Atriyal Fibrilasyon Acil Servis Yönetimi

Atriyal fibrilasyon (AF), acil serviste en sık karşılaşılan ritim bozukluklarından biridir. Atriyal fibrilasyon, sinoatriyal düğümün devre dışı kalması ve atriyumlarda birçok farklı noktadan çıkan elektriksel uyarılar sonucu oluşur. Ancak, bu uyarıların hiçbiri atriyal depolarizasyonu ve etkin atriyal kontraksiyon sağlayamaz. Bu nedenle, EKG’de P dalgalarının yokluğu ve RR mesafelerindeki düzensizlik ile karakterize bir ritim bozukluğu olarak izlenir. AF’ye bağlı kronik semptomlar, hastanın genel iyilik halini ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Ek olarak, kasılamayan atriyumlar içinde trombüs oluşumu riski artar ve bu durum sistemik emboli riskine yol açar. Ejeksiyon fraksiyonundaki azalmaya bağlı olarak gelişen konjestif kalp yetmezliği, hemodinamik bozukluklar ve kardiyomiyopati gibi ciddi komplikasyonlar da görülebilir. Bu komplikasyonların önlenmesi için tedavi genellikle uzun süreli ve yüksek maliyetlidir.

Prevalansı yaşla birlikte artar ve tromboembolik olaylara, sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna, buna bağlı olarak da kalp yetmezliğine neden olabilen ciddi bir morbidite ve mortalite sebebidir. Ayrıca, hastaneye yatış oranlarının artması, yaşam kalitesinin bozulması ve egzersiz kapasitesinin azalması gibi etkenlerle de morbiditeyi artırmaktadır. AF, genel popülasyonun yaklaşık %1-2’sinde görülür ve en sık 40-50 yaş grubunda ortaya çıkar. Yaş ilerledikçe, görülme sıklığı artarak 80 yaşında %5-15 oranlarına ulaşır. Yaşlanma ile birlikte atriyumlarda meydana gelen fibrozis ve lipid depolanması gibi değişikliklerin AF’yi tetiklediği düşünülmektedir. 40 yaş üzerindeki bireylerde, hayat boyu AF gelişme riski yaklaşık %25’tir ve bu oran erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. 2024 yılında, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından güncellenen atriyal fibrilasyon (AF) kılavuzu, algoritmalara dayalı tedavi önerileri sunarak, AF’li hastalarda en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesine rehberlik etmektedir. Bu kılavuzun özetine buradan erişebilirisiniz.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Yaş (AF için en önemli risk faktörü)
• Hipertansiyon
• Diabetes Mellitus
• İskemik kalp hastalıkları
• Aterosklerotik kalp hastalıkları
• Kardiyomyopatiler (dilate ve hipertrofik tipler)
• Kalp kapak hastalığı (özellikle mitral stenoz ve regürjitasyon)
• Perikard hastalıkları
• Stroke/TİA hikayesi
• Tirotoksikoz / Hipotiroidi
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
• Erkek cinsiyet
• Hipomagnezemi
• Preoperatif digoksin kullanımı
• Akut enfeksiyonlar
• Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi)
• Asit-baz bozuklukları
• İlaçlar (sempatomimetikler gibi)
• Pulmoner emboli
• Pre-eksitasyon sendromları
• Feokromasitoma

MEKANİZMA

AF’nin kesin mekanizması tam olarak açıklanamamıştır, ancak iki ana yol önerilir:

• Otomatize odaklar (özellikle pulmoner venlerde yüksek hızda elektriksel uyarı çıkaran tek odaklar)
• Reentran devreler (makro ve mikro ölçekte atriyum içi yeniden giriş döngüleri)

• AF’nin devamlılığını sağlayan ana mekanizma genellikle çok sayıda küçük reentran dalgalar (multiple wavelet reentry) olarak kabul edilir.
• Atriyal yeniden şekillenme (remodeling): AF devam ettikçe atriyumda yapısal ve elektrofizyolojik değişiklikler oluşur (fibrozis, iletim bozuklukları, refrakter periyod kısalması).
• Otonom sinir sistemi, yaşlanma ve atriyum genişlemesi gibi faktörler bu özellikleri etkiler ve AF’yi sürdürülebilir kılar.
• Sonuçta farklı mekanizmalarla başlayabilen, ancak benzer EKG bulguları gösteren çeşitli AF tipleri olabilir.

ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)

AF’de EKG Özellikleri

• R-R araları: Düzensiz, eşit değildir.
• P dalgası: Net P dalgaları görülmez.
• İzoelektrik hat: Belirgin şekilde seçilemeyebilir.
• Fibrilasyon dalgaları:
  • Amplitüd <0.5 mm (ufak) veya >0.5 mm (iri) olabilir.
  • P dalgasına benzeyebilir, yanlış tanıya yol açabilir.
  • Atriyal hız: ~300–500 atım/dk.
• Ventriküler hız: Genelde 110–160/dk (ama yanıt hızına göre değişir).
• QRS kompleksi: <120 ms (dal bloğu, aksesuar yolak yoksa).
• Ventriküler yanıt: Atriyoventriküler (AV) iletinin durumu, vagal tonus, AV düğüm fonksiyonu, refrakter periyod, ilaçlar gibi faktörlerden etkilenir.

