Hıçkırık Acil Yaklaşım

0
6394

Hıçkırık, çoğu insanın yaşamının bir noktasında yaşadığı, diafragma ve interkostal kasların ani istemsiz, intermittan ve spazmotik kontraksiyonudur. Tıbbi terim, ‘hıçkırırken nefesini tutmak’ anlamına gelen Latince “ singult ” kelimesinden türeyen singultus’tur. Toplumda sık karşılaşılan bir durumdur. Akut hıçkırık atağı hastayı rahatsız edici ve kısa süreli olabilir, ancak inatçı hıçkırıklar yemek yemeyi, uyumayı, konuşmayı ve sosyal aktiviteleri engelleyerek yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler ve ciddi tıbbi patolojinin habercisi olabilir. Bu yazıda akut hıçkırık konusu anlatılmıştır. Keyifli okular dileriz.

blank

Hıçkırık esnasında oluşan kas kontraksiyonu, ani bir inspirasyon ve glottisin kapanmasıyla son bulur ve bu esnada “hık” diye bir ses çıkar. Zaten İngilizcede kullanılan “hiccup” adı da bu sesten türetilmiştir. Hıçkırıklar, bireye bağlı olarak değişkendir. Genellikle dakikada 4 ila 60 döngüde tekrar eder. Hıçkırığı provoke eden mekanizmalar, tam olarak bilinmemektedir. Olguların yaklaşık %80’inde sol hemidiafragmanın unilateral kontraksiyonu söz konusudur. Patolojik hıçkırıklar ise genellikle bilateraldir.

Hıçkırık refleks arkını, birkaç nöral yolak oluşturmaktadır:

  • Sempatik zincirlerin yanı sıra, frenik ve vagus sinirlerini içine alan bir afferent yol
  • Santral mediatörler
  • Frenik sinirle birlikte, glottis ve inspiratuvar interkostal kaslarla ilişkili aksesuar efferent bağlantıları içeren efferent yol

Santral bağlantılar iyi tanımlanamamıştır. Önceleri, medulla spinaliste C3-C5 arasındaki bir anatomik lokalizasyondan bahsedilirdi. Ancak şimdi medulla oblangata, beyin sapının retiküler formasyonu, nervus pherinicusun nükleusu ve hipotalamus arasındaki bir etkileşim olduğu düşünülmektedir.

blank

Hıçkırık atakların süresine göre 3 kategoriye ayrılmaktadır.

  1. 48 saate kadar sürebilen ataklar
  2. 48 saatten, 1 aya kadar sürebilen persistan ataklar
  3.  1 aydan daha uzun süren inatçı hıçkırık atakları

blankHıçkırık anne karnından yaşlılara kadar her yaşta görülür. Toplumda hıçkırık insidansı ve prevalansı bilinmemektedir ve ırksal veya coğrafi varyasyona dayalı farklılıklar görülmemektedir.

blank

Akut hıçkırıklar kendi kendini düzeldiğinden ve genellikle bildirilmediğinden araştırmaların çoğu inatçı hıçkırıklara yöneliktir. Gastrointestinal hastalıklar, özellikle gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ve ilişkili hiatal herniler, akut hıçkırıkların en yaygın nedeni olarak gösterilmektedir.

blank

Akut hıçkırık atakları;

  • Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH)
  • Hiatal herni
  • Aşırı yeme
  • Karbonatlı (Gazlı) içeceklere
  • Baharatlı yiyecekler
  • Aerofaji
  • Endoskopi esnasında mideye hava verilmesi
  • Aşırı alkol alımı
  • Ani heyecan veya diğer emosyonel stres

sayılabilir. Hıçkırık atakları; bir çalışmada, özofagusun proksimaline yerleştirilen balonların şişirildiği sağlıklı kişilerin %40’ında oluşturulmuştur. GÖRH hastalarında hıçkırık insidansı %10 gibi yüksek oranlarda bildirilmiştir. Kemoterapötik ajanlar ve bazı glukokortikoidler hıçkırıklarla güçlü bir ilişki göstermiştir. Ayrıca düşük dozlarda benzodiazepinler hıçkırık gelişimi ile ilişkilidir ama yüksek dozlarda hıçkırık tedavisinde faydalı bulunmuştur.

Dirençli hıçkırıklar, altta yatan ciddi bir hastalığın göstergesi olabilir.

