Renal kolik acil servislerde tanı ve tedavisi yapılan en sık, en ağrılı ürolojik acil durumdur. Bir kişinin tüm yaşamı boyunca renal kolik atağı geçirme riski %1-10 arasındadır. Acil serviste her nöbete muhakkak karşılaşabileceğimiz yan ağrısı ile gelen hastalarda aklımıza gelen ilk ön tanıdır. Renal koliğin en sık nedeni üriner sistem taşlarıdır. Üriner sistem taşlarına bağlı renal kolik hastalığının acil serviste değerlendirilmesi ve tedavi planlamasına bu yazımızda değineceğiz.
Üriner Sistem; böbrekler tarafından idrarın kandan süzülmesini, üreterler aracılığıyla süzülen idrarın mesaneye ulaşımını, mesanede biriken idrarın üretra ile dışarı atılmasını içeren böbrekler, üreter, mesane ve üretradan oluşur.
Üriner sisteme ait organlar ve tanımlamar
- Böbrekler: Fasyalar ile sarılı olan böbrekler karın arka duvarına yerleşmiş retroperitoneal organlardır. Böbrekler karın arka duvarına yaslanmış columna vertabralis’in her iki tarafında ve m. psoas major’un lateralinde bulunurlar. Sağ böbrek; karaciğer ile olan komşuluğundan dolayı daha aşağıda T12 ile L3 seviyeleri arasında sol böbrek ise T11 ile L3 aralığında uzanır. Her iki böbrek hafif oblik pozisyonda durmaktadır. Her bir böbreğin; uzunluğu yaklaşık 12-13 cm (sol böbrek sağ böbrekten yaklaşık 1 cm kadar daha uzundur), eni 6-7 cm, derinliği ise 3 cm’dir
- Üreter: Böbrek içerisinde calyx major’lerin birleşimi ile oluşan pelvis renalis, hilum renale’den çıktıktan sonra kısa bir süre pelvis renalis olarak devam eder. L1 vertebranın processus spinosus seviyesinde ureter adını alır. Ureter yaklaşık 25 cm uzunluğunda 3 mm çapındadır.
Üreter sistem dört yerde darlık gösterir:
- Üreter’in pelvis renalis ile birleşme yeri (ikinci en dar yeri)
- Apertura pelvis superior’u çaprazladığı yer
- Mesanin içine girdiği bölümü (en dar yeri)
- Mesane çıkım yeri
- Renal kolik, sıklıka üriner sistemin taşlara bağlı oluşan kolik tarzında şiddetlenip azalan özellikte yan ağrısıdır.
- Ürolitiazis, üriner sistem taşlarıdır; üriner sistemin herhangi bir yerinde (renal, üreter, mesane, üretra gibi), tek taraflı ya da bilateral olabilen ani başlangıçlı kolik tarzda yan ağrısı ve kasık ağrısı ile seyredebilir.
Ülkemizde yaşam boyu prevelans %15 civarındadır. Farklı coğrafi bölgelerde sıklığı değişmektedir. Pik yaşı 40-60 yaş arasındadır ve erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha fazla görülür. Özellikle mevsimlere ve aylara göre vaka dağılımlarının araştırıldığı birçok çalışmada kurak yaz mevsimine denk gelen kurak aylarda ve su tüketiminin az olduğu ramazan aylarında hasta sayılarının anlamlı oranda arttığı tespit edilmiştir.
Patofizyoloji tam olarak açıklanmamışsa da faklı teoriler mevcuttur. Başlıca teoriler; süpersaturasyon, kristalizasyon, nükleasyon, kompleksörler yapılar, promotörler yapılar şeklinde sıralanabilir.
- Genetik faktörler aile öyküsü ile ilişki %10
- Erkek cinsiyette yaklaşık 2 katı daha fazla
- Yetersiz idrar hacmi: Beslenme tarzı, az su tüketimi ve hayvansal gıdalarla beslenmenin fazla olması az lifli beslenme
- Hiperkalsiüri: Çoğu zaman bu idiyopatik bir bulgudur. Kalsiyumun artan bağırsak emilimine, dolaşımdaki yüksek serum kalsiyumuna, renal kalsiyum geri emiliminin azalmasına (böbrek kalsiyum kaçağı), hipervitaminoza, hiperparatiroidizme, yüksek protein yüküne veya sistemik asidoza sekonder olabilir
- Hiperoksalüri: İnsan fizyolojisinde besleyici veya faydalı bir rolü olmadığı için idrarla atılır ve kalsiyum ile kristaller ve taşlar oluşturabilir.
- Hiperürikozüri: Yüksek idrar ürik asit seviyeleri hem kalsiyum oksalat hem de ürik asit taşı oluşumunu teşvik edebilir (Gut hastalığı).
