Akut pediatrik aciller, çocuğun gelişimsel evresine bağlı olarak farklı klinik tablolarla ortaya çıkar ve bu durum pediatrik ileri yaşam desteği (PALS) yaklaşımlarının temelini oluşturur. Doğumdan hemen sonraki dönemde karşılaşılan aciller çoğunlukla prematürite, perinatal asfiksi veya doğuma bağlı komplikasyonlar ile ilişkili olup, ekstrauterin yaşama geçişte ventilasyon ve dolaşımın sağlanmasına odaklanan resüsitasyon gerektirir. Perinatal dönem sonrasında ise pediatrik aciller daha sıklıkla solunum yetmezliği, sepsis, travma, konjenital kalp hastalıkları ve metabolik bozukluklar zemininde gelişir.
Patofizyolojik açıdan bakıldığında, yenidoğanlarda resüsitasyon ihtiyacının temelinde genellikle yetersiz ventilasyon ve dolaşımsal geçiş bozukluğu yer alırken, infant ve çocuklarda ilerleyici hipoksi, hipovolemi ve yetersiz doku perfüzyonu ön plandadır. Bu farklılık klinik prezentasyona da yansır; yenidoğanlar sıklıkla apne, bradikardi, hipotoni ve santral siyanoz ile başvururken, daha büyük çocuklarda taşipne, hipotansiyon, bilinç değişikliği, solunum veya kardiyak yetmezlik bulguları izlenir. Bu nedenle pediatrik hastalarda kardiyak arrest genellikle respiratuvar veya dolaşımsal yetmezliğin son aşaması olarak ortaya çıkar.
Pediatrik ileri yaşam desteği, bu fizyopatolojik süreçleri erken dönemde tanımayı ve kardiyak arrest gelişmeden önce etkin hava yolu yönetimi, ventilasyon, dolaşım desteği ve farmakolojik tedavilerin uygulanmasını hedefleyen algoritmik bir yaklaşımdır. Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tarafından yayımlanan PİYD kılavuzları; erişkin resüsitasyonuna benzer bir yapı sunsa da, yaşa ve kiloya özgü değerlendirme, ilaç dozları, ritim yönetimi ve girişim teknikleri açısından belirgin farklılıklar içerir.
Bu yazının içeriği, sağlık profesyonellerinin pediatrik hastalarda dolaşım ve solunum bozulmasını erken tanıma, kardiyak arrest öncesi müdahaleleri zamanında başlatma, ileri yaşam desteği algoritmalarını doğru uygulama ve resüsitasyon sonrası bakımı etkin şekilde yönetme becerilerini geliştirmeyi amaçlamaktadır. Pediatrik ileri yaşam desteğinin temel prensiplerine hâkimiyet, ekip içi koordinasyonu güçlendirerek sağkalımı ve nörolojik sonuçları iyileştirmede kritik rol oynar.
Anatomi ve Fizyoloji
Pediatrik hastalar ile erişkinler arasındaki anatomik farklılıklar, acil bakım sırasında pozisyonlama ve resüsitasyon girişimlerini kritik düzeyde etkiler. Bu farklılıklar, stabilizasyon ve iyileşmeyi optimize etmek için yaşa özgü stratejilerin uygulanmasını zorunlu kılar.
Çocuklarda orantısal olarak daha büyük dil, belirgin oksiput, kısa boyun ve daha anterior yerleşimli vokal kordlar, oral, laringeal ve trakeal eksenlerin hizalanmasını zorlaştırır. Ayrıca kısa hipofarenks ve sefalad yerleşimli larinks, manipülasyon sırasında hava yolu obstrüksiyonu riskini artırır. Subglottik bölge pediatrik hava yolunun en dar segmentidir; bu nedenle hafif bir ödem veya inflamasyon bile, hava yolu direncinin yarıçapın 4. kuvvetiyle ters orantılı olması nedeniyle, akım direncinde dramatik artışa yol açabilir.
Pediatrik solunum fizyolojisi, resüsitasyon sırasında daha yüksek kırılganlık yaratır. Yüksek metabolik hız ve artmış oksijen tüketimi, düşük fonksiyonel rezidüel kapasite ve sınırlı oksijen rezervi, ventilasyon kesildiğinde hızlı desatürasyona neden olur. Diyafragmatik ağırlıklı solunum ve yüksek göğüs duvarı kompliansı, ventilatuvar etkinliği azaltır ve yardımlı ventilasyon sırasında hızlı yorgunluğa zemin hazırlar. Bu faktörler, tolere edilebilen apne süresini belirgin şekilde kısaltır; dolayısıyla zamanında hava yolu yönetimi ve etkili ventilasyon hayati önem taşır.
