KOAH Kılavuzu Güncellemesi GOLD 2019

0
102

KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı), dünyada ölüme neden olan önemli hastalıklar arasında yer almaktadır. 2020 yılı itibarıyla 3. sırada olması bekleniyordu ancak kesin verileri net olmamakla birlikte genel eğilim bu yöndedir. KOAH, genellikle ileri yaşlarda görülen ve ciddi sağlık sorunlarına yol açabilen bir hastalıktır. Hastalığın seyrini etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır, bunlar arasında sigara kullanımı, hava kirliliği, genetik yatkınlık ve mesleki faktörler sayılabilir.

KOAH’ın tedavisinde erken teşhis ve müdahale önemlidir. Sigara kullanımı gibi risk faktörlerinden kaçınılması, solunum egzersizleri, ilaç tedavileri ve gerektiğinde oksijen desteği gibi yöntemlerle hastalığın kontrol altına alınması mümkündür. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ise KOAH’ın tanı, sınıflandırma ve tedavi yöntemleri konusunda dünya genelinde kabul gören bir otoritedir.

GOLD 2019 kılavuzu, KOAH hakkında güncel bilgilere ve tedavi yönergelerine ulaşmak için önemli bir kaynaktır. Bu kılavuz, doktorlar ve hastalar için önemli bir başvuru kaynağı olabilir ve KOAH’ın etkili bir şekilde yönetilmesine yardımcı olabilir.

Bu yazı serisi kapsamında GOLD 2019 kılavuzunun acil açısından önemli bölümlerini özet bir şekilde ele alarak KOAH hakkında daha fazla bilgi edinmenizi sağlayacağız.

blank

KOAH: Persistan respiratuar semptomlarla ve hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, tedavi edilebilir, önlenebilir, yaygın bir hastalıktır. En yaygın respiratuar semptolar dispne, öksürük, balgamdır.

KOAH için kronik bronşit ya da ardışık 2 yıl içinde en az 3 ay boyunca devam eden öksürük ve balgam varlığı klinik ve epidemiyolojik olarak kullanışlı bir terimdir.

Kronik hava yolu daralması, KOAH’ın karakteristiğini oluşturur. Bu konudaki patofizyoloji kronik inflamasyon sonucu oluşan yapısal değişikliklere bağlı küçük havayollarındaki daralma ve akciğer parankiminin destrüksiyonu sonucu alveolar bağlantıların kaybolması ve akciğerin elastikiyetinde azalmasıdır. Bu değişiklikler, havayolarının ekspirasyon boyunca açık kalmasını engeller.

Major risk faktörü tütün kullanımı olmakla beraber, biyoyakıtların yanmasıyla oluşan gazlar ve hava kirliliği de sayılabilir. Bunların dışında, genetik anormallikler ve anormal akciğer gelişimi de diğer predispozan faktörlerdir.

KOAH Alevlenme: Respiratuar semptomlarda akut kötüleşme periyotlarıdır.

Prevelansı

Tüm ülkelerde kadınlara kıyasla erkeklerde KOAH prevelansı daha yüksek bulunmuştur. Bazı çalışmalarda erişkin popülasyonun neredeyse %6’sının KOAH hastası olduğu belirtilmiş ve KOAH’ın yaşla birlikte artan bir prevelansı olduğu ifade edilmiştir.

Morbidite genellikle doktor başvuruları, acil servis başvuruları ve hastane yatışları ile ilişkilidir. KOAH morbiditesi eşlik eden diğer hastalıkların varlığından etkilenebilir.

Mortalite ise dünya sağlık örgütüne göre tüm hastalık ölümleri içinde günümüzde 4. sırada yer almaktadır. Bu yüzden KOAH önemli bir ekonomik yük teşkil etmektedir.

blankDünya çapında en yaygın tetikleyici faktör tütün kullanımıdır. KOAH için diğer bileşenler: Zehirli gaz ve partiküllere maruz kalmak, genetik, havayolu hiperaktivitesi ve çocuklukta akciğerin gelişimindeki bozukluklar gibi hastaya göre değişen faktörler olabilir.

