Renal Kolik ve Üriner Sistem Taşları Acil Yaklaşım

Renal kolik, acil servislerde tanı ve tedavisi yapılan en sık ve en ağrılı ürolojik acil durumdur. Bir kişinin tüm yaşamı boyunca renal kolik atağı geçirme riski %1-10 arasındadır. Acil serviste her nöbette muhakkak karşılaşabileceğimiz yan ağrısı ile gelen hastalarda akla gelen ilk ön tanıdır. Renal koliğin en sık nedeni üriner sistem taşlarıdır. Üriner sistem taşlarına bağlı renal kolik hastalığının acil serviste değerlendirilmesi ve tedavi planlamasına bu yazımızda değineceğiz.

Anatomi

Üriner sistem; böbrekler tarafından idrarın kandan süzülmesini, üreterler aracılığıyla süzülen idrarın mesaneye ulaşımını, mesanede biriken idrarın üretra ile dışarı atılmasını içeren böbrekler, üreter, mesane ve üretradan oluşur.

Üriner sisteme ait organlar ve tanımlamalar:

• Böbrekler: Fasyalar ile sarılı olan böbrekler, karın arka duvarına yerleşmiş retroperitoneal organlardır. Böbrekler karın arka duvarına yaslanmış columna vertebralis’in her iki tarafında ve m. psoas major’un lateralinde bulunurlar. Sağ böbrek; karaciğer ile olan komşuluğundan dolayı daha aşağıda T12 ile L3 seviyeleri arasında, sol böbrek ise T11 ile L3 aralığında uzanır. Her iki böbrek hafif oblik pozisyonda durmaktadır. Her bir böbreğin uzunluğu yaklaşık 12-13 cm (sol böbrek sağ böbrekten yaklaşık 1 cm kadar daha uzundur), eni 6-7 cm, derinliği ise 3 cm’dir.
• Üreter: Böbrek içerisinde calyx major’lerin birleşimi ile oluşan pelvis renalis, hilum renale’den çıktıktan sonra kısa bir süre pelvis renalis olarak devam eder. L1 vertebranın processus spinosus seviyesinde üreter adını alır. Üreter yaklaşık 25 cm uzunluğunda 3 mm çapındadır.

Üreter sistem dört yerde darlık gösterir:

1. Üreter’in pelvis renalis ile birleşme yeri (ikinci en dar yeri)
2. Apertura pelvis superior’u çaprazladığı yer
3. Mesanenin içine girdiği bölümü (en dar yeri)
4. Mesane çıkım yeri

• Renal kolik: Sıklıkla üriner sistemin taşlara bağlı oluşan kolik tarzında şiddetlenip azalan özellikte yan ağrısıdır.
• Ürolitiazis: Üriner sistem taşlarıdır; üriner sistemin herhangi bir yerinde (renal, üreter, mesane, üretra gibi), tek taraflı ya da bilateral olabilen ani başlangıçlı kolik tarzda yan ağrısı ve kasık ağrısı ile seyredebilir.

Etiyoloji

Ülkemizde yaşam boyu prevalans %15 civarındadır. Farklı coğrafi bölgelerde sıklığı değişmektedir. Pik yaşı 40-60 yaş arasındadır ve erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha fazla görülür. Özellikle mevsimlere ve aylara göre vaka dağılımlarının araştırıldığı birçok çalışmada kurak yaz mevsimine denk gelen kurak aylarda ve su tüketiminin az olduğu Ramazan aylarında hasta sayılarının anlamlı oranda arttığı tespit edilmiştir.

Patofizyoloji

Patofizyoloji tam olarak açıklanmamışsa da farklı teoriler mevcuttur. Başlıca teoriler; süpersatürasyon, kristalizasyon, nükleasyon, kompleksör yapılar, promotör yapılar şeklinde sıralanabilir.

Risk faktörleri

Genetik faktörler:
Aile öyküsü ile ilişki yaklaşık %10’dur.

Cinsiyet:
Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 2 kat daha sık görülür.

Yetersiz idrar hacmi:
Az sıvı tüketimi, yüksek hayvansal protein alımı ve düşük lifli beslenme idrar hacmini azaltarak taş oluşumunu kolaylaştırır.

