Peptik Ülser Hastalığı

Peptik ülser hastalığı, genellikle midede ya da duodenumun proksimalinde mide asit salgısı ya da pepsin salgısı kaynaklı mukozanın muskularis propria tabakasına kadar uzanabilen mukozal hasarlanmadır. Nadiren alt özofagusta, jejunum ve ileumda da görülebilir. Acil servise epigastrik ağrı ile başvuran hastalarda sık aklımıza gelen bir ön tanıdır.

Anatomi

Etiyoloji

H. Pylori İlişkili Peptik Ülser

Duodenumdaki ülserlerin yaklaşık %90’ından, midedeki ülserlerin yaklaşık %70’inden sorumludur. Helikobakter pilori (Helicobacter pylori) gram negatif basil yapıda spiral şekilde kamçılı bir bakteridir. Düşük sosyoekonomik düzeyde olan ülkelerde sıklığı daha fazladır. İnsan enfekte olduktan sonra tedavi edilmediği takdirde ömür boyu burada yaşayabilir. Biyokimyasal olarak katalaz, oksidaz ve üreaz pozitif; nitrit ve indol negatif yapıdadır. H. pylori virülans faktörleri bakterinin GİS mukozasında yerleşmesini, üremesini ve mukozal hasar oluşturmasını sağlar.

[Image of Helicobacter pylori bacterium]

• GM3 Gangliozid Ve Lewis B Antijeni: Gastrik mukoza hücrelerine bağlanarak kolonizasyonu oluşturur.
• Üreaz A Ve B: Mide ortamında üreyi amonyağa parçalayarak asidik ortamı nötralize eder ve bakterinin yaşamını sürdürmesine yardımcı olur.
• Katalaz: Gastrik ortamda fagositik vakuollerde yaşamaya imkan sağlar, bu sayede mide asidinden korunma sağlanır.
• Fosfolipaz A Ve B: Mukusun epitel hücre membranını sindirerek mukusun ıslaklığını arttırır.
• Proteaz: Mukusun epitel membranını sindirerek eriyebilirliğini arttırır.
• VacA (Vakuol Yapıcı Sitotoksin A): Epitel hücrelerin hasarlanmasından sorumludur.
• cagA (Sitotoksin İlişkili Gen A): Sitotoksin oluşumu ve muhtemel peptik ülser oluşumundan sorumludur.

NSAİ İlaçlar İle İlişkili Peptik Ülser

Peptik ülser oluşumunun en sık ikinci nedenidir. Prostaglandin salgılanması ile mide mukozası korunur. NSAİ ilaçlar COX-1 inhibisyonu yaparak prostaglandin sentezini engeller. Sonuç olarak mide mukozasında mukus oluşumu ve bikarbonat üretimi azalır, mukozal kan akışında azalmaya neden olur.

İlaç İlişkili Peptik Ülser

Peptik ülser etiyolojisinde kortikosteroidler, bisfosfanatlar, potasyum klorür, fluorourasil preparatlarının da etkin olduğu kanıtlanmıştır.

Diğer Nadir Nedenler

Mide asit salgısını arttıran ya da mide mukozasını tahriş eden diğer nedenler de peptik ülser oluşumuna katkıda bulunabilir.

Patofizyoloji

Peptik ülserler en sık midede küçük kurvaturda, duodenumda duodenal bulbusta bulunur. Muskularis mukozaya uzanan düz tabana sahip oval ya da yuvarlak şekildedir. Mukozal tabaka hasarlandığı için daha alt tabakalar aside duyarlı hale gelirler. Ayrıca mukozal tabakaların bikarbonat üreterek mukozal yüzeyde oluşturdukları tamponizasyon mekanizmasının kaybıyla duyarlılık daha da artar. H. pylori ilişkili peptik ülserde mide asiditesinde artış ve gastrik metaplazi gelişimi olabilir.

Epidemiyoloji

Tüm dünyada yaşam boyu görülme sıklığı %5-10 arasında bildirilen peptik ülser hastalığı en sık duodenum proksimalinde görülür. Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazla görülür. Son yıllarda NSAİ ilaç kullanımının azalması ve insanların yeme hijyenine özen göstermesi ile sıklığı giderek azalmaktadır.

Klinik

Peptik ülserin oluştuğu bölgeye göre farklı klinik bulgular verebilirler. Peptik ülserlerin %70’i asemptomatik seyredebilir. Fakat asemptomatik seyreden hastaların da kanama ya da perforasyon gibi ciddi bir komplikasyon semptomuyla başvurabileceği unutulmamalıdır. Semptomatik hastalarda üst karın ağrısı en sık semptomdur.

• Karın ağrısı; midede yer alan peptik ülserlerde genellikle yemekle birlikte artan karın ağrısına sahipken, duodenal peptik ülserlerde ağrı yemeğin tampon etkisi ile azalır, yemekten 2-5 saat sonrasında ya da gece yarısında şiddetlenebilir.
• Karında şişkinlik hissi, tokluk hissi daha çok midenin çıkış yolunda olan peptik ülserlerde görülür.
• Mide bulantısı, kusma, aşırı kilo alma ya da kilo verme sık görülen diğer semptomlardır.
• Peptik ülserlerin kanama komplikasyonunda GİS kanaması bulguları hematemez, melena görülür.