- Enfeksiyon taşları: Bunlara , idrardaki üreyi parçalayan, strüvit taşı oluşumunu ve büyümesini destekleyen amonyak ve pH konsantrasyonlarını artıran üre parçalayıcı organizmalar ( Proteus veya Klebsiella spp, ancak Escherichia coli değil) neden olur. Enfeksiyon taşlarına struvit veya üçlü (Magnezyum, Amonyum, Kalsiyum) fosfat taşları da denir.
- Hipositratüri: Yetersiz idrar sitrat seviyeleri yeni nefrolitiazis oluşumuna katkıda bulunabilir.
- Bazı ilaçlar: Allopurinol, Amoksisilin / ampisilin, Seftriakson, Siprofloksazin, Efedrin, İndanavir, Magnezyum trisilikat, Sulfanamid, Triamteren, Asetozolamid, Allopurinol, Askorbik asit, Kalsiyum, Furosemid, Laksatifler, Metoksifluran, Vitamin D gibi
- Anatomik yapısal bozukluklar: Üreteropelvik bileşke tıkanıklıkları, prostat, servikal veya pelvik kanser, skar oluşumu ve retroperitoneal fibrozis
Ağrı
Renal kolik yaşayan hastalar çok şiddetli ağrı ile başvurabilirler. Klasik olarak, bu hastalar rahat bir pozisyon bulamazlar ve sıklıkla muayene masasının etrafında kıvranır veya sürekli volta atarlar. Bu ağrı üriner sistemde taşın oluşturduğu lümen engeline karşı düz kasların peristaltizmi arttırarak oluşturdukları düzensiz spazm kaynaklıdır. Ağrının tipik vasfı dönem dönem çok şiddetli ve dayanılmaz olup, sonra azalması ve bu sıranın tekrarlamasıdır. Ağrının şiddeti taşın büyüklüğü, loksayonu, kişinin anatomik farklılıkları ve oluşturduğu obstrüksiyonun derecesine göre değişebilir. Renal kolik ağrısı tipik olarak sırta, kostovertebral açıda ve özellikle subkostal bölgede oluşur. Ağrı lumbal ve kasıklara yaıylım gösterebilir. Sürekli ağrı genellikle tıkanıklık nedeniyle renal kapsülün gerilmesinden kaynaklanmaktadır.
Bulantı-Kusma
Kolik vasıflı ağrının mekanızması ile benzer şekilde düz kasların ortak spazmına yanıt olarak gastrointestinal semptomlar görülebilir. Bu semptomlardan en sık olanı bulantı ve kusmadır. Fakat spesifitesi ve sensitivitesi düşüktür.
Hematüri
Üriner sistemde yer alan taşların epitel dokuyu bozmasından kaynaklı meydana gelir. Sıklıkla makroskopik görünümdedir. Ağrı ataklarının ardından hematürinin artması tipiktir. Taş distale doğru hareket edip mesaneye yaklaştıkça hasta dizüri, idrar sıklığı artışı, sıkışma hissi veya idrara çıkma zorluğu yaşayabilir.
Ateş, Titreme, Terleme, Taşikardi
Üriner sistemde yer alan taş ile birlikte enfeksiyonun gelişmesi durumunda karşılaşılabilir. Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyonun bulunması komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirilmelidir.
Anüri
Bilateral üriner sistem taşlarının tam obstrüksiyonu ya da üretranın tam obstrüksiyonu ile karşımıza çıkar. Bilateral olarak ağrı ve hidronefroz ile birlikte görülür.
- Böbrek taşı düşünülen tüm hastalardan rutin laboratuvar tetkik (hemogram ve biyokimya)‘leri istenilmelidir. Böbrek fonksiyon testleri ve enfeksiyon belirteçleri böbrek taşına bağlı gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalıdır.
- Tam İdrar Tetkiki (TİT), hematüri ve idrar yolu enfeksiyonunun değerlendirilmesinde faydalıdır.
- Renal ultrasonografi hidronefrozu belirlemek böbrek boyutarını değerlendrmek ve büyük böbrek taşları izlemek için kullanılabilir, ancak genellikle 5 mm’den küçük taşları gözden kaçırır ve üreter taşlarını görselleştirmek için güvenilir bir görüntüleme yöntemi değildir.
- Direk üriner sistem radyografisinin taşın lokasyonunu görüntülemede ultrason ile birlikte kullanımı yararlı olabilir fakat duyarlılığı azdır ve böbrek taşlarının %10 ila %20’si radyolüsenttir.