Neonatal dolaşım, fetal şantların kapanması gibi geçiş fizyolojisine özgü süreçlerden güçlü biçimde etkilenir; bu durum preload, afterload ve pulmoner kan akımını değiştirir. Daha küçük dolaşan kan hacmi (yaklaşık 80–100 mL/kg) ve sınırlı atım hacmi rezervi, kardiyak debiyi büyük ölçüde kalp hızına bağımlı hale getirir. Yenidoğanlarda otonom sinir sistemi olgunlaşmasının yetersizliği, hipovolemi veya hipotansiyona karşı kompansatuvar yanıtları azaltır ve hızlı hemodinamik bozulma riskini artırır. Daha büyük çocuklarda atım hacmi daha stabildir ve otonom yanıtlar daha olgundur; ancak erişkinlere kıyasla görece küçük kan hacmi, yine de şokun hızlı ilerlemesine yatkınlık oluşturur.
Pediatrik hastalara özgü anatomik ve fizyolojik özelliklerin etkin kullanımı, resüsitatif girişimlerin başarısını artırabilir. Geniş alveoler-kapiller yüzey alanı, intravenöz erişimin geciktiği durumlarda bazı ilaçların endotrakeal tüp (ETT) yoluyla emilimine olanak tanıyarak kritik bir farmakolojik alternatif sunar. İntraosseöz (IO) erişim, kollabe olmayan ve santral dolaşıma hızlı ulaşım sağlayan güvenilir bir yoldur; tercih edilen bölgeler arasında proksimal tibia, distal tibia ve proksimal humerus yer alır ve acil resüsitasyon sırasında sıvı ve ilaçların zamanında uygulanmasını kolaylaştırır.
Pediatrik kritik bakımda, kardiyak arrestin en sık nedeni hipoksi olduğundan, hava yolu–solunum–dolaşım (ABC) sıralaması vurgulanır. Bu yaklaşım, arrestlerin çoğunlukla aritmilerden kaynaklandığı erişkin resüsitasyonunda kullanılan dolaşım öncelikli (CAB) sıralamadan farklıdır.
Endikasyonlar
Siyanoz, asistoli, solunum arresti varlığında veya kritik durumda bir çocukta kalp hızının 60 atım/dakikanın altına düşmesi halinde resüsitasyon derhal başlatılmalıdır. Nabzı olan ancak solunum çabası yetersiz olan ya da solunum yetmezliği gelişmesi beklenen hastalarda yardımlı ventilasyon endikedir. Bu durumda önerilen ventilasyon hızı 2–3 saniyede 1 soluk olacak şekilde (dakikada 20–30 soluk) uygulanmalıdır.
Nabızsız taşikardi ve septik şok gibi diğer pediatrik acil durumlar için AHA 2020 Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) kılavuzlarında tanımlanan özel algoritmalar izlenmelidir (bkz. Teknik/Tedavi). Pediatrik olguların yaklaşık %1’inde yoğun bakım gereksinimi ve ileri düzey yaşam desteği ortaya çıkmaktadır.
Kontrendikasyonlar
2020 AHA ve AAP kılavuzlarına göre, yenidoğanlar ve çocuklarda resüsitasyonun başlatılmasını mutlak olarak engelleyen bir durum yoktur. Normal solunumu olmayan veya yaşam bulguları bulunmayan her çocukta resüsitasyon gecikmeden başlatılmalıdır.
İstisnai durumlar; yaşamla bağdaşmayan ağır konjenital anomaliler veya geçerli ileri direktifler (resüsitasyon istemeyen kararlar) varlığıdır. Bu tür durumlarda karar süreci; sağlık ekibi, ebeveynler ve gerektiğinde etik kurul ile birlikte yürütülmeli, müdahalelerin çocuğun yüksek yararı ve ailenin istekleri doğrultusunda planlanması sağlanmalıdır. Bununla birlikte, hayat kurtarıcı erken müdahaleler her zaman öncelikli olmalıdır.
Ekipman
Etkili neonatal ve pediatrik stabilizasyon, özel ekipmanların hazır bulundurulmasını gerektirir. Bu ekipmanlar Neonatal ve Pediatrik Resüsitasyon İçin Gerekli Ekipmanlar tablosunda özetlenmiştir (bkz. Görsel: Neonatal ve Pediatrik Resüsitasyon İçin Gerekli Ekipmanlar).