Hiperkalsiüri:
Çoğu zaman idiyopatiktir. Kalsiyumun artmış bağırsak emilimi, yüksek serum kalsiyumu, renal kalsiyum geri emiliminin azalması (böbrek kalsiyum kaçağı), hipervitaminoz D, hiperparatiroidi, yüksek protein yükü veya sistemik asidoza sekonder gelişebilir.

Kalsiyum dengesi (hiperparatiroidi):
Hiperparatiroidi, paratiroid hormonunun artışı ile kemiklerden kalsiyum rezorpsiyonunu ve bağırsaklardan emilimini artırarak hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye yol açar. Bu durum böbrek taşı oluşumu için önemli bir risk faktörüdür.

Hiperoksalüri:
Oksalatın idrarla artmış atılımı kalsiyum ile birleşerek kristal ve taş oluşumuna neden olur. Özellikle inflamatuvar bağırsak hastalıklarında (örn. Crohn) gelişen malabsorpsiyon, bağırsakta kalsiyumun yağ asitlerine bağlanmasına ve serbest oksalatın artmış emilimine yol açar.

Hiperürikozüri:
İdrarda yüksek ürik asit düzeyleri hem kalsiyum oksalat hem de ürik asit taşı oluşumunu artırır. Gut hastalığı ile ilişkili olabilir.

Enfeksiyon taşları:
Üreyi parçalayan bakteriler (Proteus, Klebsiella spp.) idrarda amonyak ve pH artışına neden olarak strüvit taş oluşumunu destekler.

Hipositratüri:
İdrar sitrat düzeyinin düşük olması kristal oluşumunu inhibe eden mekanizmaların azalmasına neden olarak taş riskini artırır.

Diyet ve yaşam tarzı:
Yüksek sodyum alımı kalsiyum atılımını artırır. Düşük sıvı alımı ve yüksek protein tüketimi taş oluşumunu kolaylaştırır.

İmmobilizasyon:
Uzun süreli hareketsizlik kemik demineralizasyonuna ve hiperkalsiüriye yol açarak taş oluşumunu artırır.

Bazı ilaçlar:
Allopurinol, amoksisilin/ampisilin, seftriakson, siprofloksazin, efedrin, indinavir, magnezyum trisilikat, sülfanamidler, triamteren, asetazolamid, askorbik asit, kalsiyum, furosemid, laksatifler, metoksifluran ve vitamin D taş oluşumuna katkıda bulunabilir.

Anatomik yapısal bozukluklar:
Üreteropelvik bileşke darlıkları, prostat veya pelvik kitleler, skar dokusu ve retroperitoneal fibrozis idrar akımını bozarak taş oluşumunu kolaylaştırır.

Not (sınav vurgusu):
Hipoparatiroidi paratiroid hormon eksikliği nedeniyle hipokalsemiye yol açar ve böbrek taşı için risk faktörü değildir; taş oluşumu ile ilişkili olan durum hiperparatiroididir.

Klinik

Ağrı

Renal kolik yaşayan hastalar çok şiddetli ağrı ile başvurabilirler. Klasik olarak, bu hastalar rahat bir pozisyon bulamazlar ve sıklıkla muayene masasının etrafında kıvranır veya sürekli volta atarlar. Bu ağrı üriner sistemde taşın oluşturduğu lümen engeline karşı düz kasların peristaltizmi arttırarak oluşturdukları düzensiz spazm kaynaklıdır. Ağrının tipik vasfı dönem dönem çok şiddetli ve dayanılmaz olup, sonra azalması ve bu sıranın tekrarlamasıdır. Ağrının şiddeti taşın büyüklüğü, lokasyonu, kişinin anatomik farklılıkları ve oluşturduğu obstrüksiyonun derecesine göre değişebilir. Renal kolik ağrısı tipik olarak sırta, kostovertebral açıda ve özellikle subkostal bölgede oluşur. Ağrı lumbal ve kasıklara yayılım gösterebilir. Sürekli ağrı genellikle tıkanıklık nedeniyle renal kapsülün gerilmesinden kaynaklanmaktadır.