- Altın standart gösterilme yöntemi düşük doz kontrastsız BT‘dir. Taşın yeri ve boyutu ve ilişkili herhangi bir hidroüreter, hidronefroz veya üreter ödemi hakkında bilgi sağlar ve diğer potansiyel ağrı etiyolojileri hakkında bilgi verebilir (örneğin, abdominal aort anevrizması, malignite)
- Düşük doz kontrastsız BT’nin önerilmediği durumlar
- Hamile hastalar
- Obez hastalar (BMI>30) ya da erkekte >130kg kadında >115kg?
Öykü ve fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmalarının bir kombinasyonu ile tanı konulur. İdrar tahlilinde taş hastalarının %85’inde bir dereceye kadar mikroskobik veya makroskopik hematüri görülür. TİT değerlendirilirken 7.5’ten büyük idrar pH’ı, üreaz üreten bakteriyel bir enfeksiyonu düşündürürken, 5.5’ten düşük pH değerleri, ürik asit taşlarının varlığını gösterebilir. Hematürinin varlığı bir taşı düşündürürk ama kesin değildir ve hematürinin yokluğu da kesin olarak bir taşın olmadığını kanıtlamaz.
- Üriner sistem kaynaklı
- Renal enfark
- Renal Hematom
- Renal Cell CA
- Üreteral kan pıhtıları
- Piyelonefrit
- Komplike İdrar yolu enfeksiyonu
- Kadın hastalıkları kaynaklı
- Over kist rüptürü
- Over torsiyonu
- Disenore
- Dış gebelik
- Aort kaynaklı
- Renal arter embolisi
- Aort anevrizması
- Aort diseksiyonu
- Mezenter iskemisi
- Barsaklardan kaynaklı
- Divertikülit
- İleus
- Apandisit
- Biliyer ağrılar
- Herpes zoster
- Travma
- Kas-iskelet sistemi ağrıları (Kostokondrit)
- Hastaların acil serviste ayırıcı tanılarının yapıldıktan sonra üriner sistemi taşlarının neden olduğu ağrıya yönelik ağrı kontrolü ilk önceliktir.
- Üriner sistem taşlarının neden olduğu diğer semptomlara yönelik tedavi planlanması ve komplikasyonların yönetilmesi acil servisin bir diğer hedefidir.
- Oral alımı tolere edebilen hastalar genel durumlarının iyi olması halinde analjezinin ardından evde hidrasyon ve evde analjei yönetimi önerileri ile taburcu edilebilirler.
- Oral alımı tolere edemeyecek düzeyde bulantısı olan hastaların hidrasyonu acil serviste sağlandıktan sonra oral alımları görülünce taburcu edilebilirler.
- Acil serviste taş için görüntüleme yapılması rutin değildir fakat komplikasyonlar düşünüldüğünde ya da ürüloji konsültasyonu ihtiyacı durumunda görüntüleme tercih edilebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu, akut böbrek yetmezliği, inatçı kusmaya bağlı oral alımı olmayan hastalar, anürik hastalar ve inatçı ağrısı olan hastalar için üroloji konsültasyonu yapılmalıdır.
Ağrı Kontrolü
- Ağrı kontrolü renal kolik yönetiminde ilk hedeftir.
- Ağrı kontrolü için opioidler (morfin) ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaçlar kullanılabilir.
NSAİ
- NSAİ ilaçlar ilk tercih olarak kullanılmalıdır. Hastalar sıklıkla oral ilaçları tolere edemediğinden, diklofenak (DICLOMEC® ) 75 mg intramüsküler (IM) , deksketoprofen, tenoksikam veya ketorolak (KETRODOL®) gibi parenteral NSAID’ler en yaygın olarak kullanılır. Etkinliği 20-30 dakika sonra başlar.
- GFR<30ml/dk’nın altında olan ve NSAİ yeterli yanıt alınamayan hastalarda opioidler kullanılmalıdır.
- Hastalar taburcu edilirken mevcut üriner sistem taşı düşene katar tekrarlayan ağrı atakları için NSAİ ilaçları oral olarak kullanmak üzere reçete edilebilir. NSAİ ilaçlar üreteral düz kas tonusunu azaltarak kolik ağrı mekanizmasındaki spazmların oluşmasını engeller. Ek olarak, efferent arteriyollerin glomerülde kasılmasına neden olarak glomerüler filtrasyonda bir azalmaya ve glomerül boyunca hidrostatik basıncın azalmasına neden olurlar.
- NSAİ ilaçlar reçete edilirken;
- Böbrek fonksiyon tetstlerine bakılmalıdır.
- GİS kanamasına karşı profilaktik önlem alınmalıdır.
- Bulantı, kusma, mide ağrısı yapabilir
- Oral analjeziye rağmen 4 saatten uzun süren ağrılarda acil servis başvurusu önerilmelidir.
