Genel

Künt Batın Travmasına Acil Yaklaşım

Yazar

4 Ekim 2024

Künt batın travmaları, hem çocuklarda hem de yetişkinlerde sık karşılaşılan ve genellikle trafik kazaları, yüksekten düşmeler ya da fiziksel darbelere bağlı olarak gelişen ciddi bir yaralanma grubudur. Klinik spektrumu hafif karın ağrısından, hayatı tehdit eden iç organ yaralanmalarına kadar geniş bir yelpazede seyredebilir. Acil servislerde hızlı tanı ve etkin yönetim gerektiren bu travmalar, multidisipliner yaklaşım ve erken müdahale ile mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltabilir.

ANATOMİ

ETİYOLOJİ

Künt batın travmalarının en sık nedeni motorlu taşıt kazalarıdır. Bunun dışında yüksekten düşmeler, bisiklet kazaları, spor yaralanmaları, endüstriyel kazalar ve fiziksel şiddet de etiyolojide yer alır. Çocuklarda en sık neden trafik ve bisiklet kazalarıdır. Türkiye’de de künt batın travmalarının başlıca sebebi trafik kazalarıdır. Emniyet kemeri kullanımının düşük olması, motosiklet kazalarının artışı bu durumu pekiştirir. Ayrıca inşaat ve iş kazaları nedeniyle yüksekten düşmeler, fabrika makineleriyle yaşanan endüstriyel yaralanmalar ve kırsal bölgelerde traktör devrilmesi veya hayvan çarpması gibi tarım iş kazaları da önemli nedenler arasındadır.

EPİDEMİYOLOJİ

Künt batın travması her yaş grubunda görülebilir ve yüksek morbidite ile ilişkilidir. Her yıl binlerce künt batın yaralanması olan hasta acil servislerde değerlendirilmekte ve bu durum sağlık hizmeti maliyetlerini önemli ölçüde artırmaktadır.[

PATOFİZYOLOJİ

Künt batın travması iç organlarda hasara neden olabilir, bu da iç kanamaya, kontüzyonlara veya bağırsak, dalak, karaciğer ve ince bağırsak yaralanmalarına yol açabilir. Hastalar ayrıca ekstremite yaralanmaları gibi batın dışı travmalarla da başvurabilirler.

KLİNİK

Künt batın travmalarının klinik bulguları çoğu zaman belirgin değildir; bu nedenle tanı zor olabilir ve zaman alabilir. Ağrıya ek olarak hasta rektal kanama, instabil vital bulgular ve peritonit bulguları ile başvurabilir. Fizik muayenede emniyet kemeri izleri, ekimoz, abdominal distansiyon, bağırsak seslerinin kaybı ve palpasyonda hassasiyet görülebilir. Eğer peritonit mevcutsa abdominal rijidite, defans ve rebound hassasiyet saptanabilir. Yaralanmayı gözden kaçırmamak için travmanın mekanizması, aracın hızı, olay yerinde ölümlerin varlığı ve alkol veya madde kullanımı gibi faktörler de mutlaka değerlendirilmelidir. Cullen belirtisi, retroperitoneal kanamanın falciform ligaman boyunca diseke olarak öne doğru ilerlemesi sonucunda göbek çevresinde gelişen ekimozdur.

TANI

Her travma hastasının değerlendirilmesi, havayolunun kontrolü, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın yönetimi ile başlar. Künt travma sonrası intraabdominal yaralanmanın tanısı büyük ölçüde hastanın hemodinamik durumuna bağlıdır. Eğer hasta hemodinamik olarak stabilse, batın ve pelviste solid organ yaralanmasını değerlendirmede BT en ideal testtir.

Stabil olmayan hastalarda ise ultrason (Genişletilmiş Travma Ultrasonu – EFAST) veya tanısal peritoneal lavaj yapılabilir; ancak her iki yöntem de yüksek oranda yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlarla ilişkilidir.

Travma ultrasonunun tüm endikasyonları; künt veya penetran gövde travması sonrası intraperitoneal hemoraji, perikardiyal tamponad ve hemotoraks şüphesidir.