Bulantı ve kusma

Kolik vasıflı ağrının mekanizması ile benzer şekilde düz kasların ortak spazmına yanıt olarak gastrointestinal semptomlar görülebilir. Bu semptomlardan en sık olanı bulantı ve kusmadır. Fakat spesifitesi ve sensitivitesi düşüktür.

Hematüri

Üriner sistemde yer alan taşların epitel dokuyu bozmasından kaynaklı meydana gelir. Sıklıkla makroskopik görünümdedir. Ağrı ataklarının ardından hematürinin artması tipiktir. Taş distale doğru hareket edip mesaneye yaklaştıkça hasta dizüri, idrar sıklığı artışı, sıkışma hissi veya idrara çıkma zorluğu yaşayabilir.

Ateş, titreme, terleme, taşikardi

Üriner sistemde yer alan taş ile birlikte enfeksiyonun gelişmesi durumunda karşılaşılabilir. Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyonun bulunması komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirilmelidir.

Anüri

Bilateral üriner sistem taşlarının tam obstrüksiyonu ya da üretranın tam obstrüksiyonu ile karşımıza çıkar. Bilateral olarak ağrı ve hidronefroz ile birlikte görülür.

Laboratuvar

• Böbrek taşı düşünülen tüm hastalardan rutin laboratuvar tetkikleri (hemogram ve biyokimya) istenilmelidir. Böbrek fonksiyon testleri ve enfeksiyon belirteçleri böbrek taşına bağlı gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalıdır.
• Tam İdrar Tetkiki (TİT), hematüri ve idrar yolu enfeksiyonunun değerlendirilmesinde faydalıdır.

Radyoloji

• Renal ultrasonografi hidronefrozu belirlemek, böbrek boyutlarını değerlendirmek ve büyük böbrek taşlarını izlemek için kullanılabilir, ancak genellikle 5 mm’den küçük taşları gözden kaçırır ve üreter taşlarını görselleştirmek için güvenilir bir görüntüleme yöntemi değildir.
• Direkt üriner sistem radyografisinin taşın lokasyonunu görüntülemede ultrason ile birlikte kullanımı yararlı olabilir fakat duyarlılığı azdır ve böbrek taşlarının %10 ila %20’si radyolüsenttir.
• Altın standart görüntüleme yöntemi düşük doz kontrastsız BT’dir. Taşın yeri ve boyutu ve ilişkili herhangi bir hidroüreter, hidronefroz veya üreter ödemi hakkında bilgi sağlar ve diğer potansiyel ağrı etiyolojileri hakkında bilgi verebilir (örneğin, abdominal aort anevrizması, malignite).
• Düşük doz kontrastsız BT’nin önerilmediği durumlar:
  • Hamile hastalar
  • Obez hastalar (BMI > 30)

Tanı

Öykü ve fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmalarının bir kombinasyonu ile tanı konulur. İdrar tahlilinde taş hastalarının %85’inde bir dereceye kadar mikroskobik veya makroskopik hematüri görülür. TİT değerlendirilirken 7.5’ten büyük idrar pH’ı, üreaz üreten bakteriyel bir enfeksiyonu düşündürürken, 5.5’ten düşük pH değerleri, ürik asit taşlarının varlığını gösterebilir. Hematürinin varlığı bir taşı düşündürür ama kesin değildir ve hematürinin yokluğu da kesin olarak bir taşın olmadığını kanıtlamaz.

Ayırıcı tanı

Acil servis

• Hastaların acil serviste ayırıcı tanılarının yapılmasının ardından üriner sistem taşlarının neden olduğu ağrıya yönelik ağrı kontrolü ilk önceliktir.
• Üriner sistem taşlarının neden olduğu diğer semptomlara yönelik tedavi planlanması ve komplikasyonların yönetilmesi acil servisin bir diğer hedefidir.
• Oral alımı tolere edebilen hastalar genel durumlarının iyi olması halinde analjezinin ardından evde hidrasyon ve evde analjezi yönetimi önerileri ile taburcu edilebilirler.
• Oral alımı tolere edemeyecek düzeyde bulantısı olan hastaların hidrasyonu acil serviste sağlandıktan sonra oral alımları görülünce taburcu edilebilirler.
• Acil serviste taş için görüntüleme yapılması rutin değildir fakat komplikasyonlar düşünüldüğünde ya da üroloji konsültasyonu ihtiyacı durumunda görüntüleme tercih edilebilir.