Narkotiler ve Opiodlar
- Diğer ağrı kesiciler başarısız olduğunda, analjezi için etkili bir şekilde kullanılabilir.
- Opiyad reseptörlerini etkileyerek periferik ve spinal kordaki inhibitör etkileriyle santral etkinlik gösterirler. Morfin ve meperidin (Aldolan®) en sık kullanılan opiyad türevleridir. Opiyad ilaçlar teorik olarak düz kas tonus ve kontraksiyonunu arttırırlar normalde bu etki ile ağrıyı arttırması beklenirken santral ve periferik antinosiseptif etkileriyle ağrıyı azaltırlar.
- Tramadol (Contramal®) yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli düşük bir narkotiktir ve orta derecedeki ağrılarda morfin eşdeğeri etkinlik sağlar daha şiddetli ağrılarda etkinliği düşüktür.
- Doz:
–Morfin sülfat (0,1 mg/kg IV veya IM) ,
-Hidromorfon (0,02 mg/kg IV veya IM)
-Meperidin (50 mg İV Yetişkin doz)
–Tramadol (50 mg İV Yetişkin doz)
doza dayalı yanıt derecesinine göre doz ayarlanır.
- Etkinliği 5-10 dakika içinde başlar.
- Sık görülen yan etkileri; bulantı, kusma, kabızl›ık, depresyon, kaşınma ve idrar retansiyonudur. Yüksek dozlarda solunum depresyonu ve hipotansiyona neden olurlar. ayrıca uzun süreli opiyat kullanımı ile ilişkili bağımlılık riski vardır.
- Ağrı üriner sistem taşı üriner lümende olduğu sürece devam edecektir. Kesin ağrı sonlanması üriner sistem taşının düşürülmesi olur.
- Üriner sistem taşlarının çapı <5 mm ise kendiliğinden düşme olacaktır, 5-10 mm arasında çapı olan taşların üriner sistemin lümeninden ilerlemesi oldukça güçtür.
- 10 mm’nin üzerinde taşlar için üroloji konsültasyonu istenilmelidir.
Spazmolitik Tedavi
- Hyosin N-butilbromid (Buscopan®) gibi antikolinerjik etkinlik üzerinden parasempatik ganglionlar aracığı ile düz kas spazmlarını engelleyen ilaçların kullanılması, üriner sistem taşlarının lümende ilerlemesini azaltması yönünden önerilmemektedir, fakat spazmolitik etki nedeniyle kolik ağrının azalmasına fayda sağlayabilirler.
Hidrasyon (Sıvı Tedavisi)
Alfa Bloker Tedavi
- Alfa blokaj ilaçlarının (örneğin, tamsulosin veya nifedipin) kullanımı, üreter içi basıncı azaltarak ve distal üreteri genişleterek taş geçişini kolaylaştırmak için teorize edilmiştir. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, bu ilaçların taş geçişini iyileştirip iyileştirmediği konusunda biraz karışıktır. Ortak görüş, alt veya distal üreterdeki daha küçük 5-10 mm arasında çapa sahip olan taşlarda yardımcı olabileceği yönündedir.
- Tamsulosin (UROMAX®) 0,4mg günde 1 kez ve en fazla 4 hafta kullanılabilir.
Kortikosteroidler
Üreterdeki taşların düşmesini engelleyen önemli etkenlerden biriside taşın çevresinde oluşan ödemdir. Kortikosteroidlerin taş düşürme tedavisinde en çok kullanılma nedeni antiödematöz etkileridir. Özellikle üreter taşlarında kullanılmaktadır.
İntravenöz Lidokain
Son yıllarda yeterli veri olmadısada renal kolik için intravenöz lidokain kullanımı başarılı olarak bildirilen olgu serileri mevcuttur. Standart tedaviye yanıt vermeyen inatçı renal kolik olgularında denenmiş ve 3-5 dakika içinde hızlı yanıt alınmış. Herhangi bir advers olay bildirilmemiştir. Protokol net olmakla birlikte, ağrı tedavisi için 120 mg lidokain 100 mL normal salin içinde 10 dakika boyunca intravenöz olarak enjekte edilmiş.
İdrar Yolu Enfeksiyonu
Üriner sistemde taş ile birlikte idrar yolu enfeksiyonunun olması komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi tedavi edilmelidir.
- https://eurjther.com/content/files/sayilar/1/buyuk/4.pdf
- https://www.bto.org.tr/Uriner-Sistem-Tas.pdf
- https://www.uptodate.com/renal%20kolik
- https://cdnacikogretim.istanbul.edu.tr/auzefcontent/20_21_Guz/anatomi_oc/6/index.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431091/
- https://acilci.net/renal-kolik-tedavisinde-intravenoz-lidokain