Dirençli Hıçkırık Nedenleri

Santral sinir sistemi hastalıkları
1. Vasküler nedenler: İskemik/hemorajik stroke, arteriovenöz malformasyonlar, temporal arterit
2. Enfeksiyonlar: Ensefalit, menenjit, beyin absesi, nörosifiliz, subfrenik abse
3. Yapısal nedenler: Kafa travması, intrakraniyal neoplazmlar, beyin sapı neoplazmları, multipl skleroz, siringomyeli, hidrosefali, Parkinson hastalığı
Vagus ve diafragmatik sinirin irritasyonu
1. Guatr, farenjit, larenjit, boynun kist ve tümörleri
2. Timpanik membranın tüy ya da yabancı cisimlerle irritasyonu
Gastrointestinal hastalıklar
1. Gastrik distansiyon, gastrit, peptik ülser hastalığı, gastrik kanser
2. Pankreatit, pankreatik kanser
3. Abdominal abse
4. Safra kesesi hastalıkları
5. İnflamatuvar barsak hastalığı
6. Hepatitler
7. Aerofaji- geğirti, özofajitler, özofageal distansiyon, özofageal stent uygulamaları
Torasik hastalıklar
1. Enfeksiyon ya da neoplazmlara bağlı lenfadenopatiler
2. Pnömoni, ampiyem, bronşit, astma, plörit
3. Aortik anevrizma, göğüs travması
4. Mediastinit, mediastinal tümörler
Kardiovasküler hastalıklar
1. Myokardial iskemi ve enfarktüs, perikardit
2. Pacemaker lead perforasyonu
Toksik – metabolik nedenler
1. Alkol, üremi, Diabetes mellitus
2. Hipokarbi
3. Hiponatremi, hipokalsemi, hipopotasemi
Postoperatif
1. Genel anestezi, entübasyon (glottisin uyarılması)
3. Boynun ekstansiyonu (diafragmatik sinir köklerinin zorlanması)
4. Gastrik distansiyon, organların traksiyonu
İlaçlar
1. Alfa metil dopa, kısa etkili barbitüratlar, deksametazon
2. İntratekal morfin injeksiyon tedavisi
Psikojenik
1. Stress, heyecanlanma
2. Konversiyon reaksiyonu, simulasyon (temaruz)
İdyopatik

blankHıçkırık ataklarına toplumda çok sık rastlandığından, detaylı bir araştırma gerektirmez. Ancak dirençli ve persistan hıçkırık söz konusu olunca, etyolojisinin araştırılması ve buna göre tedavinin planlanması gerekir. Acil servise başvuran pek çok hastada spesifik bir neden bulunamaz.

Dirençli hıçkırık nedenlerinin bir kısmı, detaylı bir anamnez ve fizik muayene ile ortaya konabilir. Anamnezde; hıçkırığın ne zamandan beri var olduğu, ciddiyeti, atakların süresi,
hastanın dikkatini çeken herhangi bir faktörle ilişkili olup olmadığı, kullanılan tıbbi ilaçlar ve yasa dışı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar, alkol kullanma dozu soruşturmalıdır. Hıçkırığın uykuda da olup olmadığı soruşturulmalıdır. Şayet böyle bir durum varsa organik nedenler ön plana çıkmaktadır.
Fizik muayenede; dış kulak yolu incelenmeli ve kulak zarını irrite edebilecek enfeksiyon ya da yabancı cisimler gibi nedenleri dışlamak için, dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Detaylı bir baş-boyun muayenesi; lenfadenopatileri ve tiroid büyümelerini ve nodülleri saptamak için önemlidir. Ayrıca tam bir nörolojik muayene (kranial sinirler dahil), göğüs oskültasyonu ve karın muayenesi de ihmal edilmemelidir. Hıçkırık; parmak uçlarıyla kaburgaların üzerinden kolayca palpe edilebilir.

blankAkut hıçkırıklar kendi kendine veya bazı fiziksel manevralarla sonlandığından genellikle bireyler bu durumu hastanelere bildirmez ve kendiliğinden geçmesini beklerler. Ama bazen bu hıçkırık semptomları hastayı gerçekten olumsuz etkiler ve hastanın evde kendi kendine yaptığı manevralar işe yaramaz ve acile başvururlar.

Fiziksel Manevralar

Genellikle acil serviste çoğu hıçkırığın nedeni bulunmaz ve idiopatik kabul edilir. Bu hastalarda fiziksel manevralarla birlikte verilen ampirik tedaviler, ilk seçeneği oluşturur. İlk önce uygulanması kolay ve komplikasyonlara yol açma ihtimalleri zayıf olduğu için fiziksel manevralar tercih edilir. Bu manevraların etkinliği sadece olgu sunuları ile desteklenmiştir, geçerli çalışmalarla teyit edilmemiştir.

  • Solunum siklusunun kesilmesi : Nefes tutmak, bir naylon poşetin içine solumak, aksırma, ani iç çekme, tiroid kıkırdağına bası, valsalva manevrası
  • Nazofarenksin irritasyonu :
    – Kataterle nazofarenksin doğrudan uyarılması
    – Buzlu su ile gargara yapmak, uvulanın kaşıkla kaldırılması
    – Toz şeker, sert bir ekmek parçası, sirke veya yer fıstığı yağı yutmak
    – Bardağın karşı kenarından su içmek
    – Nazofarenksi bir pamuklu çöple uyarmak
    – Dili dışarı doğru çekmek
    – Limonu ısırmak
    – Korkutulmak, korkmak
    – Amonyak koklamak
  • Göz kürelerine basmak, karotis masajı, digital rektal masaj; vagal uyarıyı artırır
  • Dizleri göğüse doğru çekerek ya da yaslamak suretiyle göğüse baskı uygulamak

Bu manevraların çoğu, hıçkırık refleksini önlemeye çalışır. PCO2 yükseldikçe hıçkırık sıklığı azalır, bu nedenle Valsalva, nefes tutma ve kese kağıdına nefes verme tedavi edici olabilir.