Konsültasyon

İdrar yolu enfeksiyonu, akut böbrek yetmezliği, inatçı kusmaya bağlı oral alımı olmayan hastalar, anürik hastalar ve inatçı ağrısı olan hastalar için üroloji konsültasyonu yapılmalıdır.

Tedavi

Ağrı kontrolü

• Ağrı kontrolü renal kolik yönetiminde ilk hedeftir.
• Ağrı kontrolü için opioidler (morfin) ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaçlar kullanılabilir.

NSAİ

• NSAİ ilaçlar ilk tercih olarak kullanılmalıdır. Hastalar sıklıkla oral ilaçları tolere edemediğinden, diklofenak (DICLOMEC®) 75 mg intramüsküler (IM), deksketoprofen, tenoksikam veya ketorolak (KETRODOL®) gibi parenteral NSAID’ler en yaygın olarak kullanılır. Etkinliği 20-30 dakika sonra başlar.
• eGFR < 30 ml/dk’nın altında olan ve NSAİ ile yeterli yanıt alınamayan hastalarda opioidler kullanılmalıdır.
• Hastalar taburcu edilirken mevcut üriner sistem taşı düşene kadar tekrarlayan ağrı atakları için NSAİ ilaçları oral olarak kullanmak üzere reçete edilebilir. NSAİ ilaçlar üreteral düz kas tonusunu azaltarak kolik ağrı mekanizmasındaki spazmların oluşmasını engeller. Ek olarak, efferent arteriyollerin glomerülde kasılmasına neden olarak glomerüler filtrasyonda bir azalmaya ve glomerül boyunca hidrostatik basıncın azalmasına neden olurlar.
• NSAİ ilaçlar reçete edilirken;
  • Böbrek fonksiyon testlerine bakılmalıdır.
  • GİS kanamasına karşı profilaktik önlem alınmalıdır.
  • Bulantı, kusma, mide ağrısı yapabileceği unutulmamalıdır.
  • Oral analjeziye rağmen 4 saatten uzun süren ağrılarda acil servis başvurusu önerilmelidir.

Narkotikler ve opioidler

• Diğer ağrı kesiciler başarısız olduğunda, analjezi için etkili bir şekilde kullanılabilir.
• Opioid reseptörlerini etkileyerek periferik ve spinal korddaki inhibitör etkileriyle santral etkinlik gösterirler. Morfin ve meperidin (Aldolan®) en sık kullanılan opioid türevleridir. Opioid ilaçlar teorik olarak düz kas tonus ve kontraksiyonunu arttırırlar; normalde bu etki ile ağrıyı arttırması beklenirken santral ve periferik antinosiseptif etkileriyle ağrıyı azaltırlar.
• Tramadol (Contramal®) yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli düşük bir narkotiktir ve orta derecedeki ağrılarda morfin eşdeğeri etkinlik sağlar; daha şiddetli ağrılarda etkinliği düşüktür.
• Doz:
  • Morfin sülfat (0.1 mg/kg IV veya IM),
  • Hidromorfon (0.02 mg/kg IV veya IM),
  • Meperidin (50 mg İV yetişkin doz),
  • Tramadol (50 mg İV yetişkin doz)

  Doza dayalı yanıt derecesine göre doz ayarlanır.

• Etkinliği 5-10 dakika içinde başlar.
• Sık görülen yan etkileri; bulantı, kusma, kabızlık, depresyon, kaşınma ve idrar retansiyonudur. Yüksek dozlarda solunum depresyonu ve hipotansiyona neden olurlar. Ayrıca uzun süreli opioid kullanımı ile ilişkili bağımlılık riski vardır.