Ventrikül Hızına Göre AF Alt Tipleri

1- Hızlı Ventrikül Yanıtlı AF: >110/dk

2- Normal Ventrikül Yanıtlı AF: 60–110/dk

3- Yavaş Ventrikül Yanıtlı AF: <60/dk

Yavaş AF’nin Başlıca Nedenleri

• Hipotermi
• Digoksin toksisitesi
• İlaçlar
• Sinüs düğümü disfonksiyonu

Klinik Önemi:

Bu özellikler, atriyal fibrilasyonun tanınması ve uygun şekilde yönetimi için kritik önem taşır.

Düşük ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon (<60) EKG

Yüksek ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon (>110) EKG

KLİNİK

AF, yaşlı bireylerde kronik olarak görülebilir. AF’li hastaların çoğunda ventriküler hız çok artmadığı sürece ani rahatsızlık hissi olmayabilir, ancak efor kapasitesini azaltan ve yaşam kalitesini bozan semptomlar yaygındır. Düşük kalp debisine bağlı olarak bitkinlik, yorgunluk, çabuk yorulma, hipotansiyon ve baş dönmesi gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Atriyoventriküler senkronizasyon kaybı ile birlikte hızlı ve düzensiz kalp hızı, hemodinamik fonksiyonların bozulmasına neden olur. Ventriküler hız arttığında çarpıntı hissi hastayı rahatsız eder ve hipotansiyon gelişebilir. Ayrıca kontrolsüz kalp hızı bazı hastalarda zamanla kardiyomiyopatiye yol açabilir. Nadiren görülen ancak ciddi bir komplikasyon ise senkoptur ve bu durum özellikle hasta sinüs sendromu, aksesuar yolak üzerinden iletim veya aort darlığı gibi nedenlerle ortaya çıkabilir.

Embolik komplikasyonlar bazen AF’nin ilk belirtisi olabilir. AF’li hastalarda pulmoner, serebral veya koroner tromboemboli riski göz önünde bulundurulmalıdır. Mitral veya triküspit kapak yetmezliklerinde tromboemboli riski önemli ölçüde artar.

AF’li hastalarda hem semptomatik hem de semptomsuz ataklar görülebilir. Aynı hastada dönem dönem semptomlu veya semptomsuz AF epizodları yaşanabilir. Uzun dönem izlem sonuçlarına göre, AF’li hastalarda ölüm oranı normal sinüs ritmindeki bireylere göre yaklaşık iki kat fazladır.

AF’li hastaların ilk değerlendirilmesinde AF’nin klinik şekli (ilk atak, paroksismal, persistan, permanent), eşlik eden kalp hastalığı veya diğer nedenler, semptomlar ve hemodinamik değişiklikler belirlenmelidir. Hastaların yaklaşık %30’unda AF herhangi bir kalp veya sistemik hastalık olmadan izole olarak gelişebilir.

SINIFLAMA

ESC 2024 AF Sınıflaması

AF klinik olarak atağın süresine ve kendiliğinden sonlanma özelliğine göre sınıflanır:

1- İlk atak AF (First diagnosed AF)

• Hastada ilk kez AF saptanır.
• Atak süresi ve doğası fark etmeksizin ilk tanı konulduğunda bu kategori kullanılır.

2- Paroksismal AF

• Kendiliğinden sonlanır.
• Genellikle 48 saat içinde sonlanır ama 7 günü geçmez.
• Tedavi (örneğin kardiyoversiyon) ile de sonlanabilir.

3- Persistan AF

• 7 günden uzun sürer.
• Kendiliğinden sonlanmaz, kardiyoversiyon gerektirir.
• Uzun süreli persistan AF, genellikle 12 aydan uzun süren ve ritim stratejisi düşünülen durumları ifade eder.

4- Permanent AF (Kabul edilmiş AF)

• Hasta ve doktor birlikte AF’nin kalıcı olarak kabul edilmesine karar vermiştir.
• Ritmi restore etmeye yönelik girişimler bırakılmıştır.
• Ama bu terim “tedavi seçimi”dir, ritmin değişmeyeceğini garanti etmez.

ESC 2024’te Vurgulanan Noktalar

• AF sınıflaması sürelere dayanır ama hastaya özgü yaklaşım esastır.
• Her atakta yeniden sınıflama yapılabilir.
• Tedavi seçimi (ritim kontrolü, hız kontrolü, antikoagülasyon) bu sınıflamadan bağımsız olarak bireyselleştirilmelidir.
• Klinik alt tipler, komplikasyon riski ve semptom kontrolü açısından önemlidir.

Bu sınıflandırma, AF’nin tedavi planının belirlenmesinde ve hasta yönetiminde yol gösterici rol oynar.

ACİL SERVİS

AF, acil serviste sık karşılaşılan bir ritim bozukluğudur ve doğru bir yaklaşımla başarılı şekilde tedavi edilebilir. Tedavinin temel amaçları şunlardır:

• Semptomları ve hemodinamik bozuklukları hafifletmek
• Hastanın şikayetlerini azaltmak ve hemodinamik stabilizasyon sağlamak
• Tromboemboli riskini azaltmak (antikoagülan tedavi ile sistemik emboli riskini en aza indirmek)
• Hastaneye yatışı azaltmak veya önlemek (erken ve etkili tedaviyle gereksiz yatışları engellemek)

AF Yönetimi Adım Adım Planlama

1- Atriyal Fibrilasyon Tanısının Konması

• Klinik değerlendirme ve EKG ile tanı koyma

2- AF Süresinin Değerlendirilmesi

• <48 saat veya >48 saat (bilinmeyen süre) ayrımı yaparak yaklaşımı belirleme

3- Tromboemboli Riskinin Belirlenmesi ve Antikoagülasyon

• Risk skorlaması (CHA₂DS₂-VASc) ve uygun antikoagülan tedavi planlama

4- Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi

• Hastanın klinik durumuna göre uygun stratejiyi seçme

5- Altta Yatan veya Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

• Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipertiroidi gibi durumların yönetimi

1️⃣ Atriyal Fibrilasyon Tanısının Konması

Klinik Değerlendirme:

• Çarpıntı
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Baş dönmesi
• Senkop

Fizik Muayene:

• Düzensiz, düzensiz nabız
• Değişken kalp atış hızı

EKG İncelemesi:

• P dalgalarının kaybolması
• Düzensiz R-R aralıkları
• Değişken ventriküler yanıt

2️⃣ AF Süresinin Değerlendirilmesi

<48 saat:

• Tromboemboli riski düşük kabul edilir.
• Hızlı müdahale ve kardiyoversiyon düşünülebilir.

>48 saat veya bilinmeyen süre:

• Tromboemboli riski yüksektir.
• Antikoagülasyon başlanmalı.
• Transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile trombüs varlığı değerlendirilmelidir.

3️⃣ Tromboemboli Riskinin Belirlenmesi ve Antikoagülasyon

AF tipi ne olursa olsun:

• Embolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda, sinüs ritmi sağlansa bile devamlı oral antikoagülan tedavi önerilir.
• Amaç: İnme riskini azaltmak.

CHA₂DS₂-VA Skoru (Atriyal Fibrilasyonda İnme Riski)

2024 AF kılavuzunun yayınlanmasıyla birlikte, atriyal fibrilasyonda inme risk değerlendirmesinde kullandığımız CHA₂DS₂-VASc skoru, yerini CHA₂DS₂-VA skoruna bırakmıştır.

CHA₂DS₂-VASc skoru Avrupa’da en yaygın kullanılan risk skorlarından biridir. Ancak bu skorda kadın cinsiyetinin ek bir risk faktörü olarak yer alması, klinik pratiği karmaşık hale getirmiştir. Cinsiyetin bir risk faktörü olarak kabul edilmesi, hem hastalar hem de sağlık profesyonelleri arasında kafa karışıklığına yol açabilmektedir.

Bu nedenle yeni kılavuz, cinsiyet kriteri olmadan kullanılan CHA₂DS₂-VA skorunu önermektedir. CHA₂DS₂-VA skorunda 2 veya daha fazla puanı olan hastalarda oral antikoagülan tedavisi önerilirken, skoru 1 olan hastalarda hasta merkezli bir yaklaşımla oral antikoagülan tedavisi düşünülmelidir. Skorlamaya buradan ulaşabilirisniz.

Skor bileşenleri

C — Konjestif Kalp Yetmezliği → 1 puan
H — Hipertansiyon → 1 puan
A — Yaş ≥ 75 → 2 puan
D — Diyabetes Mellitus → 1 puan

S — İnme / GİA / Tromboemboli → 2 puan
V — Vasküler Hastalık → 1 puan
A — Yaş 65-74 → 1 puan

Risk sınıflaması

0 puan → Düşük→ Risk Antikoagülasyon gerekli değil (düşük risk)
Aspirin veya antitrombotik tedavisiz izlem

1 puan → Orta Risk→Antikoagülasyon düşünülebilir (orta risk)
Oral antikoagülan vermeyi düşün

≥ 2 puan → Yüksek Risk→Antikoagülasyon endikasyonu vardır (yüksek risk)
Oral antikoagülan başla

Antikoagülan Seçenekleri:

• DOAC (Direkt Oral Antikoagülanlar) veya warfarin
• Renal fonksiyonlara göre ilaç seçimi yapılır.

4️⃣ Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi

Ritim Kontrolü:

• Genç, organik kalp hastalığı olmayan, ciddi semptomları olan hastalarda tercih edilir.
• Elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon uygulanabilir.
  • Elektriksel Kardiyoversiyon:
    • Hemodinamik instabilitede ilk tercihtir.
  • Farmakolojik Kardiyoversiyon:
    • Flekainid
    • Propafenon
    • Amiodaron

Hız Kontrolü:

• Beta blokerler: Metoprolol, esmolol
• Kalsiyum kanal blokerleri: Diltiazem, verapamil
• Digoksin
• Hedef kalp hızı: <110 bpm genellikle yeterlidir.