Genişletilmiş Travma Ultrasonu (EFAST) aşağıdaki bakıları içerir:

1- Sağ üst kadran (RUQ)

Morison boşluğu (hepatorenal aralık), böbreğin alt polü ve sağ diyafram altı serbest sıvı açısından değerlendirilmelidir.
Supin hastada en bağımlı bölge hepatorenal boşluktur ve sıvı akışına en az engel olan alandır. Abdomendeki sıvı sağ parakolik oluğa ve buradan bu boşluğa serbestçe hareket edebilir.

2 – Dalak çevresi – Sol üst kadran (LUQ)

Diyafram ve dalak tamamen görüntülenmelidir.
Sol hemitoraksta serbest sıvı bulguları açısından diyafram üstü de kontrol edilmelidir.
Solda sıvı daha çok subfrenik alana toplanır, splenorenal aralığa değil. Bu önemlidir çünkü subfrenik alan, bağırsak gazı nedeniyle zor görüntülenebilir.

3- Pelvis (mesane)

Rektum, prostat veya uterus ile mesane arayüzü görüntülenir.
Ayrıca longitudinal planda ikinci bir görüntü alınabilir.
Pelviste sıvı; erkeklerde vezikorektal aralığa, kadınlarda Douglas boşluğuna toplanır çünkü bunlar pelvisin en bağımlı bölgeleridir.

4 – Kardiyak görünüm

Subkostal veya diğer kardiyak bakılar. Anterior ve posterior perikard her ikisi de perikardiyal sıvı açısından incelenmelidir.
Subkostal görünüm yeterli değilse parasternal görünümler denenmelidir.
Parasternal uzun eksen (PSLA): Mitral ve aort kapakları, sol ventrikülün uzun kesiti görüntülenebilir. Anterior ve posterior perikard sıvı açısından değerlendirilir.
Parasternal kısa eksen (PSSA): Sol ventrikül halka şeklinde, sağ ventrikül ise daha anterior görünür.
Apikal dört boşluk: Acil serviste nadiren kullanışlı olsa da sol ve sağ ventriküllerin kolay karşılaştırılmasını sağlar. Dört boşluğun tümü tek planda görülebilir.

5- Akciğer görünümü

Normalde paryetal ve viseral plevraların hareketine bağlı olarak “akciğer kayması” gözlenir. Ayrıca plevra kaburgalara göre hareket eder ve “comet tail” artefaktları izlenir.
Pnömotoraks: Pnömotoraksta akciğer kayması olmaz. Plevra ve kaburgalar birlikte hareket eder, “comet tail” artefaktları görülmez.

SKORLAMA ve CERRAHİ KARAR

En çok AAST (American Association for the Surgery of Trauma) yaralanma derecelendirme sistemi kullanılır. Bu yaralanma skorlama sistemi, hem künt hem de penetran travmalarda organ yaralanmalarını sınıflandırmak için kullanılır. Bu sistemde bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları önemlidir. Serbest sıvı, yağ dokusunda şeritlenme (fat stranding), serbest hava, aktif kanama, yara hattı, hemoperitoneum, bağırsak dışına kaçan kontrast, bağırsak duvarında defekt ve kontrast tutulum bozukluğu gibi bulgular yaralanmayı gösterebilir.

Bağırsak Yaralanması Öngörü Skoru (Bowel Injury Prediction Score), BT’de kesin bulguların olmadığı durumlarda devreye girer. Bu skor, daha ince ipuçlarını değerlendirir. Örneğin hastanın karın hassasiyeti veya lökosit (beyaz küre) sayısındaki artış gibi laboratuvar ve klinik veriler, bağırsak yaralanmasından şüphelenilmesine yardımcı olur.

Yaralanma değerlendirmesi sadece ilk başvuruda değil, girişim sonrası dönemde de devam etmelidir. Hemoglobin değerinde düşüş, oksijen ihtiyacında artış gibi değişiklikler gözden kaçmış bir yaralanmanın habercisi olabilir. Özellikle hasar kontrol cerrahisi sonrası yapılan görüntüleme, ilk aşamada fark edilmeyen yaralanmaları saptamada kritik rol oynar.

Bazı yaralanmalar zamanla ortaya çıkar. Travmaya maruz kalan yapılar (örneğin bağırsak dokusu), günler sonra perforasyon veya iskemi gelişimine yol açabilir. Künt travmada nonoperatif olarak takip edilebilecek hematom veya serozal yırtık gibi bulgular, penetran travma söz konusu olduğunda genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Ayrıca abdominal duvar travması (yağ dokusu şeritlenmesi, hematom, kas yırtığı veya herni) de intraabdominal yaralanma olasılığını öngörmede kullanılabilir.