  • Tütün kullanımı: Sigara kullanıcıları yüksek prevelansa sahip olsalar da tütünün diğer tipleri olan pipo, sigara, nargile ve marijuana da KOAH için birer risk faktörüdür. Pasif içicilik de bu gruba dahildir.
  • Ev içi hava kirliliği: Isınmada ve yemek pişirmede kullanılan odun ya da diğer fosil yakıtların yanmasıyla oluşan gazlar, iyi havalandırılmamış ısınma sistemleri gelişmekte olan ülkelerde kadınları önemli oranda etkilemektedir (Bizim toplumumuz için önemli olan bu nokta GOLD 2019’da kılavuzda yer almıştır.).
  • Mesleksel maruziyetler: Organik ve inorganik tozlar, kimyasal ajanlar önemli fakat çoğu zaman gözardı edilen bir risk faktörüdür.
  • Çevresel hava kirliliği: Total yanmış partiküllerin inhale edilmesi akciğer harabiyetine katkıda bulunur.
  • Sosyoekonomik durum ve yoksulluk: Artmış KOAH gelişim riskiyle ilişkili bulunmuştur. Bu ilişki belirsiz olmakla beraber, ev içi ve ev dışı hava kirliliği maruziyetinin fazla olması, zayıf beslenme, enfeksiyonlar ve benzer faktörlerden kaynaklandığı düşünülmektedir (GOLD 2019’da eklenen bir nokta burası.).
  • HIV: HIV pozitif bireylerin, HIV negatif bireylere kıyasla KOAH riskinin arttığına dair kanıtlar vardır (GOLD 2019’da eklenen bir nokta burası.).
  • Genetik faktörler: Matriks metalloproteinaz-12 (MMP-12) ve glutatyon S-transferazı kodlayan gen olan alfa-1 antitripsin (AATD) genindeki herediter defekt, doğrudan akciğer fonksiyon kaybı ve KOAH gelişimi ile ilişkilidir.
  • Akciğer gelişimi: Gestasyon ve çocukluk çağı boyunca akciğer gelişimini etkileyen herhangi bir faktör (düşük doğum ağırlığı, solunum yolu enfeksiyonları vb.) KOAH gelişme riskini arttırmaktadır.
  • Yaş ve cinsiyet: İleri yaş ve kadın cinsiyet artmış riskle ilişkilidir.
  • Astım ve havayolu hiperreaktivitesi: Astım hava akımında kısıtlılık ve KOAH gelişimine zemin hazırlamaktadır.

blank

  • Havayolu daralması ve gaz tuzaklanması: Küçük havayollarındaki inflamasyon, fibrozis ve luminal eksüdaların miktarı ile FEV1 ve FEV1/FVC oranındaki azalma arasında korelasyon vardır. Periferal havayolu daralması, ekspirasyon esnasında progresif gaz tuzaklanmasına neden olarak havalanma artışına yol açar. Statik havalanma artışı, inspiratuar kapasitede azalmaya, dispnede artışa ve egzersiz kapasitesinde azalmaya neden olur.
  • Gaz değişimi anomalileri: Gaz değişiminde bozulma hipoksi ve hiperkapni ile sonuçlanır. Genellikle oksijen ve karbondioksit gaz transferi hastalık progresyonu ile kötüleşir. Azalmış ventilasyon ölü boşluk ventilasyonunda artmaya neden olur, bu da karbondioksit retansiyonu yapar.
  • Mukus hipersekresyonu: Mukus hipersekresyonu, kronik bronşitin bir özelliği olan kronik prodüktif öksürüğe neden olur. Mukus hipersekresyonunun nedeni; sigara içimi ya da zehirli gazlar sebepli kronik havayolu irritasyonuna bağlı goblet hücre sayısındaki artış ve submukozal glandlarda büyümedir.
  • Pulmoner hipertansiyon: KOAH’ın ileri evrelerinde gelişir. Küçük pulmoner arterlerdeki hipoksik vazokonstriksiyon, intimal hiperplazi, damar düz kas hipertrofi ve hiperplazisine neden olur. Progresif pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ kalp yetmezliğine yol açar.
  • Alevlenmeler: KOAH alevlenmeleri genellikle, bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, çevresel kirlilik sonrası olur. Alevlenme boyunca havalanma artışı be gaz tuzaklanmasında artma olur, eksprituar akış azalır, dispne artar. Hipoksi gelişir. Pulmoner emboli, akut kalp yetmezliği gibi diğer faktörler de alevlenmeye neden olabilir.

blank

Dispne, kronik öksürük, balgam üretimi, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları ve hastalık için risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan hastada KOAH düşünülmelidir.  Teşhis için spirometri gereklidir. Spirometride bronkodilatör kullanımı sonrası FEV 1/FVC <0.70 olması; sürekli hava akımı sınırlamasını  yani KOAH varlığını doğrular.