Ritm Kontrolü ve Hız Kontrolü Karşılaştırması:

• Prospektif randomize çalışmalar, her iki stratejinin uzun dönem sonuçlarını karşılaştırmıştır.
• Sinüs ritmini uzun süre korumak genellikle güçtür.
• Yaşam kalitesi, semptom kontrolü ve inme riski açısından iki strateji arasında anlamlı fark yoktur.
• İleri yaş, sık ataklar ve yüksek inme riski olan hastalarda hız kontrolü avantajlıdır.
• Ancak genç hastalar ve kalp yetersizliği olanlarda ritim kontrolü dikkatle değerlendirilmelidir.
• Organik kalp hastalığı olmayan genç ve ciddi semptomlu hastalarda ritim kontrolü ilk seçenek olarak düşünülmelidir.

5️⃣ Altta Yatan veya Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

Ritm kontrolü yapılan hastalarda:

• Tekrarlayan hastane yatışları ve proaritmi riski daha yüksektir.
• Total mortalite açısından belirgin fark yoktur.
• Hız kontrolünde daha düşük mortalite bildirilmiştir.

Altta yatan nedenlerin yönetimi:

• Hipertansiyon
• Kalp yetersizliği
• Hipertiroidi
• Elektrolit dengesizlikleri (hipokalemi, hipomagnezemi) düzeltilir.

Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi

Atriyal fibrilasyonun (AF) yönetimi; hastalığın süresi, eşlik eden komorbiditeler, altta yatan nedenler, semptomlar ve hastanın yaşı gibi birçok faktöre bağlı olarak karmaşık bir süreçtir. Genel olarak iki temel yaklaşım benimsenir:

1- Ritm Kontrolü:

• Sinüs ritminin sağlanması ve korunması hedeflenir.
• Başlangıç tedavisi olarak çoğu durumda ritm kontrolü stratejisi tercih edilir.
• Avantajları:
  • Semptomların düzeltilmesi
  • Olumlu hemodinamik etkilerle fonksiyonel kapasitenin artması
  • Taşikardiye bağlı miyokardiyal yeniden biçimlenmenin (remodeling) önlenmesi
• Dezavantajları:
  • AF ataklarının sık tekrarlaması
  • Kardiyoversiyon işlemi ile ilişkili riskler
  • Antiaritmik ilaç gerekliliği ve ilaçlara bağlı yan etkiler
  • Sık hastane yatışları nedeniyle artan maliyet
• Not: İnme riskini ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliği tam olarak netleşmemiştir.

2- Ventrikül Hız Kontrolü:

• Kalp hızının kontrol altına alınması amaçlanır.
• Hedef: Semptomları azaltmak ve hemodinamik stabiliteyi sağlamak.
• Genelde <110 bpm kalp hızı yeterli kabul edilir.

Acil Servis İçin Hıza Göre AF Sınıflaması

• <60 atım/dakika: Düşük yanıtlı AF
• 60–110 atım/dakika: Normal yanıtlı AF
• >110 atım/dakika: Yüksek yanıtlı AF

➡️ Bu sınıflama, acil servis ortamında hastaların hızlı değerlendirilmesi ve uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesinde yol gösterici olur.

Kalp Hızı Kontrolü Stratejisi

Kalp hızı kontrolü stratejisi uygulanan atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında, yüksek ventrikül hızının normal değerlere indirilmesi hedeflenir. Bu yaklaşım:

• Semptomların hafifletilmesine yardımcı olur.
• AF’nin olumsuz hemodinamik etkilerini azaltır.
• Kullanılan ilaçların ciddi proaritmik etkilerinin olmaması nedeniyle önemli bir avantaja sahiptir.

Dezavantajlar:

• Kalp debisine atriyal katkının sağlanamaması
• Sürekli antikoagülasyon gerekliliği ve bunun getirdiği riskler
• Başta inme olmak üzere embolik komplikasyonların görülme ihtimali

Sonuç ve Klinik Öneriler:

• Hız kontrolü stratejisi, özellikle tekrarlayan AF atakları ve inme riski yüksek olan yaşlı hastalarda daha güvenli ve uygulanabilir bir seçenek olarak öne çıkar.
• Genç ve semptomatik AF hastalarında ise ritm kontrolü daha aktif bir tedavi yaklaşımı olarak değerlendirilmelidir.
• Strateji seçimi hastanın klinik durumu, risk profili ve tedaviye yanıtına göre bireyselleştirilmelidir.

Acil Servis Yaklaşımı:

• Hasta bazlı olmalıdır.
• Tedavi kararında şunlar dikkate alınmalıdır:
  • Hastanın yaşı
  • Klinik semptomların şiddeti
  • Kalp veya sistemik bir hastalığın varlığı
  • Sinüs ritminin kısa ve uzun dönemde sürdürülebilme olasılığı
  • İlaçların veya işlemlerin riskleri

Acil serviste, atriyal fibrilasyon (AF) yönetiminde en sık hız kontrolü stratejisi uygulanır. Bu stratejide, acil servis hekimleri tarafından en yaygın kullanılan ilaçlardan biri diltiazem’dir. Daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Stabil Hastalar

Stabil atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında, acil kardiyoversiyon endikasyonu yoksa tedavi stratejisi genellikle ventrikül hızının kontrolüne odaklanır.