Güncel PALS kılavuzlarında, kaflı endotrakeal tüpler (ETT) kafsız tüplere göre tercih edilmektedir; çünkü kaflı tüpler tüp değişimi ihtiyacını azaltır. Uygun tüp çapı aşağıdaki formül ile tahmin edilebilir:
ETT çapı (mm) = 3,5 + (yaş / 4)
3 aydan küçük hastalarda 3,0 mm çapında tüp gerekebilir. Tüpün doğru yerleşimi mutlaka oskültasyon ve end-tidal CO₂ ölçümü (EtCO₂) ile doğrulanmalıdır.
Krikoid basıncın rutin uygulanması önerilmez; çünkü regürjitasyonu güvenilir şekilde önlemez ve entübasyonu zorlaştırabilir.
Pediatrik hava yolu yönetiminde, U şeklindeki epiglotu kaldırarak vokal kordları daha iyi görüntülemek amacıyla Miller laringoskop bıçakları sıklıkla tercih edilir. Mackintosh bıçaklar ise uygulayıcı deneyimi ve ekipman erişimine bağlı olarak geçerli bir alternatiftir. Video laringoskopi veya bronkoskopi, zor hava yolu yönetiminde yardımcı olabilir.
Entübasyon sonrasında, yaşa veya ideal vücut ağırlığına göre fizyolojik normalin biraz altında tidal volümler (yaklaşık 5–6 mL/kg) önerilir. Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) standart ayarlarda tutulmalı ve rutin olarak değiştirilmemelidir.
Personel
Etkili neonatal ve pediatrik resüsitasyon, görevleri net olarak tanımlanmış koordine bir ekip gerektirir. İdeal olarak ekip aşağıdaki kişilerden oluşmalıdır:
-
Ekip lideri: Resüsitasyonu yönetir, kararları verir ve ekip içi iletişimi sağlar
-
Hava yolu sorumlusu: Hava yolunu güvence altına alır ve sürdürür
-
Göğüs kompresyonu uygulayıcısı: Yüksek kaliteli kompresyonları gerçekleştirir
-
İlaç ve damar yolu sorumlusu: IV veya intraosseöz erişim sağlar ve ilaçları uygular
-
Kayıt ve monitörizasyon sorumlusu: Müdahaleleri, zamanlamayı ve vital bulguları kaydeder
-
Ek destek personeli: Gerektiğinde hemşireler, solunum terapistleri veya ilgili uzmanlar
Personel sayısının sınırlı olduğu durumlarda roller birleştirilebilir; ancak tüm girişimlerin kılavuzlara uygun şekilde yapılması sağlanmalıdır. Neonatal resüsitasyonda öncelik çoğunlukla hava yolu ve ventilasyon olduğundan erken hava yolu deneyimi kritik öneme sahiptir. Daha büyük çocuklarda ise dolaşım desteği gereksinimi nedeniyle göğüs kompresyonları ve damar yolu erişimi daha erken aşamada ön plana çıkabilir.
Her koşulda, net bir ekip liderinin varlığı ve düzenli görev dağılımı, mevcut kaynakların etkin kullanılmasını sağlayarak klinik sonuçları iyileştirmede temel rol oynar.
Hazırlık
Neonatal veya pediatrik resüsitasyona katılan tüm sağlık personelinin, yaşa özgü algoritmalar, ekipman kullanımı ve ilaç dozları konusunda güncel bilgi ve beceriye sahip olabilmesi için Neonatal Resüsitasyon Programı (NRP) ve Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) sertifikasyonlarını güncel tutması gereklidir. Tam donanımlı ve düzenli aralıklarla kontrol edilen bir resüsitasyon arabası, neonatal ve pediatrik hastalara uygun hava yolu ekipmanları, ilaçlar, sıvılar ve defibrilasyon cihazlarını içerecek şekilde derhal erişilebilir olmalıdır.
Pediatrik hasta bakımı sunan sağlık kuruluşlarının, Pediatrik Erken Uyarı Sistemi (PEWS) kurmaları ve Hızlı Müdahale Ekibi (RRT) oluşturmaları teşvik edilir. Bu yapılar, klinik kötüleşmenin erken tanınmasını ve zamanında müdahaleyi kolaylaştırarak olası kardiyak arrestlerin önlenmesine katkı sağlar.
Sağlık çalışanları, hastane dışı veya beklenmeyen resüsitasyon durumlarında güvenli ventilasyon sağlamak amacıyla tek yönlü valf içeren tek kullanımlık cep maskesi bulundurabilir. Ayrıca cep referans kartları ve taşınabilir dijital kaynaklar gibi kişisel hazırlık araçları, tam ekip desteği sağlanana kadar resüsitasyonun hızla tanınması ve başlatılması açısından faydalıdır.