Özetle: AAST skorlama sistemi ve Bowel Injury Prediction Score, hem BT bulgularını hem de klinik/laboratuvar verilerini bir araya getirerek yaralanmaları değerlendirmeyi kolaylaştırır. Takip ve tekrar görüntüleme, gecikmiş veya atlanan yaralanmaları yakalamak açısından hayati öneme sahiptir.

AAST Yaralanma Derecelendirme Sistemi

Travmada organ yaralanmalarının şiddetini sınıflamak ve klinik karar vermeyi kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. Bu sistem; künt ve penetran travmalarda organ hasarının ciddiyetini Grade I–V (bazı organlarda Grade VI) arasında değerlendirir.

Genel Prensipler

Grade I–II: Hafif yaralanmalar → genellikle konservatif izlem uygundur.
Grade III: Orta dereceli yaralanmalar → izlem veya cerrahi onarım gerekebilir.
Grade IV–V: Ciddi yaralanmalar → çoğunlukla cerrahi girişim gerekir.
Grade VI: Organın total destrüksiyonu veya avulsiyonu → yaşamla bağdaşmaz.

Örnek Organ Bazlı Sınıflamalar

1. Dalak

Grade I: Subkapsüler hematom < %10 yüzey alanı, kapsül altında yüzeysel laserasyon <1 cm derinlikte.
Grade II: Subkapsüler hematom %10–50 yüzey alanı, intraparenkimal hematom <5 cm; laserasyon <3 cm derinlikte.
Grade III: Subkapsüler hematom > %50 veya rüptüre; intraparenkimal hematom >5 cm; laserasyon >3 cm derinlikte.
Grade IV: Segmental/hilustan damar yaralanması → devitalize parankim %25–50.
Grade V: Shattered spleen veya hilus damar yaralanması → total devaskülarizasyon.

2. Karaciğer

Grade I: Hematom subkapsüler < %10 yüzey alanı; laserasyon <1 cm derinlik.
Grade II: Hematom %10–50; intraparenkimal <10 cm; laserasyon 1–3 cm derinlik, <10 cm uzunluk.
Grade III: Hematom > %50 veya rüptüre; intraparenkimal >10 cm; laserasyon >3 cm derinlik.
Grade IV: Parankimde %25–75 devitalizasyon veya majör lobun/iki segmentin tutulumu.
Grade V: >75% devitalizasyon veya tüm lobun tutulumu; hilus yaralanması ile total devaskülarizasyon.
Grade VI: Hepatik avulsiyon (ölümcül).

3. Böbrek

Grade I: Kontüzyon veya subkapsüler hematom, laserasyon yok.
Grade II: Kortikal laserasyon <1 cm derinlik, üriner ekstravazasyon yok.
Grade III: Kortikal laserasyon >1 cm, toplayıcı sistem tutulumu yok.
Grade IV: Kortikomedüller laserasyon, toplayıcı sistem tutulumu veya segmental damar yaralanması.
Grade V: Shattered kidney veya renal pedikül avulsiyonu.

4. Bağırsak / Mezenter

Grade I: Serosal laserasyon veya hematom.
Grade II: Parsiyel kalınlıkta laserasyon.
Grade III: Tam kat laserasyon <50% çevre.
Grade IV: Tam kat laserasyon >50% çevre.
Grade V: Devaskülarizasyon veya mezenterik damar yaralanmasına bağlı segmental nekroz.

5. Damarlar

Grade I: İntimal yaralanma.
Grade II: Parsiyel laserasyon, kan akımı korunmuş.
Grade III: Tam kat laserasyon, distal perfüzyon korunmuş.
Grade IV: Tam kat laserasyon, distal perfüzyon bozulmuş.
Grade V: Segmental damar kaybı, rekonstrüksiyon gerektiren defekt.
Grade VI: Damarın total avulsiyonu.

Klinik Önemi:

AAST derecelendirmesi hem klinik yönetim (cerrahi vs konservatif izlem), hem de travma skorlamalarında, araştırmalarda ve uluslararası karşılaştırmalarda standardizasyon sağlar.
Tedavi yaklaşımı sadece grade’e değil, hemodinamik stabiliteye ve eşlik eden yaralanmalara da bağlıdır.