• Hız kontrolü; semptomları hafifletmek, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve kardiyak iş yükünü azaltmak açısından önemlidir.

⚡ Ventrikül Hız Kontrolü Amaçları

• İstirahat kalp hızı: 60–80/dk
• Hafif egzersiz sırasında kalp hızı: 90–115/dk
  Bu hedefler, uygun hız kontrolü sağlandığını gösterir.

İlk Tercih Edilen İlaçlar

Beta Blokerler:

• Örnekler: Metoprolol (IV), Esmolol (IV)
• Özellikleri:
  • Hiperadrenerjik durumlarda etkili
  • Akut durumda hızlı etki ile ventrikül yanıtını kontrol eder.

Non-dihidropiridin Kalsiyum Kanal Blokerleri:

• Örnekler: Diltiazem (0.25 mg/kg IV), Verapamil (5–10 mg IV)
• Özellikleri:
  • AV nodda iletimi yavaşlatarak kalp hızını kontrol eder.
  • Normal sol ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda ilk tercih.

Digoksin:

• Kullanımı sınırlıdır.
• Özellikleri:
  • Etkisi saatler sürebilir → akut durumda tercih edilmez.
  • Hiperadrenerjik durumlarda etkisiz olabilir.
  • Kalp yetmezliği veya belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda değerlendirilebilir.

Adenosin:

• AF yönetiminde kullanılmaz.
• Özellikleri:
  • Atriyal taşikardiler, atriyal flutter gibi düzenli SVT’lerde tercih edilir.
  • AF’da etkisiz olup ventriküler yanıtı geçici olarak artırabilir.

Vagal Manevralar:

• AF yönetiminde önerilmez.
• Özellikleri:
  • AV nodu etkileyerek taşikardiyi durdurmaya çalışır ama AF’da etkili değildir.
  • Emboli riski nedeniyle uygulanması riskli olabilir.

Sonuç

• Stabil AF hastalarında kardiyoversiyon düşünülmüyorsa, ventrikül hız kontrolü ilk adımdır.
• Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri hızlı ve etkili hız kontrolü sağlar → ilk tercih ilaçlardır.
• Digoksin: Kalp yetmezliği olan veya diğer ajanların kullanılamadığı hastalarda düşünülebilir.
• Adenosin ve vagal manevralar: AF yönetiminde kullanılmaz.

Bu yaklaşım, stabil hastalarda AF yönetiminde uygun tedavi seçimini sağlayarak komplikasyonları önlemeye ve hastanın semptomlarını hafifletmeye yardımcı olur.

Unstabil Hastalar

Hemodinamik olarak unstabil hastalarda ilk tercih elektriksel kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon planlanan hastalarda ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilerek elektif şartlarda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda, atağın 24–48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon güvenle uygulanabilir.

Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi sık görülen bir durumdur. Bu hastaların yaklaşık üçte ikisinde ilk 24 saat içinde spontan dönüş gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedaviler uygulanırken kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda uygun tedavi planlanarak hastaneden taburcu edilebilir.

Kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan ve bu ataklar sırasında belirgin semptomu olmayan hastalarda kardiyoversiyon genellikle gereksizdir. Bu hastalarda hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlem yapılması uygundur. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, gerekli tedavileri planlandıktan sonra hastaneden taburcu edilebilir.

İnme Riski ve Antikoagülasyon

Atriyal fibrilasyonu (AF) olan tüm hastalarda, ister paroksismal, ister devam eden, ister kalıcı olsun, inme ve kanama riskini değerlendirmek amacıyla prediktif skorlar kullanılmaktadır.

Valvüler ve Non-Valvüler AF Ayrımı:
Valvüler AF, mekanik kalp kapağı taşıyan veya orta-ciddi derecede mitral darlığı olan hastaları tanımlar. Bu hastalarda Vitamin K antagonistleri (VKA) ile oral antikoagülan tedavisi önerilmektedir (2016 ESC AF Kılavuzu). Non-valvüler AF ise kapak dışı nedenlerle gelişen AF’yi ifade eder ve bu hastalarda inme riski CHA₂DS₂-VASc skoru ile değerlendirilir.

CHA₂DS₂-VASc skoru erkeklerde ≥2, kadınlarda ≥3 olan hastalara antikoagülasyon tedavisi önerilir.

Kanama Riski Değerlendirmesi:
HAS-BLED skoru, kanama riskini değerlendirmek için kullanılır ve kılavuzlarda önerilmektedir. HAS-BLED skoru ≥3 olan hastalar yüksek kanama riski altında kabul edilir ve bu hastalarda antikoagülasyon kararı dikkatle verilmelidir.

Özet ve Klinik Yaklaşım

Atağın başlangıç süresi bilinmeyen hastalarda emboli riskini azaltmak amacıyla antikoagülasyon tedavisi başlatılmalıdır. İnme riski değerlendirmesi için 2024 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kılavuzu, CHA₂DS₂-VA skorunu önermektedir. Kanama riski değerlendirmesi için HAS-BLED skoru kullanılmalıdır.

Valvüler AF hastalarında Vitamin K antagonistleri (VKA) tedavisi tercih edilirken, non-valvüler AF hastalarında DOAC (Direkt Oral Antikoagülanlar) tedavisi önerilmektedir. Bu yaklaşım, hastanın inme ve kanama risklerini dengeleyerek daha güvenli ve etkili bir tedavi sağlamayı amaçlar.

AF yönetiminde her hastanın durumu bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tedavi stratejisi; hastanın öyküsü, klinik bulguları ve risk skorları dikkate alınarak belirlenmelidir.

2024 ESC Kılavuzu, inme risk değerlendirmesinde kullanılan CHA₂DS₂-VASc skorunu güncelleyerek CHA₂DS₂-VA skorunu önermektedir. Bu güncellemeyle birlikte kadın cinsiyeti artık bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmemektedir.

CHA₂DS₂-VA Skoru Bileşenleri:

• C: Kronik kalp yetmezliği (1 puan)
• H: Hipertansiyon (1 puan)
• A₂: Yaş ≥75 (2 puan)
• D: Diyabet (1 puan)
• S₂: Önceki inme, geçici iskemik atak (TIA) veya tromboembolizm öyküsü (2 puan)
• V: Vasküler hastalık (1 puan)
• A: Yaş 65–74 (1 puan)

Bu skorlama sistemi sayesinde hastaların inme riski daha doğru bir şekilde değerlendirilebilir ve uygun tedavi planlaması yapılabilir. Özellikle skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda oral antikoagülan tedavisi önerilir.

Oral antikoagülan almayı reddeden, kanama ile ilişkili olmayan nedenlerle tolere edemeyen ya da antikoagülan veya antitrombositer tedavi için kontrendikasyonu bulunan ve sol atriyal apendiks tıkanması, kapanması veya eksizyonu yapılmış hastalarda ASA ve klopidogrel ile kombine antitrombositer tedavi veya daha az etkili olan yalnızca ASA tedavisi düşünülebilir.

Örnek İlaçlar:

• ASA (Aspirin^®)
• Kumadin (Coumadin^®)
• Dabigatran (Pradaxa^®)
• Rivaroksaban (Xarelto^®)
• Apiksaban (Eliquis^®)
• Edoksaban (Lixiana^®)

Kanama Riski

Antikoagülan tedavi başlanan hastalarda kanama riskinin belirlenmesi için HAS-BLED kanama skorunun hesaplanması gerekir. ESC 2024 Atrial Fibrilasyon Kılavuzu, kanama riskini değerlendirmek amacıyla HAS-BLED skorunun kullanılmasını önermektedir.

HAS-BLED skoru; hipertansiyon, anormal karaciğer veya böbrek fonksiyonu, inme öyküsü, kanama öyküsü veya yatkınlığı, labil INR, yaş ≥65 ve eşzamanlı ilaç veya alkol kullanımı gibi faktörleri içerir. Bu değerlendirme, atriyal fibrilasyon hastalarında inme ve kanama risklerinin daha hassas bir şekilde belirlenmesini ve uygun tedavi stratejilerinin planlanmasını sağlar.

Atriyal Fibrilasyon Kanama Risk Değerlendirmesi (HAS-BLED Skoru)

Skor bileşenleri

H — Kontrolsüz Hipertansiyon
SBP >160 mmHg → 1 puan

A — Anormal Böbrek Fonksiyonu → 1 puan

A — Anormal Karaciğer Fonksiyonu → 1 puan

S — Geçirilmiş Stroke (İnme) → 1 puan

B — Kanama Öyküsü veya Yatkınlık → 1 puan

L — Labil INR → 1 puan

E — Yaş >65 → 1 puan

D — İlaçlar (Antiplatelet / ASA / NSAİİ) → 1 puan

D — Alkol / Uyuşturucu → 1 puan

Risk sınıflaması

0-2 puan → Düşük Risk
100 kişide maksimum 1.88 kişi

≥ 3 puan → Yüksek Risk
100 kişide minimum 3.74 kişi

Kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon, atriyal fibrilasyonu (AF) olan hastaların farmakolojik veya elektriksel yöntemlerle sinüs ritmine döndürülmesidir. AF sırasında senkop, hipotansiyon, akut kalp yetersizliği veya iskemik göğüs ağrısının ortaya çıkması acil kardiyoversiyon gerektirir. Bu durumlar dışında kardiyoversiyon genellikle elektif şartlarda uygulanır.

Önceden antikoagülan tedavi almayan hastalarda, özellikle 48 saatten daha uzun süreli AF’de kardiyoversiyon sırasında tromboemboli riski yüksektir. Farmakolojik ve elektriksel kardiyoversiyon yöntemleri arasında tromboemboli riski açısından bir fark bulunmamaktadır. AF’un kardiyoversiyonu sırasında %1–5 oranında sistemik emboli geliştiği bilinmektedir. Hastaların kardiyoversiyon öncesinde en az 3–4 hafta süreyle antikoagüle edilmeleri bu riski minimal düzeye indirir. Bu nedenle, uzun süreli AF’u olan hastalarda antikoagülasyon yapılmadan kardiyoversiyon uygulanması uygun değildir.

Elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon sonrasında atriyal mekanik fonksiyonların hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir “afallama” durumu ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu durum haftalarca sürebilir ve trombüs oluşumu açısından önemli bir risk oluşturur. Bu nedenle, antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonrasında da en az birkaç hafta daha devam etmesi gereklidir.

Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü ancak atak süresinin 24–48 saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farklı yaklaşım önerilir. Konvansiyonel yaklaşım, hastaların en az 3–4 hafta terapötik düzeyde (INR 2.0–3.0 arasında) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulanmasını öngörür. Alternatif olarak, transözofageal ekokardiyografi ile sol atriyumda trombüs olmadığının gösterilmesi durumunda kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği de gösterilmiştir.

1-Farmakolojik Kardiyoversiyon

Farmakolojik kardiyoversiyon, AF’lu hastalarda elektriksel kardiyoversiyona göre daha az girişimsel bir seçenek olmakla birlikte başarı oranı genellikle daha düşüktür. Antiaritmik ilaçların en önemli sakıncası, özellikle proaritmi riski başta olmak üzere yan etkileridir. Etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha düşük olması, yan etkiler ve sinüs ritmine dönüş süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını sınırlar.

Hastanın durumu ve kullanılacak ilaç özellikleri göz önünde bulundurularak karar verilir, ancak farmakolojik kardiyoversiyonun genellikle hastane ortamında yapılması önerilir. Farmakolojik kardiyoversiyon çalışmaları yorumlanırken güçlükler vardır, çünkü yeni başlayan AF olgularının yaklaşık %70’i ilk 3 gün içinde kendiliğinden sinüs ritmine döner. Ayrıca, antiaritmik ilaçların da en etkili olduğu dönem AF’nin ilk birkaç günü olup, ilk 7 günden sonra başarı oranı belirgin şekilde düşer. Bu nedenle, farmakolojik kardiyoversiyon ilaçları yeni başlayan AF’de orta–iyi derecede, uzun süreli AF’de ise daha zayıf etkilidir.

Ülkemizde bu amaçla kullanılan ilaçlar arasında propafenon, kinidin ve amiodaron bulunmaktadır. Ayrıca flekainid, ibutilid ve dofetilid gibi başka etkili ajanlar da vardır ancak bunlar Türkiye’de bulunmamaktadır.

ESC 2024 Atrial Fibrilasyon (AF) Kılavuzu (en güncel yayınlanan 2024 ESC AF Guidelines) önerilerine göre farmakolojik kardiyoversiyon yaklaşımının ana hatları ve ilaç önerileri:

ESC 2024 AF Kılavuzu genel yaklaşım:

• Farmakolojik kardiyoversiyon, erken (<48 saat) başlayan AF için en uygun ve etkili olduğu dönemdir.
• Sinüs ritmini geri kazandırmak amacıyla seçilecek antiaritmik ilaç hastanın yapısal kalp hastalığı olup olmamasına göre belirlenmelidir.
• Antiaritmik ilaç seçimi her zaman bireyselleştirilmelidir ve hemodinamik olarak stabil hastalarda uygulanmalıdır.

✅ ESC 2024 önerilen ilaçlar (intravenöz kullanım):

Yapısal kalp hastalığı yoksa veya minimal düzeyde ise:

• Flecainide (sınıf I öneri, kanıt düzeyi A)
• Propafenone (sınıf I, A)
• Vernakalant (sınıf I, A)
• Ibutilide (sınıf IIa, B)

Koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi veya orta derecede sol ventrikül disfonksiyonu varsa:

• Amiodarone (sınıf I, A)
• Vernakalant (sınıf IIb, B)

Ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu veya ciddi aort darlığı varsa:

• Sadece Amiodarone (sınıf I, A)

ESC 2024 Farmakolojik Kardiyoversiyon için önemli notlar:

• Kardiyoversiyon öncesi antiaritmik yükleme (amiodaron, propafenon, flecainide, ibutilide) işlemin başarısını artırabilir (sınıf IIa, B).
• Amiodaronun etkisi 24 saate kadar gecikebilir.
• Beta blokerler ve nondihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) farmakolojik kardiyoversiyon için kullanılmaz, sadece hız kontrolü sağlar.
• Organik kalp hastalığında proaritmi riski nedeniyle sınıf 1A antiaritmikler önerilmez.
• Kalp yetersizliği veya ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyon durumunda amiodaron ilk tercih edilen ilaçtır.

ESC 2024 vurgusu:

• Farmakolojik kardiyoversiyon genellikle hastane ortamında yapılmalıdır.
• AF süresi <48 saat ise tromboemboli riski düşük olsa da bireysel tromboemboli riski değerlendirilmelidir.
• AF süresi >48 saat veya süresi bilinmiyorsa antikoagülasyon tedavisi planlanmalıdır.