Tedavi
İlk Değerlendirme
Resüsitasyon öncesinde pediatrik hastanın ilk değerlendirmesi; hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşımın (ABC) yanı sıra kalp hızı, oksijen satürasyonu ve bilinç düzeyinin hızlı şekilde değerlendirilmesini içerir. Solunum sıkıntısı, hipoksemi, bradikardi veya hemodinamik bozulmanın erken tanınması, acil müdahaleyi yönlendirir. Değerlendirme sırasında konjenital anomaliler, altta yatan hastalıklar ve yenidoğanlarda gestasyonel yaş mutlaka göz önünde bulundurulmalı; böylece yaşa uygun hava yolu yönetimi, ventilasyon stratejileri ve farmakolojik destek seçilerek resüsitasyonun etkinliği artırılmalıdır.
Hava Yolu ve Solunum
Hava yolu desteğinde ilk adım, nazal kanül ile ek oksijen verilmesidir. Başlangıçta %30 oksijen uygulanır ve oksijen satürasyonu %94’ün üzerinde olacak şekilde titre edilir. Persistan hipoksemi durumunda; konjenital hava yolu anomalileri, kardiyak patolojiler veya metabolik bozukluklar gibi alternatif tanılar düşünülmelidir. Bu olgularda bebek ve çocuklarda dakikada 20–30 soluk olacak şekilde maske–balon ventilasyonu önerilir.
Yanıt alınamayan hastalarda ileri hava yolu yönetimi gündeme gelir. Bu kapsamda laringel maske hava yolu (LMA) veya endotrakeal entübasyon uygulanabilir. Entübasyon sırasında hava yolu açıklığını optimize etmek için head-tilt–chin-lift manevrası kullanılabilir. Servikal omurga yaralanması şüphesinde ise baş pozisyonu değiştirilmeden jaw thrust manevrası tercih edilmeli; head-tilt–chin-lift yalnızca ikincil seçenek olarak ve servikal immobilizasyon korunarak uygulanmalıdır.
Entübasyon öncesinde, oksijen satürasyonunu en üst düzeye çıkarmak amacıyla yüksek konsantrasyonlu maske veya balon-valf-maske ile %100 oksijenle preoksijenasyon yapılması önerilir.
Ev içi nesneler ve yutulan yabancı cisimler, pediatrik hava yolu tıkanıklığının sık nedenlerindendir. Parsiyel obstrüksiyonda öksürük veya hırıltı (wheezing) görülebilirken, tam obstrüksiyonda siyanoz veya sessiz solunum dikkat çeker. Görülebilen ve kolay erişilebilen yabancı cisimler derhal çıkarılmalıdır. Çıkarma mümkün değilse, obstrüksiyonu gidermek amacıyla sırt vuruşları, abdominal itmeler ve göğüs kompresyonları uygulanmalıdır.
Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR)
Yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), etkili resüsitasyonun temelini oluşturur. CPR; uygun göğüs kompresyon hızı ve derinliği, kesintilerin en aza indirilmesi, tam göğüs geri dönüşünün sağlanması ve aşırı ventilasyondan kaçınılması ile tanımlanır. Önerilen göğüs kompresyon hızı dakikada yaklaşık 100–120’dir.
Yenidoğanlarda, kompresyonlar iki parmak veya iki başparmak tekniği ile uygulanabilir; her iki yöntem de infant CPR için kabul edilebilir. Diğer pediatrik hastalarda kompresyonlar, sternumun alt yarısına, bir veya iki elin topuğu ile yapılır. Kompresyon derinliği yaşa göre aşağıdaki gibidir:
-
Bebekler: Yaklaşık 4 cm (1,5 inç)
-
Çocuklar: 5 cm (2 inç)
-
Adölesanlar: 5–6 cm, erişkin önerilerine uygun olarak 6 cm’yi geçmemelidir
Her kompresyonda göğüs kafesi, anteroposterior çapının en az üçte biri kadar çöktürülmelidir. İleri hava yolu olan veya nabzı mevcutken kurtarıcı solunum uygulanan bebek ve çocuklarda, dakikada 20–30 soluk olacak şekilde ventilasyon önerilir.
Dolaşım
Resüsitasyon yönetiminde sıvı durumunun değerlendirilmesi esastır. Şokta ilk ve en önemli müdahale hızlı sıvı tedavisidir, çünkü hipotansiyon geç ve ağır bir bulgudur. Resüsitasyon sırasında diyastolik kan basıncı kritik bir parametredir. Bebeklerde diyastolik KB’nin >25 mmHg, çocuklarda >30 mmHg olacak şekilde sürdürülmesi; yaklaşık %70 sağkalım ve iyi nörolojik sonuçlarda %60 artış ile ilişkilidir.
Şokta pediatrik hastaların resüsitasyonunda izotonik kristalloidler tercih edilen sıvılardır. Şok bulguları olan hastalarda ilk bolus 20 mL/kg olarak önerilir; sistemik perfüzyon düzelmezse boluslar tekrarlanabilir. Hipovolemi veya sepsis durumlarında toplam 40–60 mL/kg sıvı gerekebilir. 60 mL/kg intravenöz sıvıya rağmen şoku devam eden çocuklarda genellikle vazopresör tedavisine başlanması gerekir (bkz. Görsel: Neonatal Resüsitasyon ve Pediatrik İleri Yaşam Desteğinde Kullanılan İlaçlar).
Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED)
Bifazik ve pediatrik doz azaltıcılı (attenüatörlü) defibrilatörler, enerji azaltımı sağlamayan standart erişkin AED’lere göre tercih edilmelidir. 8 yaşın altındaki hastalarda mutlaka pediatrik doz attenüatörü kullanılmalıdır. Pediatrik cihaza erişim yoksa, erişkin defibrilatörleri kullanılabilir.
Defibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) varlığında endikedir ve önerilen enerji dozu 2–4 J/kg’dır. İnstabil taşiaritmilerde ise senkronize kardiyoversiyon önerilir; bu durumda enerji dozu 0,5–2 J/kg olarak uygulanır.
İlaçlar
Pediatrik hastalarda ilaç dozları vücut ağırlığına göre hesaplanır. Çocuğun kilosu bilinmiyorsa, boya dayalı resüsitasyon şeritleri (ör. Broselow bandı) ile hızlı tahmin yapılabilir. Önceden basılmış ilaç doz kartlarının, pediatrik bakım verilen tüm alanlarda kolay erişilebilir olması önerilir.
İntravenöz (IV) yol tercih edilir; ancak acil durumlarda intraosseöz (IO) yol uygun ve etkili bir alternatiftir. Vasküler erişim sağlanamayan durumlarda bazı ilaçlar endotrakeal yol ile verilebilir; bu ilaçlar LEAN akronimi ile hatırlanır:
-
Lidokain
-
Epinefrin
-
Atropin
-
Nalokson
14 günden küçük yenidoğanlarda, umbilikal vene yerleştirilen 5F kateter, güvenilir bir birinci basamak damar yolu seçeneğidir.
Vazopresör Tedavi
Sıvıya dirençli şok durumunda vazopresör tedavisine başlanması gerekir. Uygun başka bir yol yoksa bu ilaçlar periferik damar yolundan başlanabilir; ancak mümkün olan en kısa sürede santral damar yoluna geçilmelidir.
-
Sıcak şokta: Norepinefrin → 0,05 mcg/kg/dk
-
Soğuk şokta: Epinefrin → 0,05 mcg/kg/dk
Her iki durumda da Dopamin, genellikle 10 mcg/kg/dk dozunda başlanan ikinci basamak bir seçenektir.
Neonatal Resüsitasyon ve Pediatrik İleri Yaşam Desteğinde Kullanılan Vazopresörler tablosu, sık kullanılan ilaçları özetlemektedir (bkz. Görsel). Bu tablo pediatrik acillerde kullanılan tüm ajanları kapsamaz. Acil servis ve hastanelerde bu ilaçların çoğu bulunmakla birlikte, ayaktan hizmet veren kliniklerde erişim sınırlı olabilir. Her girişim sonrasında sürekli hasta monitörizasyonu ve sık yeniden değerlendirme esastır.
AHA 2025 Güncellemeleri
Yenidoğan Bakım Zinciri
1️⃣ Prevention (Önleme)
Yenidoğan morbidite ve mortalitesini azaltmak için gebelik öncesi ve gebelik süresince risk faktörlerinin belirlenmesi, doğum öncesi eğitim ve hazırlığın sağlanması.
2️⃣ Recognition and Activation (Tanı ve Yardım Çağrısı)
Riskli doğumların erken tanınması, uygun ekip ve donanımın çağrılması, doğum öncesi planlamanın yapılması.
3️⃣ Initial Steps (İlk Basamaklar)
Doğumdan hemen sonra ısı kontrolü, kurutma, pozisyon verme, hava yolunun açılması ve stimülasyon uygulanması.
4️⃣ Ventilation (Ventilasyon)
Apne veya yetersiz solunum durumunda pozitif basınçlı ventilasyonun (PPV) başlatılması ve oksijen satürasyonunun izlenmesi.
5️⃣ Advanced Resuscitation (İleri Resüsitasyon)
Kalp hızı <60/dk olduğunda entübasyon, göğüs kompresyonu, adrenalin uygulaması gibi ileri girişimlerin yapılması.
6️⃣ Postnatal Care (Doğum Sonrası Bakım)
Spontan dolaşım sağlandıktan sonra vital bulguların takibi, hipoglisemi ve hipotermiden korunma, aileyle temasın sağlanması.
7️⃣ Recovery (İyileşme ve İzlem)
Nörolojik değerlendirme, beslenme desteği, uzun dönem rehabilitasyon ve aileye psikososyal destek.
AHA 2025 Kılavuzundaki Temel Güncellemeler
1. Kompresyon-ventilasyon dengesi
-
Kompresyon derinliği: Göğüs ön-arka çapının en az 1/3’ü kadar,
-
Bebeklerde yaklaşık 4 cm,
-
Çocuklarda yaklaşık 5 cm.
-
-
Kompresyon hızı: Dakikada 100–120.
-
Kompresyon araları <10 saniye olmalıdır.
-
Her kompresyon sonrası göğüs tamamen geri dönmelidir (recoil).
2. Kompresyon Tekniği
-
Bebeklerde (<1 yaş):
-
Tek kurtarıcı varsa: İki parmak tekniği (sternumun alt yarısına).
-
İki kurtarıcı varsa: İki başparmak tekniği (thumb-encircling) önerilir.
-
-
Çocuklarda (>1 yaş):
-
Tek kurtarıcı: Bir elin topuğu,
-
Büyük çocuk veya iki kurtarıcı varsa: İki elin topuklarıyla göğüs ortasına kompresyon yapılır
-
3. Ventilasyon ve Solunum Yönetimi
-
Solunum değerlendirmesi için:
-
10 saniyeyi aşmayacak şekilde “bak–dinle–hisset” yöntemiyle kontrol yapılır.
-
-
Solunum yoksa veya anormalse (agonal solunum):
-
Kurtarıcı sayısına göre 2 soluk → 30 kompresyon (tek kurtarıcı)
-
2 soluk → 15 kompresyon (iki kurtarıcı) uygulanır.
-
-
Soluk verme süresi 1 saniye olmalı ve göğüs yükselmesi gözlenmelidir.
-
Baş–çene kaldırma (head tilt–chin lift) tekniği hava yolu açıklığı sağlar; travma şüphesi varsa çene itme (jaw thrust) tercih edilir.
4. Defibrilasyon (AED Kullanımı)
-
Çocuk AED pedleri (varsa) tercih edilir.
-
Eğer yoksa, erişkin pedleri kullanılabilir ancak bir ped göğse, diğeri sırta (anteroposterior yerleşim) uygulanır.
-
Enerji dozu: 2–4 J/kg (ilk şok), gerekirse 4 J/kg’a kadar artırılır.
-
AED çocuk moduna ayarlanmalıdır (varsa).
5. CPR Kalitesinin İzlenmesi
-
Kapnografi (ETCO₂) monitörizasyonu önerilir.
-
ETCO₂ >15 mmHg, etkili kompresyon göstergesidir.
-
-
Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu izlenir (SpO₂ 94–99% hedef).
-
CPR sırasında aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır.
7. Resüsitasyonun Sonlandırılması
-
ROSC (spontan dolaşım) sağlanamayan pediatrik vakalarda, sonlandırma kararı hastane içi ekip lideri tarafından alınmalıdır.
-
Aile bilgilendirilirken empati ve psikolojik destek sağlanmalıdır.
Neonatal Resüsitasyon Kılavuzları ve Temel Güncellemeler
Neonatal resüsitasyon, 2020 AHA kılavuzlarına uygun olarak uygulanmalıdır (bkz. Görsel: Neonatal Resüsitasyon Algoritması). AHA ve AAP tarafından 2023’te yayımlanan güncellemeler, kordon klempleme zamanlaması, pozitif basınçlı ventilasyon (PPV) yöntemleri ve hava yolu araçlarının seçiminin neonatal sonuçlar üzerindeki etkisini gösteren yeni kanıtlara dayanmaktadır.
Kordon Klempleme ve Kordon Sıvazlama
-
≥34 hf (term ve geç preterm) olup resüsitasyon gerektirmeyen yenidoğanlarda, kordonun en az 30 saniye gecikmeli klemplenmesi, 30 saniyeden önce klemplemeye kıyasla sonuçları anlamlı biçimde iyileştirir.