Medikal Tedavi

Şayet fiziksel manevralar, hıçkırığı durduramazsa o zaman ilaçlar kullanılmalıdır. Hıçkırık tedavisinde kullanılan ilaçlar:

  • Antipsikotikler (Klorpromazin, haloperidol)
  • Antikonvülzanlar (Fenitoin, valproik asit, karbomazepin, gabapentin)
  • Myorelaksanlar (Baklofen, siklobenzaprin)
  • Santral sinir sistemi stimülanları (Metilfenidat)
  • Antiaritmikler (Kinidin sülfat)
  • Dopamin antagonistleri (Metoklopramid, domperidon)
  • Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin)
  • Diğer
    – Nefopam (Santral etkili nonopioid analjezik)
    – Olanzapin, amantadin, marijuana
    – Defoaming ajanlar (ör. simetikon)
    – Nane yağı
    – PPI
    – Nifedipin
    – Midazolam
    – Lidokain
    – Deksametazon, sertraline

Tedaviyle birlikte hıçkırık kesilirse, ertesi gün de ilaç kesilir. İlaç tedavileri çoğunlukla 7-10 gün sürer. Şayet hıçkırık geçmezse, başka bir tedavi alternatifine geçmek gerekir.

Klorpromazin (Largactil®)

Hıçkırık tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan biridir. Dünyada hıçkırık tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir ve genellikle iyi tolere edilir. Bir fenotiazin olan klorpromazin, hıçkırık tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı olan tek ilaçtır. Etkinliği küçük olgu serileriyle kanıtlanmıştır. Etkisini hipotalamusta dopamin antagonizmi ile yapmaktadır. Başlangıç dozu günde 3 kez 25 mg’dır. Doz, gerekirse günde 4 kez 50 mg’a kadar çıkartılabilir. İ.V. uygulama da oldukça etkilidir. Hipotansiyondan korunmak için hasta sırt üstü yatırılır; 500-1000 ml SF içinde infüzyon yapılır (tabletleri 100 mg, ampulleri 25 mg olarak piyasada vardır). Psikotik hastalıklar için yüksek dozda kullanıldığında, bazı yan etkiler söz konusu olabilmektedir (üriner retansiyon, glokom, deliryum). Düşük dozları genellikle iyi tolere edilir. Kısa süreli kullanımda ortaya çıkabilecek yan etkiler; distonik reaksiyonlar ve uyuşukluktur. Uzun süreli kullanımı tardiv diskinezi (yüz, ağız, dil,
gövde ve ekstremite kaslarında tekrarlayıcı nitelikte istem dışı gereksiz hareketlerle belirgin ekstrapiramidal system bozukluğu tablosu) riskini artırır. Klorpromazin, demansı olan
yaşlılarda kontrendikedir.blank

Klorpromazin hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirisiniz.

Metoklopramide

Bir dopamin antagonisti olup, etkinliği olgu serileriyle gösterilmiştir (13). Alışılmış doz günde 3-4 kez 10 mg’dır. Yüksek dozda uzun süre kullanılırsa tardiv diskineziye yol açabilir.

Proton Pompa İnhibitörü

Kalıcı hıçkırık vakalarının %80 kadarı GÖRH ile ilişkili olduğundan, antasitler, antihistaminikler (famotidin gibi) veya proton pompa inhibitörü (omeprazol gibi) ile yapılan ilk terapötik deneme başarılı olabilir ve bu yaklaşım birinci basamak tedavi olarak önerilmiştir.

Baklofen

Baklofen (Lioresal kap 10 mg, 2×5 mg/gün ve 3×20 mg/gün): Çizgili kas gevşeticisi olup, hıçkırık tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. GABA anologu olup sinaptik transmisyonda
blokaj yapar. Hıçkırık tedavisinde klorpromazin kadar tercih önceliğine sahiptir. En yaygın yan etkileri, uyuşukluk ve baş dönmesidir. Ataksi ve deliriuma da yol açabilir (Renal yetersizliği olanlarda delirium sık görülür).

blank

Acil servisteki tedavi yaklaşımlarının çoğunluğu, kontrollü çalışmaların rehberliğinden yoksun gözlemlere dayanmaktadır. Bu konudaki literatür; olgu sunumları ve küçük serilerden ibarettir. Tedavide ana prensip, altta yatan nedenin bulunup, o nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Örneğin, reflü hastalığı saptanırsa proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisi verilir; varsa enfeksiyonlar tedavi edilir, biyokimyasal anormallikler düzeltilir,
fakat sıklıkla hıçkırıklar idyopatiktir. Bu yüzden genellikle  kombine medikal tedavi orderı verilir.

blank

blank

veyablank

blank

  • https://guncel.tgv.org.tr/journal/50/pdf/100208.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538225/
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/1549684
  • https://titck.gov.tr/storage/Archive/2021/kubKtAttachments/LARGACTLKB_9ce84370-81bc-480f-9fb8-04774c6ff454.pdf

blank

Gastroözofageal Reflü Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz