriteri).
   • Ekstremite derivasyonlarında: DI ve aVL’de 10 mm’yi aşan R dalga yükseklikleri.
   • Repolarizasyon anormallikleri: Bu voltaj artışına sıklıkla lateral derivasyonlarda (DI, aVL, V5, V6) görülen ST çökmesi ve asimetrik T negatifliği (“strain” / zorlanma paterni) eşlik eder.Kronik Bulgu (Sol Ventrikül Hipertrofisi – LVH):Hastanın kronik böbrek yetmezliği ve hipertansiyonu, kalbin sol ventrikül duvarının kalınlaşmasına, yani sol ventrikül hipertrofisine (LVH) yol açmıştır. EKG’de bu durumun birden fazla klasik bulgusu mevcuttur:

Klinik Not: Bu vaka, bir EKG’yi yorumlarken hem hastanın öyküsüyle uyumlu akut ve hayatı tehdit eden bir durumu (hiperkalemi) hem de altta yatan kronik hastalığın (KBH ve hipertansiyona bağlı LVH) bulgularını aynı anda tanıyabilmenin önemini göstermektedir. Hastanın acil olarak hiperkalemi tedavisine (Kalsiyum Glukonat, İnsülin/Dekstroz vb.) ve acil hemodiyaliz için hazırlıklara ihtiyacı vardır.

ÖRNEK EKG

Hasta Bilgileri:

• 50 yaşında kadın hasta
• Başvuru Şikâyeti: Genel durum bozukluğu, bilinç bulanıklığı, kas güçsüzlüğü.

Öykü: Hastanın bilinen Kronik Böbrek Yetmezliği (KBH) tanısıyla nefroloji polikliniği tarafından takip edildiği öğreniliyor. Öyküsünden, bir hafta önce boğaz ağrısı şikayetiyle başvurduğu bir acil serviste kendisine non-steroid anti-inflamatuar (NSAI) bir ilacın reçete edildiği ve bu ilacı son bir haftadır kullandığı anlaşılıyor. Ailesi, hastanın son 24 saattir giderek artan halsizlik, uykuya meyil ve kaslarında güçsüzlük şikayetleri olması üzerine hastayı acil servise getiriyor.

Fizik Muayene ve Vital Bulgular:

• Genel Durum: Letarjik, soluk, koopere değil.
• Vital Bulgular: Kan Basıncı: 85/50 mmHg, Nabız: 40/dk (düzenli), Solunum Sayısı: 28/dk.

Elektrokardiyogram (EKG) ve Laboratuvar

Hastanın acil serviste çekilen EKG’si aşağıdadır:

EKG Yorumu: EKG’de QRS komplekslerinin aşırı genişlediği, P dalgasının kaybolduğu ve T dalgası ile birleşerek sinüs dalgasını (sine wave) andıran, pre-arrest (kalp durması öncesi) bir ritim izlenmektedir. Bu bulgu, ileri derecede, hayatı tehdit eden hiperkalemi için patognomoniktir (tanı koydurucudur).

Laboratuvar: Acil bakılan kan gazında potasyum değeri 8.8 mEq/L olarak saptanıyor.

Tanı ve Klinik Notlar

• Tanı: Kronik Böbrek Yetmezliği zemininde NSAİ kullanımına bağlı Akut Böbrek Hasarı ve Hayatı Tehdit Eden Hiperkalemi.
• Klinik Not: Bu vaka, KBH gibi altta yatan hastalığı olan kişilerde sıkça ve masumca kullanılan NSAİ’ların ne kadar tehlikeli olabileceğini göstermektedir. NSAİ’lar, böbrek kan akımını düzenleyen prostaglandinleri inhibe ederek, zaten hassas olan böbrek fonksiyonlarında ani ve ciddi bir bozulmaya yol açabilir. Bu durum, potasyumun vücuttan atılımının durmasına ve birkaç gün içinde ölümcül hiperkalemi gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle, KBH hastalarında NSAİ kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır. Hastanın acil olarak hiperkalemi tedavisine ve acil hemodiyalize ihtiyacı vardır.
  

  9- Hipotermi (Osborn dalgası)

  • ST segmentine benzer J dalgaları (Osborn) görülebilir.

  

  11- Daha Nadir veya Fizyolojik Nedenler

  • Sol ventrikül hipertrofisi (LVH)
  • Sol dal bloğu (LBBB)
  • Preeksitasyon (Wolff-Parkinson-White sendromu)
  • Ventriküler pace ritmi
  • Travmatik kardiyak kontüzyon

  ST Depresyonu Nedenleri

  1- Miyokardiyal İskemi ve Enfarktüs

  • NSTEMI (Non-ST Elevasyonlu Miyokard Enfarktüsü)
  • Posterior MI (STEMI eşdeğeri)

  2. İlaç Etkisi ve Elektrolit Bozuklukları

  • Digoksin etkisi
  • Hipokalemi

   3. Ritim Bozuklukları ve Hızla İlişkili Nedenler

  • Supraventriküler Taşikardi (SVT)

   4. İleti Bozuklukları ve Sekonder Repolarizasyon Değişiklikleri

  • Sol Dal Bloğu (LBBB)
  • Sağ Dal Bloğu (RBBB)

   5. Ventrikül Hipertrofileri

  • Sağ Ventrikül Hipertrofisi (RVH)
  • Sol Ventrikül Hipertrofisi (LVH)

  6. Yapay Uyarım – Paced Ritim

  • Ventriküler pace ritmi (kalp pili)

  KAYNAKLAR

• wwww.litfl.com/st-segment-ecg-library/
• www.acilcalisanlari.com/sol-ventrikul-anevrizmasi.html

İLGİLİ YAZI

EKG Yorumlama