Tanı

Peptik ülserin kesin tanısı öykü ve fizik muayenede şüphelenilen hastalarda endoskopik yöntemlerle ülserin görülmesi ile konulur. Fakat özofagogastroduodenoskopi ile tanı koyma GİS içeriği, kullanılan cihaz ve kullanıcı yeteneği gibi çeşitli faktörlerden etkilendiği için duyarlılığı %90’lardadır. Öykü ve fizik muayeneden şüphelenilen hastalarda hasta 50 yaşın üzerindeyse ya da GİS kanaması veya perforasyon gibi alarm semptomlara sahipse mutlaka endoskopik değerlendirmeye alınmalıdır.

[Image of peptic ulcer endoscopy]

• H. pylori’yi tespit etmek için mide sıvısından alınan örneklerden serolojik tetkikler, kandan antikor ölçümü, dışkıda antijen testi ya da üre nefes testi kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

• Peptik ülser hastalığı
• Kolesistit
• Kolelitiyazis
• Pankreatit
• Miyokardiyal İskemi
• Mide kanseri
• Çölyak hastalığı
• Lenfoma

Komplikasyonlar

• Üst gastrointestinal sistem kanaması; Ülserlerin en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Düşük debili olabileceği gibi yüksek debili olup hayatı tehdit edici boyutta da olabilir. Duodenumun posterior yerleşiminde olan ülserlerde damar komşulukları nedeniyle ciddi GİS kanamaları olabilir.
• Gastrik çıkış obstrüksiyonu; midenin çıkışında yer alan ülserler pilor seviyesinde obstrüksiyon sebebi olabilirler.
• Perforasyon; duodenumun anterior yerleşiminde olan ülserlerde perforasyon görülme sıklığı fazladır.
• Fistülizasyon; bağırsak yerleşimli ülserlerde görülebilir.
• Malignite; Tedavi edilmemiş H. pylori enfeksiyonu mide kanseri açısından risk faktörüdür.

Tedavi

Peptik ülser tedavisinde öncelikle etiyolojide yer alan nedenlerden uzaklaşmak gerekir. Kişinin uyku düzenini sağlaması ve diyetine özen göstermesi hem koruyuculuk açısından hem de tedavinin etkin şekilde devam etmesi açısından önemlidir. Medikal tedavide; mide mukozasının kendisini yenilemesine olanak sağlamak için mide asit salınımını önleyen ve nötralize eden ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar;

• H-2 Reseptör Blokerleri;
  • Nizatidin 300 mg
  • Ranitidin 300 mg
  • Famotidin 40 mg
• Proton Pompa İnhibitörleri;
  • Omeprazol 20-40 mg
  • Lansoprazol 15-30 mg
  • Rabeprazol 20 mg
  • Pantoprazol 20-40 mg
  • Esomeprazol 20-40 mg
• Anti-asitler;
  • NaHCO₃
  • CaCO₃
  • Mg(OH)₂
  • Al(OH)₃
• Mukozal Koruyucular;
  • Sükralfat 1g
  • Mizoprostol 200µg
  • Bizmut içeren preparatlar

Peptik ülserin medikal tedavisi için söz konusu ilaçlar arasından uygun olanı seçilerek ya da kombine olarak 4-8 hafta başlangıç tedavisinde kullanılmalıdır. PPİ ilaçları mide asit sekresyonunu 24 saatte %90’dan fazla inhibe eder. H-2 reseptör blokerleri mide asit salgısını %50-70 oranında azaltırlar fakat yan etkileri dikkatle göz önüne alınmalıdır. Antiasitlerin özellikle mide asit salgısının arttığı dönemde alınması tercih edilmelidir. NaHCO₃ sistemik etkilerinden dolayı genellikle tercih edilmez. En sık tercih edilen CaCO₃‘tür, etkisi hızlı başlar uzun sürer. Sükralfat kullanırken diğer ilaçların emiliminde azalma yapabileceği unutulmamalıdır. Bizmut içeren preparatlar PG sentezini uyararak mide mukozasının yenilenmesine katkı sağlarlar, bakterisidal etkileri vardır. Mizoprostol (PGE1 analoğu) mukus ve bikarbonat salgılanmasını arttırır (gebelerde kontrendike).

H. Pylori Tedavisi

Peptik ülser tedavisinin yanında bakteriyi eradike etmek için antibiyotik tedavisi kullanmak da gereklidir. 10 ve 14 günlük tedavi protokolleri mevcuttur. Ülkemizde 14 günlük tedavi kullanımı yaygındır. H. pylori’nin antibiyotik kullanımına karşı direnç gelişimi her geçen gün artmaktadır, bu yüzden basamak tedavisi protokolü mevcuttur. Acil serviste ve birinci basamakta verilmesi gereken uygun tedavi seçenekleri;

• 14 gün PPİ 2×1 + Amoksisilin 2x1gr + Klaritromisin 2x500mg
• 7 gün PPİ 2×1 + Amoksisilin 2x1gr hemen ardından 7 gün PPİ 2×1 + Amoksisilin 2x1gr + Klaritromisin 2x500mg + Metronidazol 2x500mg

Örnek Reçete

Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

Kaynaklar

• Uygun A. Peptik Ülser Hastalığı. Güncel Gastroenteroloji.
• Feldman M. Peptic ulcer disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
• Okmeydanı Tıp Dergisi. Peptik Ülser Hastalığına Yaklaşım.
• Najm WI. Peptic Ulcer Disease. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
• Bektaş M. Helicobacter Pylori İnfeksiyonunda Güncel Tedaviler.

İlgili Yazı

Pantoprazol Uygulama Akıl Kartı