KOAH Tanısı İle İlgili Göstergeler
40 yaş üstü hastalarda aşağıdaki göstergelerden herhangi birisinin olması durumunda spirometri uygulanmalıdır;
Dispne Zaman içinde ilerleyici, egzersiz ile karakteristik olarak kötüleşen, tekrarlayan ataklar halinde
Kronik öksürük Aralıklı ve tekrarlayıcı olabilir, hırıltı eşlik edebilir
Kronik balgam üretimi Ardışık iki yıl içinde üç veya daha fazla ay boyunca balgamın düzenli üretimi
Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları
Risk faktörleri Genetik faktörler, doğumsal/gelişimsel anormallikler, tütün dumanı maruziyeti, ev yemeklerinden ve ısıtma yakıtlarından çıkan duman maruziyeti, mesleki tozlar, buharlar, dumanlar, gazlar ve diğer kimyasallar
Ailede KOAH öyküsü ve/ veya çocukluk faktörleri Düşük doğum ağırlığı, çocukluk çağı solunum yolu enfeksiyonları vb.

 

Spirometri

Spirometri, hava akışı sınırlamasının en tekrarlanabilir ve nesnel ölçümüdür. Noninvaziv ve hazır bir testtir. Derin bir inspirasyondan sonra, zorlu ve hızlı bir şekilde dışarı atılan maksimum hava volümüne zorlu vital kapasite (FVC), bu manevranın ilk saniyesinde atılan volüme ise zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) denir. Bu iki ölçüm kullanılarak FEV 1/FVC oranının hesaplanması gerekir.

Spirometri Yaparken Dikkat Edilecek Noktalar

Hazırlık 

  • Spirometrelerin düzenli olarak kalibrasyonu yapılmalıdır.
  • Testi yapan personel optimum teknik ve kalite performansı konusunda eğitilmelidir.
  • Testin uygulanmasında maksimum hasta çabası istenmelidir.

Bronkodilatasyon

  • 400 mcg kısa etkili beta2-agonisti, 160 mcg kısa etkili antikolinerjik veya kombine ilaçlar kullanılmalıdır.
  • FEV1, kısa etkili bir beta2-agonisti verildikten 10-15 dakika sonra veya kısa etkili bir antikolinerjik ya da her iki ilaç sınıfının bir kombinasyonundan 30-45 dakika sonra ölçülmelidir.

Performans Verimi ve Başarısı

  • İnspirasyon ve ekspirasyon arasındaki duraklama <1 saniye olmalıdır. Ekspirasyon hacim-zaman çizgisi düz olmalıdır.
  • Kayıt, ciddi hastalıkta 15 saniyeden fazla sürebilen bir hacim platosuna ulaşılması için yeterince uzun sürmelidir.
  • FEV1/FVC oranı, en büyük FVC ve FEV1 toplamına sahip eğriden alınmalıdır.

Değerlendirme

  • Spirometri ölçümlerinin sonuçları yaş, boy, cinsiyet ve ırka dayalı uygun referans değerleri ile karşılaştırılarak değerlendirilir.
  • Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC <0.70 olması; hava akımı sınırlamasının varlığını doğrular.

KOAH’lı hastalar tipik olarak  FEV1 ve FVC’de azalma gösterir. FEV1 / FVC <0.70 olan hastaların hava akımı sınırlanmasının (obstrüksiyonun) ciddiyetinin sınıflandırılması;

  • GOLD 1: Hafif                   FEV1 ≥ % 80
  • GOLD 2: Ilımlı       % 50 ≤ FEV1 < % 80
  • GOLD 3: Şiddetli    % 30 ≤ FEV1 <% 50
  • GOLD 4: Çok Şiddetli         FEV1  <% 30

Semptom Değerlendirme Skalaları

Geçmişte, KOAH büyük oranda nefes darlığı ile karakterize bir hastalık olarak görülüyordu. Bu yüzden Modifiye İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) Anketi nefes darlığını baz alarak KOAH hastalarının mortalitesini öngörmekte başarılı bir ölçüt olarak kabul edildi.

MODİFİYE MRC DİSPNE ÖLÇEĞİ
Size uygun olanı seçiniz lütfen
mMRC Grade 0 Sadece yorucu bir egzersizle nefessiz kalıyorum.
mMRC Grade 1 Düz yolda acele ederken ya da hafif bir yokuş çıkarken nefes darlığı çekiyorum.
mMRC Grade 2 Nefes darlığım nedeniyle düz yolda yaşıtlarımdan daha yavaş yürüyorum ya da düz yolda yürürken nefes almak için durmam gerekiyor.
mMRC Grade 3 Düz yolda 100 metre ya da birkaç dakika yürüdükten sonra nefes almak için duruyorum.
mMRC Grade 4 Nefes darlığım yüzünden evden ayrılamıyorum veya giyinip soyunurken nefessiz kalıyorum.

 

Fakat KOAH’ın nefes darlığının ötesinde birçok komponentinin olduğu fark edilince mMRC sklasının yerine birçok alternatif ölçek kullanılmaya başlandı. Bu ölçekler arasında en öne çıkan KOAH Değerlendirme Testi ™(CAT)’dir. 8 maddelik bu test KOAH’daki sağlık durumu bozulmasının tek boyutlu bir ölçüsüdür. Dünya çapında uygulanabilir olması için geliştirilmiştir ve onaylanmış çok çeşitli dillerde çevirileri mevcuttur. Skor 0-40 arasında değişmektedir. CAT skoru 10’un üzerinde ise KOAH için tedavi başlamak gerekir.

KOAH DEĞERLENDİRME TESTİ (CAT)
Sizi en iyi tanımlayan kutuya bir işaret (x) koyun Skor
ÖR: Çok mutluyum 0 1x 2 3 4 5 Çok üzgünüm 1
Asla öksürmem 0 1 2 3 4 5 Her zaman öksürürüm
Göğsümde balgam yok (mukus) yok 0 1 2 3 4 5 Göğsüm tamamen balgamla dolu (mukus)
Göğsümü hiç sıkışmış hissetmiyorum 0 1 2 3 4 5 Göğsümü çok sıkışmış hissediyorum
Bir yokuş ya da bir merdiven çıkarken nefessiz kalmıyorum 0 1 2 3 4 5 Bir yokuş ya da bir merdiven çıkarken çok nefessiz kalıyorum
Evde herhangi bir aktivite yaparken kısıtlı değilim 0 1 2 3 4 5 Evde aktivite yaparken çok kısıtlıyım
Akciğer durumuma rağmen evden ayrıldığımda kendime güvenirim 0 1 2 3 4 5 Akciğer durumum nedeniyle evden ayrıldığımda kendime güvenmem
Adamakıllı uyurum 0 1 2 3 4 5 Akciğer rahatsızlığım nedeniyle sağlıklı uyuyamıyorum
Çok enerjim var 0 1 2 3 4 5 Hiç enerjim yok

 

Kombine KOAH Değerlendirmesi

KOAH hastalarının tedavi stratejilerini belirlenmesi için değerlendilirmesi ilk olarak GOLD’un 2011 revizyonunda yer alan “ABCD” gruplamasıyla oluştutulmuştur. Fakat hastaların tedavilerinin belirlenmesinde bu değerlendirmenin yetersiz kaldığının fark edilmesi üzerine GOLD 2019 revizyonunda “ABCD” gruplamasında yer alan “GOLD grade” dereceleri gruplamanın dışına alınmıştır. Hastaların ABCD belirlemesine ek olarak hastaların spirometrik “GOLD grade” derecelerinin belirtilmesi uygun bulunmuştur.

Aşağıda verilen tablolarda 2011 ve 2019 GOLD arasındaki değişim görsel olarak daha net ifade edilmiştir.

GOLD 2011 Kombine KOAH değerlendirmesi “ABCD” gruplaması
GOLD grade 4 C D ≥ 2 alevlenme öyküsü
GOLD grade 3
GOLD grade 2 A B <2 alevlenme öyküsü
GOLD grade 1
mMRC<2, CAT<10 mMRC≥2, CAT≥10

 

GOLD 2019 Kombine KOAH değerlendirmesi “revize ABCD” gruplaması
GOLD grade 4 + C D ≥ 2 alevlenme öyküsü
GOLD grade 3
GOLD grade 2 A B <2 alevlenme öyküsü
GOLD grade 1
mMRC<2, CAT<10 mMRC≥2, CAT≥10

 

blank

Sigara Bırakma 

KOAH tedavisinin en önemli basamağı sigarayı bırakmadır. Nikotin replasman ürünleri ve farmakoterapi sigara bırakma konusunda uzun süreli fayda sağlamaktadır. Elektronik sigara kullanımının bu yönde etkinliği gösterilememiştir.

Farmakolojik ürünler olarak Vareniklin, bupropion ve nortriptilin kullanılabilir.Nikotin replasman ürünlerinin sublingual, transdermal, inhaler, sprey ve sakız şeklinde formları mevcuttur ve kullanılabilir.

Aşılar

  • İnfluenza Aşısı: KOAH hastalarında hastaneye yatış gerektiren alt solunum yolu enfeksiyonu ve ölüm oranlarını azaltır.  Ölü ya da inaktive canlı virüs içeren aşılar yaşlı KOAHlı hastalarda daha etkin bulunmuştur.
  • Pnömokok Aşısı: Pnömokok aşıları, PCV13 VE PPSV23, 65 yaş üstü tüm bireylere önerilmektedir. PPSV23 kronik kalp ya da akciğer hastalığı gibi önemli komorbid hastalıkları bulunan daha genç KOAH hastalarına da önerilmektedir.

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler

Beta-2 agonistler: Temel etkinliği beta-2 adrenerjik reseptörlerin stimulasyonuyla cAMP’yi arttırıp bronkokonstriksiyona fonksiyonel antagonizma oluşturarak  havayolu düz kasını gevşetmektir.Kısa etkili ve uzun etkili olanları vardır. Kısa etkili beta-2 agonistlerin etkisi 4-6 saatte geçmektedir. Uzun etkili beta-2 agonistlerin etki süresi yaklaşık 12 saattir.

Adverse etkiler: Beta-2 adrenerjik reseptörlerin uyarılmasıyla sinüs taşikardisi yaparlar.  Yüksek dozlarla tedavi edilen bazı yaşlı hastalarda abartılı somatik tremorlar görülmüştür. Özellikle tiazid grubu diüretiklerle birlikte kullanıldığında, hipokalemi gelişebilir. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda oksijen tüketimini arttırırlar.

Antimuskarinik ilaçlar: Asetilkolinin M3 muskarinik reseptörler yoluyla havayolu üzerindeki bronkokonstriktör etkisini bloke ederler. İpratropium ve oksitropium gibi kısa etkili antimuskarinikler, M2 reseptörleri aracılığı ile gerçekleştirilen bronkokonstriksiyonu bloke ederler. Tiotropium, aclidinium, glikopironium bromid, umeclidinium gibi uzun etkili antimuskarinikler, M2 ve M3 reseptörlere bağlanarak uzun etkili bronkodilatör etki yaparlar.

Adverse etkiler: Ana yan etkisi ağız kuruluğudur. Ayrıca üriner sistem üzerine bazı etkiler bildirilmiştir.

İnhale Kortikosteroidler (ICS): KOAH ilişkili inflamasyonun kortikosterodlere yanıtının sınırlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. LABA/ICS kombinasyonu, tek başına LABA tedavisinden alevlenmeleri önleme bakımından üstün bulunmuştur.

Adverse etkiler: Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilmiş yüksek kalitede kanıtlar, ICS kullanımının artmış oral kandidiyazis, boğuk ses, ciltte morarma ve pnömoni insidansı ile ilişkili olduğunu göstermektedir.

Üçlü İnhale Tedavi: LABA+LAMA+ICS. Akciğer fonksiyonlarında düzelme, hastane başvuru ve alevlenmelerde azalma görülmüştür.

Metilksantinler

Ksantin derivelerinin tam etkisi üzerindeki tartışmalar devam etmektedir. Non-selektif fosfodiesteraz inhibitörü olarak etkirler. KOAH’ta kullanımı sınırlıdır.