-
Aynı grupta, intakt kordon sıvazlamanın, gecikmeli klemplemeye ek bir fayda sağladığı gösterilmemiştir.
-
35–42 hf (geç preterm/term) olup resüsitasyon gerektiren yenidoğanlarda, erken klempleme yapılacaksa intakt kordon sıvazlama düşünülebilir.
-
<34 hf preterm ve resüsitasyon gerektirmeyen yenidoğanlarda gecikmeli kordon klempleme erken klemplemeye tercih edilmelidir.
-
28–34 hf preterm ve resüsitasyon gerektirmeyen, gecikmeli klempleme yapılamayan olgularda intakt kordon sıvazlama makul bir seçenek olabilir.
-
<28 hf aşırı preterm yenidoğanlarda intakt kordon sıvazlama önerilmez.
Ventilasyon ve Hava Yolu
-
Doğumdan hemen sonra solunum desteği gerektiren yenidoğanlarda PPV en yüksek öncelikli girişimdir.
-
T-piece resüsitatör, PPV’nin etkin uygulanması için self-inflating balona göre tercih edilir.
-
Ancak T-piece ve flow-inflating balonlar basınçlı gaz kaynağına bağımlı olduğundan, gaz kaynağı arızası ihtimaline karşı self-inflating balon her zaman hazır bulundurulmalıdır.
-
≥34 0/7 hf doğan yenidoğanlarda, supraglottik hava yolu araçları, PPV için birincil arayüz olarak düşünülebilir.
Klinik Önem
-
Kordon klemplemenin en az 30 saniye, klinik olarak uygunsa 60 saniyeye kadar geciktirilmesi, kardiyovasküler destek ihtiyacını azaltabilen basit ve etkili bir müdahaledir.
-
Bu yaklaşım, yenidoğanlarda erken hemodinamik bozulma riskini azaltır.
-
Ancak doğumda belirgin distres bulunan yenidoğanlarda, gecikmeli kordon klempleme yerine derhal resüsitasyon önceliklidir.
Pediatrik Resüsitasyon Önerileri ve Güncel Değişiklikler
Pediatrik İleri Yaşam Desteği’nin (PALS) temel amacı; solunum sıkıntısı, solunum yetmezliği ve şokun erken tanınması ve yönetimi yoluyla kardiyopulmoner yetmezlik ve kardiyak arresti önlemektir. Farklı pediatrik acil durumlarda zamanında ve sistematik müdahaleyi desteklemek için çeşitli algoritmalar mevcuttur (bkz. Görseller: Pediatrik Kardiyak Arrest Algoritması; Nabızlı Pediatrik Bradikardi Algoritması; Nabızlı Pediatrik Taşikardi Algoritması; Pediatrik Septik Şok Algoritması).
Aşağıda, göğüs kompresyon tekniği, ventilasyon hızları, hava yolu yönetimi, farmakolojik girişimler ve ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası bakım başlıklarında öne çıkan güncellemeler yer almaktadır:
-
Yüksek kaliteli CPR, etkili resüsitasyonun temelidir; uygun kompresyon hızı ve derinliği, minimal kesinti, tam göğüs geri dönüşü ve aşırı ventilasyondan kaçınma ile tanımlanır.
-
İleri hava yolu bulunan veya nabzı mevcutken kurtarıcı solunum uygulanan bebek ve çocuklarda dakikada 20–30 soluk ventilasyon hızı önerilir.
-
Şoklanamayan ritimlerde, CPR başlatıldıktan sonra epinefrinin erken verilmesi, sağkalımı artıran daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.
-
Kaflı endotrakeal tüpler (ETT) pediatrik hastalarda tercih edilmelidir; kullanımları tüp değişimi ihtiyacını azaltır.
-
Krikoid basıncın rutin uygulanması, regürjitasyonu önlemede fayda sağlamaz ve başarılı entübasyonu zorlaştırabilir.
-
Hastane dışı kardiyak arrestte (OHCA), maske–balon ventilasyon, endotrakeal entübasyon dâhil ileri hava yolu teknikleriyle benzer sonuçlar sağlayabilir.
-
ROSC sonrası bakım kritik önemdedir ve hedeflenmiş ısı yönetimi, sürekli EEG monitörizasyonu ile hipotansiyon/hipertansiyon, hipoksi/hiperoksi ve hipokapni/hiperkapninin düzeltilmesini içermelidir.