Uyarı ve önlemler

• Ağrı üriner sistem taşı üriner lümende olduğu sürece devam edecektir. Kesin ağrı sonlanması üriner sistem taşının düşürülmesi olur.
• Üriner sistem taşlarının çapı <5 mm ise kendiliğinden düşme olacaktır; 5-10 mm arasında çapı olan taşların üriner sistemin lümeninden ilerlemesi oldukça güçtür.
• 10 mm’nin üzerinde taşlar için üroloji konsültasyonu istenilmelidir.

Spazmolitik tedavi

• Hyosin N-butilbromid (Buscopan®) gibi antikolinerjik etkinlik üzerinden parasempatik ganglionlar aracılığı ile düz kas spazmlarını engelleyen ilaçların kullanılması, üriner sistem taşlarının lümende ilerlemesini azaltması yönünden önerilmemektedir, fakat spazmolitik etki nedeniyle kolik ağrının azalmasına fayda sağlayabilirler.

Hidrasyon (Sıvı tedavisi)

Ampirik hidrasyon başlanmasının taşın atılımına yardımcı olacağına dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Ancak bazı klinisyenler IV hidrasyon sağlanması ile üriner sistemdeki taşların ilerlemesinin kolaylaşacağını düşünmektedirler. Bu görüşe göre birçok renal kolik hastasında oral alımın azalmasına veya kusmaya bağlı gelişen dehidratasyon sebebiyle yeterli hidrasyon fayda sağlayabilir. Diğer bir görüşe göre ise hidrasyonun hidrostatik sıvı basıncını artırarak renal sistemdeki tıkanıklığı ve ağrıyı artırdığı savunulmakta ve taş boyutunun 5 mm ya da daha küçük olduğu durumlarda hidrasyon uygulanması önerilmektedir. Fakat bu görüşleri destekleyen yeterli kanıtlar henüz bildirilmemiştir.

Alfa bloker tedavi

• Alfa blokaj ilaçlarının (örneğin, tamsulosin veya nifedipin) kullanımı, üreter içi basıncı azaltarak ve distal üreteri genişleterek taş geçişini kolaylaştırmak için teorize edilmiştir. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, bu ilaçların taş geçişini iyileştirip iyileştirmediği konusunda biraz karışıktır. Ortak görüş, alt veya distal üreterdeki daha küçük 5-10 mm arasında çapa sahip olan taşlarda yardımcı olabileceği yönündedir.
• Tamsulosin (UROMAX®) 0.4 mg günde 1 kez ve en fazla 4 hafta kullanılabilir.

Kortikosteroidler

Üreterdeki taşların düşmesini engelleyen önemli etkenlerden birisi de taşın çevresinde oluşan ödemdir. Kortikosteroidlerin (Prednol 1 mg/kg) taş düşürme tedavisinde en çok kullanılma nedeni antiödematöz etkileridir. Özellikle üreter taşlarında kullanılmaktadır.

İntravenöz lidokain

Son yıllarda yeterli veri olmasa da renal kolik için intravenöz lidokain kullanımı başarılı olarak bildirilen olgu serileri mevcuttur. Standart tedaviye yanıt vermeyen inatçı renal kolik olgularında denenmiş ve 3-5 dakika içinde hızlı yanıt alınmış. Herhangi bir advers olay bildirilmemiştir. Protokol net olmakla birlikte, ağrı tedavisi için 120 mg lidokain 100 mL normal salin içinde 10 dakika boyunca intravenöz olarak enjekte edilmiş.

İdrar yolu enfeksiyonu

Üriner sistemde taş ile birlikte idrar yolu enfeksiyonunun olması komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi tedavi edilmelidir.

KAYNAKLAR

• Patti L, Leslie SW. Acute Renal Colic. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
• European Journal of Therapeutics. Renal Kolik.
• Bursa Tabip Odası. Üriner Sistem Taş Hastalığı.
• UpToDate. Kidney Stones (Nephrolithiasis).
• İstanbul Üniversitesi Açık ve Uzaktan Eğitim Fakültesi. Üriner Sistem Anatomisi.
• Acilci.net. Renal Kolik Tedavisinde İntravenöz Lidokain.

İlgili Yazı

Hematürili Hastaya Acil Yaklaşım