Oral Glukokortikoidler

Akut alevlenme nedeniyle hospitalize edilen hastalarda veya acil servis başvurularında oral glukokortikoidlerin tedavide kullanılması, tedavi başarısızlığını, relaps oranlarını azaltmaktadır, akciğer fonksiyonlarını ve nefes darlığını düzeltmektedir.

Stabil KOAH ta oral glukokortikoidlerin uzun dönem etkisini gösteren prospektif çalışmalar sınırlıdır. Akut alevlenmelerin yönetiminde kullanılsa da, sistemik yan etkilerinden ötürü kronik kullanımı yoktur.

Adverse etkiler: Kaslarda zayıflık, fonksiyonlarında azalma şeklinde görülen steroid miyopatisi ve ağır KOAHlı hastalarda respiratuvar yetmezlik

Fosfodiesteraz-4 (PDE4) İnhibitörleri

İntrasellüler cAMPnin yıkılmasını inhibe ederek inflamasyonu azaltırlar. Roflumilast günde bir kez oral kullanılır ve direkt bronkodilatör etkisi yoktur. Roflumilast, sistemik kortikosteroidlerle tedavi edilen kronik bronşitli, ağır KOAHlı ve alevlenme öyküsü bulunan hastalarda orta ve ağır düzey alevlenmeleri azaltır. Önceden hospitalizasyon öyküsü bulunan akut alevlenmelerde yararlı etkileri görülmüştür.

Adverse etkiler: PDE4 inhibitörlerinin inhale ilaçlardan daha çok yan etkisi mevcuttur. En sık görülenleri diyare, bulantı, iştah azalması, kilo kaybı, karın ağrısı, uyku düzensizlikleri ve baş ağrısıdır.

Mukolitik (mukokinetikler, mukoregülatörler) ve Antioksidan Ajanlar (NAC, karbosistein)

ICS alan ve erdostein, karbostein ve N-asetilsistein gibi düzenli mukolitik kullanan hastalarda alevlenme oranları düşüktür. Çalışmalardaki popülasyonların heterojenisitesi, tedavi dozu ve eş zamanlı diğer tedaviler KOAH hastalrında antioksidan tedavi için hedef popülasyonu tam olarak belirlemeyi engellemektedir.

KOAH Alevlenmesi

KOAH alevlenmesi, kısaca respiratuar semptomlarda ek tedavi gerektirecek düzeyde solunumsal semptomların kötüleşmesi olarak tanımlanabilir. Birçok faktöre bağlı olmakla beraber genelde en yaygın sebep solunum yolu infeksiyonlarıdır. GOLD 2019’da KOAH alevlenmesiyle ilgili olarak bahsedilenleri maddeler halinde sıralayacak olursak;

  • Kısa etkili beta2-agonistler, kısa etkili antikolinerjiklerle beraber başlangıç olarak bronkodilatör tedavi olarak önerilir. (Kanıt C)
  • Sistemik kortikosteroidler FEV1de artış sağlarken, oksijenizasyon ve iyileşme zamanını ve hastanede kalış süresini kısaltır. Tedavi süresi 5-7 günü aşmamalıdır. (Kanıt A)
  • Antibiyotikler, endike ise, iyileşme zamanını kısaltır; erken relaps riski, tedavi başarısızlığı ve hastane yatış süresini azaltır. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır. (Kanıt B)
  • Metilksantinler yan etkilerinden dolayı artık önerilmemekte!!! (Kanıt b)
  • Non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV), akut respiratuvar yetmezlik ile gelen KOAH hastalarında kontraendikasyon yoksa öncelikle düşünülmelidir. Çünkü gaz değişimini arttırır, solunum iş yükünü azaltır, entübasyon ihtiyacını azaltır ve hastanede kalış süresini kısaltarak surveyi arttırır. (Kanıt A)