KONSÜLTASYON

Türkiye’de penetran abdominal travma yönetiminde:

Ana branş:
- Genel Cerrahi → abdominal travmalarda ilk sorumlu branştır.
Eşlik eden organ yaralanmalarına göre ek konsültasyonlar:
- Üriner sistem yaralanmaları (mesane, üreter, böbrek vb.) → Üroloji
- Kadın genital organlarına ilişkin yaralanmalar (uterus, over, vajen vb.) → Kadın Doğum (Kadın Hastalıkları ve Doğum)
- Rektovajinal, rektouretral fistül veya kompleks pelvik yaralanmalar → Genel Cerrahi + Üroloji + Kadın Doğum birlikte değerlendirme gerekebilir.

Ayrıca, damar yaralanmalarında Kalp Damar Cerrahisi, büyük kemik pelvis fraktürlerinde Ortopedi, kritik bakım ihtiyacında ise Yoğun Bakım devreye girer.

TEDAVİ

Künt batın yaralanması olan hastaların tedavisinde rutin ABC yaklaşımı (Havayolu, Solunum ve Dolaşım) esastır. Havayolu güvenceye alındıktan sonra servikal omurganın korunması zorunludur. Birincil değerlendirme tamamlandıktan sonra, hipotansif hastalarda agresif sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Hemodinamik instabilite devam ederse, kan gruplaması ve cross-match yapılmalı, bu süre içerisinde ise acilen O negatif kan transfüzyonu uygulanabilir (erkekler ve doğurganlık çağını geçmiş kadınlar için O pozitif de kullanılabilir).

Künt batın travması olan tüm hastalarda peritonit bulguları, belirgin kanama veya klinik tablonun kötüleşmesi varsa acil laparotomi gereklidir. Cerrahi dışı tedavi ise hastanın klinik özelliklerine, hemodinamik stabilitesine ve BT sonuçlarına bağlıdır.

Anjiyografi alanındaki gelişmeler sayesinde embolizasyon tedavisi ile kanama kontrolü sağlanabilmekte ve bu yöntem laparotomiye göre daha maliyet-etkin bir seçenek oluşturmaktadır.

PROGNOZ

Künt batın travmalarında prognoz, hastanın hemodinamik durumuna, yaralanan organın türüne ve derecesine, tanı ve tedavideki hız ve doğruluğa bağlıdır. Dalak ve karaciğer yaralanmaları çoğunlukla non-operatif tedaviyle iyileşebilirken, pankreas ve ince bağırsak yaralanmaları daha geç tanı alabilmekte ve komplikasyon oranı yüksek olabilmektedir. Hipotansiyon, devam eden şok, eşlik eden kafa veya göğüs travmaları prognozu olumsuz etkiler. Tanı ve tedavide gecikme, yetersiz resüsitasyon veya atlanan yaralanmalar mortaliteyi artırır. İntraabdominal sepsis ve gecikmiş dalak rüptürü gibi komplikasyonlar da kötü prognozla ilişkilidir. Günümüzde görüntüleme, yoğun bakım ve anjiyografik embolizasyon yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte prognoz geçmişe göre daha iyidir. Erken tanı, uygun resüsitasyon ve multidisipliner yaklaşım prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir.

KOMPLİKASYON

Yetersiz resüsitasyon
Atlanan batın yaralanmaları
Tanı ve tedavide gecikmeler
İntraabdominal sepsis
Gecikmiş dalak rüptürü

UYARI – ÖNLEMLER

Son yirmi yılda travma merkezlerinin tanı ve tedavi yaklaşımlarını standartlaştırmasıyla mortalite oranları önemli ölçüde azalmıştır. Mortalite oranları %2 ile %10 arasında değişmekte olup en sık, şok tablosu ve belirgin hemoraji ile başvuran çoklu organ yaralanması olan hastalarda görülmektedir.

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’ne (CDC) göre, travmatik yaralanmalar 44 yaş altındaki bireylerde önde gelen ölüm nedenidir. Travmatik yaralanmaların çoğu, farkındalık ve eğitim ile önlenebilir. Künt batın travması, önlenebilir yaralanmalar arasında ilk üç kategoride yer alır. Bu gruplara yaşlı bireylerdeki düşmeler ve ergenlerde önlenebilir motorlu araç kazaları dahildir.