-
Pediatrik kardiyak arrestten sağ kalanlarda fiziksel, nörokognitif ve duygusal kalıcı etkiler görülebilir; bu nedenle yapılandırılmış izlem ve rehabilitasyon gereklidir.
-
Nalokson, opioide bağlı solunum arrestini etkin şekilde tersine çevirir; ancak kardiyak arrest gelişmiş hastalarda fayda göstermemektedir.
-
Septik şokta sıvı resüsitasyonu, hasta yanıtına göre ve sık yeniden değerlendirme ile yönlendirilmelidir. Dengeli kristalloidler, dengesiz kristalloidler ve kolloidler kabul edilebilir; sıvıya dirençli olgularda epinefrin veya norepinefrin gibi vazopresörler endikedir.
Belirtildiği üzere, ROSC sonrası dönemde; optimize edilmiş ventilasyon, hemodinamik destek, ısı yönetimi ve nörolojik izlem ile hızlı stabilizasyon sağlanmalıdır. Dolaşım geri dönmezse, kesintisiz yüksek kaliteli CPR, geri döndürülebilir nedenlerin yeniden değerlendirilmesi ve ekstrakorporeal destek gibi ileri tedavilerin düşünülmesi gerekebilir.
Komplikasyonlar
Başlangıç stabilizasyonu çoğu sağlık kuruluşunda gerçekleştirilebilir; ancak kesin tedavi ve uzun dönem bakım genellikle özelleşmiş pediatrik hizmetlerin bulunduğu tersiyer veya kuaterner merkezlerle sınırlıdır.
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), hastane içi kardiyak arrest (IHCA) olgularında erken dönemde düşünülmelidir. Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) için kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, klinisyenin değerlendirmesine göre bu yöntem uygun olabilir.
Daha ileri yaş genellikle daha iyi sonuçlarla ilişkili olsa da, post-arrest hipoksik-iskemik beyin hasarı, pediatrik hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. ROSC sonrası, yüksek riskli veya komatöz hastalarda subklinik nöbetleri saptamak amacıyla sürekli EEG monitörizasyonu önerilir. Antikonvülzan tedavi, yalnızca nöbet saptandığında endikedir. Açıklanamayan ölümlerde otopsi ve gerekirse genetik inceleme güçlü biçimde düşünülmelidir.
Klinik Önemi
Etkili neonatal resüsitasyon, titiz bir hazırlık ve olası komplikasyonların öngörülmesini gerektirir. ABD’de yenidoğanların yaklaşık %10’u doğumda bir düzeyde yardıma, %1’i ise yoğun resüsitatif müdahaleye ihtiyaç duyar.
ABD’de yılda yaklaşık 20.000 çocuk kardiyak arrest yaşamaktadır; bunların yaklaşık 7.000’i hastane dışı olaylardır (2015 verileri). OHCA’lar çoğunlukla solunumsal nedenlere, IHCA’lar ise sağlık kuruluşlarında daha karmaşık olguların bulunmasına bağlı olarak daha sık kardiyojenik nedenlere bağlıdır. Taburculuğa kadar sağkalım, IHCA’larda ~%40, OHCA’larda ~%11 civarındadır. Sağkalım yaşa göre de değişir; daha küçük çocuklarda iyi sonuç olasılığı daha düşüktür. Bu veriler, tüm sağlık çalışanlarının kanıta dayalı ve popülasyona özgü resüsitasyon uygulamalarına hâkim olmasının gerekliliğini vurgular.
Sağlık Ekibi Sonuçlarının İyileştirilmesi
Etkili ekip eğitimi, pediatrik resüsitasyon sırasında koordinasyonu ve sonuçları iyileştirerek ROSC olasılığını artırır. Temel bileşenler; doğru kilo-temelli ilaç dozlaması, resüsitasyon sırasında net rol dağılımı ve yüksek kaliteli CPR uygulanmasıdır. Kapalı döngü iletişim ve açıkça tanımlanmış sorumluluklar, kod yönetimini daha verimli hale getirir.
Kurumsal düzeyde, NRP ve PALS yeterliliğini kazanmak ve sürdürmek, ayrıca AHA’nın en güncel neonatal ve pediatrik resüsitasyon kılavuzlarıyla uyumu sağlamak için yapılandırılmış eğitim protokolleri gereklidir. Öngörülü hazırlık, koordine ekip çalışması ve net iletişim, daha iyi resüsitasyon sonuçlarıyla güçlü biçimde ilişkilidir.
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
KAYNAKLAR
- https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/algorithms
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572069/
İLGİLİ YAZI