2-Elektriksel Kardiyoversiyon

Elektriksel kardiyoversiyon, EKG’de “R” dalgası ile senkronize şekilde doğru akım verilerek uygulanır. Farmakolojik kardiyoversiyona göre başarı oranı daha yüksektir. Ancak ağrılı bir işlem olduğu için kısa etkili anestezi gerektirir. Elektriksel kardiyoversiyon eksternal veya transvenöz (internal) yöntemlerle uygulanabilir.

Eksternal Kardiyoversiyon:
Anterolateral (ventriküler apeks ve sağ infraklaviküler) veya anteroposterior (sternum ve sol skapular) elektrot pozisyonlarında kaşıklar veya yapışkan elektrotlarla transtorasik doğru akım uygulanır. Başarı oranı %70–90 arasında değişir. Hastanın yaşı, BMI, AF’nin süresi, sol atriyum boyutu ve basıncı gibi faktörler başarıyı etkiler. Bifazik şoklar monofaziklere göre daha yüksek başarı oranı ve daha düşük enerji gereksinimi ile avantajlıdır. Elektrotların anteroposterior yerleşiminin başarı oranını artırabileceği gösterilmiştir.

Şok öncesi antiaritmik tedavi (amiodaron, propafenon, ibutilid) başarıyı artırabilir ve erken AF nükslerini azaltabilir. Monofazik şoklar için ilk enerji en az 200 J olmalı, başarısızlık halinde 100 J’lük artışlarla tekrar edilmelidir. Bifazik şoklar için bu değerler yaklaşık yarıya düşer (genelde 100 J yeterlidir).

Kalıcı kalp pili (PM) veya implante kardiyoverter defibrilatör (ICD) bulunan hastalarda, cihaz hasarını önlemek için elektrotlar cihazdan mümkün olduğunca uzağa yerleştirilmeli ve anteroposterior pozisyon tercih edilmelidir. İşlem sonrası cihaz programları kontrol edilmelidir.

Başlıca komplikasyonlar, yetersiz antikoagülasyonda tromboemboli riski, aritmiler ve özellikle 400 J üzerindeki kümülatif enerji düzeylerinde miyokard hasarıdır.

Ablasyon Tedavisi

Kateter ablasyonu endikasyonlarında önemli bir değişiklik yoktur. ESC kılavuzunda en az bir antiaritmik ilaca dirençli, semptomlu paroksismal AF’de sınıf I, KD=A olarak önerilir. Semptomlu paroksismal AF’de ilk basamak tedavi olarak kateter ablasyonu sınıf IIa, KD=B olarak önerilmektedir.

SONUÇ

AV-düğüm bloklayıcı ilaçlar (örneğin adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler) aksesuar yolak aracılığıyla iletimi artırarak ventriküler hızda yükselmeye ve potansiyel olarak ventriküler taşikardi (VT) veya ventriküler fibrilasyon (VF) gelişimine yol açabilir.

Hemodinamik olarak instabil hastalarda hızlıca senkronize DC kardiyoversiyon uygulanması gereklidir. Stabil hastalarda da DC kardiyoversiyon tercih edilebilir; ancak medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid veya ibutilid bulunmaktadır.

Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül hızının kontrolüne yönelik olmalıdır. AF’de uygun hız kontrolü; istirahatte kalp hızının 60–80/dk, hafif egzersizle ise 90–115/dk seviyelerinde olmasıdır. Stabil hastalarda hız kontrolü, kalsiyum kanal blokerleri (Diltiazem 0.25 mg/kg veya Verapamil 5–10 mg dozunda) ya da beta blokerler ile sağlanabilir.

Preeksitasyonun izlendiği ve yüksek ventrikül hızına sahip AF’li hastalarda, başvuru sırasındaki semptom veya bulguların şiddetine bakılmaksızın ventriküler fibrilasyon gelişmesini önlemek amacıyla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

Eğer hasta unstabil ise ilk tercih ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON olmalıdır.

SORU

PODCAST

KAYNAKLAR

• ESC 2024 Atrial Fibrillation Guidelines
• Atriyal Fibrilasyonun Elektrofizyolojik Temelleri Dr. Özgür Aslan, Dr. Sema Güneri Anadolu Kardiyol Derg, 2002;3: 244-252
• Rodney HF. Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2001;344, 1067-78
• Jahangir A, Munger TM, Packer DL, Crijns HJG:Atrial Fibrillation:In:P. J. Podrid, P. R. Kowey(eds). Cardiac Arrhythmia. Mechanism, Diagnosis Management. Philadelphia, Lippıncott Williams& Wilkins, 2001;p: 457-99
• Gosselink ATM, Crijns HJGM, Van Den Berg MP, et al: Functional capacity before and after cardioversion of atrial fibrillation: A controlled study Br Heart J 1994;
• Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92
• Acilci.net – Acil Serviste Atriyal Fibrilasyon Yönetimi
• Dr. Kamil Adalet Yaşlılarda atriyal fibrilasyon Turk Kardiyol Dern Ars 2017;45 Suppl 5: 75–82 doi: 10.5543/tkda.2017.37863
• ECG Stampede – Atrial Fibrillation

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/atrial-fibrilasyon-kilavuzu-esc-2024.html