Hastaları klinik durumununa ve mortalite düzeylerine göre sınıflandırma

  • Solunum yetmezliği yok Solunum hızı: 20-30/dk; aksesuar kaslar solunuma katılmıyor, mental durum değişikliği yok, hiperkarbi yok, hipoksemi maske ile verilecek %28-35 FiO2 ile giderilebilir.
  • Akut solunum yetmezliği-hayatı tehdit etmeyen Solunum hızı>30/dk, hasta akesuar solunum kaslarını kullanır, mental durum değişikliği yok, hipoksemi maske ile %25-30 FiO2 verilmesiyle düzelir, hiperkarbi vardır, PCO2 50-60 mmHg dolaylarındadır.
  • Solunum yetmezliği-hayatı tehdit edici Solunum hızı>30/dk, aksesuar solunum kasları solunuma katılır, mental durum değişikliği var, hipoksemi maske ile düzeltilemez, %40 tan fazla FiO2 gerekir, PaCO2>60 mmHg ve pH<7.25

Hayatı Tehdit Etmeyen KOAH Alevlenmelerin Yönetimi

  • Semptomların şiddetini, kan gazı ve akciğer grafisini değerlendir!
  • Oksijen başla; arter kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetre izlemi yap.
  • Kısa etkili bronkodilatör dozunu ve uygulama sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta2-agonistler ile antikolinejikleri kombine et.
  • NIMV planla!
  • Bakteriyel infeksiyon bulgusu varsa oral antibiyotik başla!
  • Hasta stabil hale geldiğinde,
    • Uzun etkili bronkodilatörleri tedaviye ekle.
    • Oral kortikosteroid başla
  • Her zaman;
    • Elektrolit imbalansı var mı kontrol et.
    • Tromboemboli profilaksisi için subkutan heparin veya DMAH kullan.
    • Kalp yetmezliği, aritmi, pulmoner emboli gibi eşlik edebilecek tabloları atlama!

Antibiyotik Kullanımı

KOAH alevlenmelerde infeksiyöz ajan viral ya da bakteriyel olabilir; anitbiyotik kullanımı halen tartışmalıdır. Ancak artmış balgam pürülansı gibi bakteriyel enfeksiyonu düşündürecek klinik bulgusu olan vakalarda antibiyotik kullanımı destekleyen veriler vardır. Kardinal 3 bulgu varlığında antibiyotik başlanmalı:

  • Dispnede artış
  • Balgam volümünde artış
  • Balgam pürülansında artış

Genelde önerilen ampirik tedavi aminopenisilin+klavulanik asit, makrolid ya da tetrasiklin

Solunum Desteği

Hedef SPO2 değeri %88-92 arasında olacak şekilde hastanın oksijenizasyonu sağlanmalıdır. Oksijen başlanılan hastaların CO2 ve asidozun derinleşmesi açısından kan gazı takibini yakından yapmak gereklidir.

Yüksek akım nasal oksijen tedavisi hastaların oksijenizasyonunu ve ventilasyonunu düzelttiği gösterilmiştir. Akut hipoksemik durumlarda kullanımının mortaliteyi ve entübasyon oranını azalttığı gösterilmiştir.

Non-İnvaziv mekanik ventilatör endikasyonları;

  • Respiratuar asidoz (PaCO2>45 mmHg ve arteriel pH<7.35)
  • Artmış solunum yükü, aksesuar kasların solunuma iştirak ettiği ciddi dispne (abdominal kasların paradoksal hareketi, interkostal çekilmeler gibi)
  • Oksijen tedavisine rağmen persiste eden hipoksemi

İnvazive mekanik ventilatör endikasyonları;

  • NIMV’u tolere edememe
  • Solunumsal veya kardiyak arrest
  • Uyku hali veya sedasyonun yeterli olmadığı psikomotor ajitasyon
  • Masif aspirasyon veya persistan kusma
  • Sekresyonları atamadığı için havayolunu koruyamama
  • Sıvı ve vazoaktiflere rağmen devam eden ciddi hemodinamik instabilite
  • Ciddi ventriküler ve supraventriküler aritmi
  • Hayatı tehdit eden hipoksemi

blank

  • Acil servis tedavisine yanıtsız ciddi dispne
  • Mental durum değişikliği (Konfüzyon, letarji, koma)
  • O2 veya NIMV yapılmasına rağmen persistan ve kötüleşen hipoksemi (PaO2< 40 mmHg) ve ağır respiratuar asidoz (<7.25)
  • İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı
  • Hemodinamik instabilite-vasopressör ihtiyacı

blank

blank

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz