Propofol Uygulama (Propofol®) Akıl Kartı

Propofol acil servislerde en çok redüksiyon işlemleri sırasında prosedürel sedasyon için veya genel anestezi için bir indüksiyon maddesi olarak kullanılan intravenöz bir anestetiktir. Kısa etkili oluşu  ve yan etkisinin az olmasından dolayı acil serviste çok tercih edilir. Lipit emülsiyonundan dolayı süt benzeri görünüme sahiptir ve bundan dolayı amnezi sütü olarak anılır. Magazinsel popülaritesi yüksektir ve Micheal Jackson’un ölümünden de sorumlu tutulmuştur.

Etki Başlangıcı:< 1 dk
Etki süresi: 3- 10 dk
Yarılanma Ömrü (t½): 40 dakika
Antidot: 
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar, dışkı

PROPOFOL-PF^® %1 200 mg/20 ml I.V. enjeksiyonluk/infüzyonluk emülsiyon

1ml:10mg

Propofol soya fasulyesi yağı, gliserol, yumurta lesitini ve az miktarda koruyucu EDTA içerir. Yumurta akı içerdiği için iyi bir besi yeridir ve propofol hazırlanırken çok dikkatli olunmalıdır, asepsi kurallarına çok iyi dikkat edilmelidir.

Çoğu genel anestezik ajan gibi, propofolün etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ancak beyindeki GABA aracılı klorür kanalları üzerindeki etkilerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Propofol, GABA’nın beyindeki GABA reseptörlerinden ayrışmasını azaltarak ve nörotransmitterin inhibe edici etkilerini güçlendirerek etki ettiği düşünülmektedir. Bu da, kanalın daha uzun süre aktif kalmasını sağlayarak nöron boyunca klorür iletkenliğinde bir artışa neden olarak hücre zarının hiperpolarizasyonuna neden olarak başarılı bir aksiyon potansiyeli oluşumunu zorlaştırır.

Propofol, doza bağımlı ve bir dakikadan kısa sürede hızlı bir etki başlangıcına sahiptir ve klinik etkisi yaklaşık 10 dakika sürer. Uzun süreli veya tekrarlanan uygulamalarda, periferik dokularda birikecek ve etki süresinin artmasına neden olur. %97 ile %99 arasında proteinlere bağlanır. Hepatik oksidasyon ve sülfat ve glukuronid konjugatlarına konjugasyona uğrar ve yakılır. Hepatik klirens yaklaşık %60’tır, ekstrahepatik klirens kalan %40’ı oluşturur ve bunların çoğu böbrekler yoluyla olur. Propofolün yarı ömrü iki fazlıdır, ilk yarı ömrü nispeten hızlıdır, yaklaşık 40 dakikadır ve terminal yarı ömrü genellikle 4 ila 7 saattir. Bağlama duyarlı yarılanma süresi ise 10 günlük infüzyondan sonra 1 ila 3 güne kadar olabilir. Propofolün klinik etkisi süre olarak çok daha kısadır.Atılım öncelikle renaldir.

Merkezi Sinir Sistemi Etkileri

Propofol, doza bağlı olarak bilinç düzeyinde azalmaya neden olur ve orta derecede sedasyondan genel anesteziye kadar kullanılabilir. Hava yolu reflekslerinin kaybına neden olabildiği için uygun şekilde aç hastalarda propofol kullanılmalıdır.

Bilişsel depresyona ek olarak, propofol beyin kan akışında, kafa içi basıncında ve beyin oksijen tüketiminde azalmaya neden olur. Sıçan modellerinde propofol beyin üzerinde nöroprotektif etkilere sahiptir ve oksidatif hasarı ve apoptozu azaltır.

Enjeksiyondan sonra koreiform hareketler ve opisthotonus (kas spazmından kaynaklanan anormal duruş) gibi geçici uyarıcı fenomenlere neden olduğu da gösterilmiştir. Propofol’ün ayrıca beyindeki nöbet aktivitesini baskıladığı da gösterilmiştir ve refrakter status epileptikusu tedavi etmek için nadiren endikasyon dışı kullanılır.

Propofol, beyinde postoperatif bulantı ve kusmayı azaltmaya yardımcı olan antiemetik etki oluşturur. Bu mekanizma net açıklanamamıştır ama kemoreseptör tetik bölgesi ve vagal çekirdekler üzerindeki doğrudan bir baskılayıcı etkiye bağlı olduğuna inanılmaktadır.

Kardiyovasküler Etkiler

Propofol, uygulandığında sıklıkla görülen hipotansiyondan sorumlu olan miyokard kontraktilitesinde hafif depresyon ile birlikte sempatik vazokonstriktör aktiviteyi inhibe ederek vazodilatasyona neden olur. Bu etki, özellikle propofol bir bolus olarak uygulandığında, ortalama arter basıncında hızlı bir azalmaya neden olabilir. Hipovolemik  ve hipotansif hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Solunum Etkileri

Propofol, hiperkapnik ventilasyon dürtüsünün inhibisyonu nedeniyle doza bağlı solunum depresyonuna neden olur. Bu solunum depresyonu, diğer sedatif ajanların (benzodiazepinler, opioidler, merkezi etkili alfa iki agonistler veya diğer anestezik ilaçlar) eş zamanlı kullanımıyla artar. Propofol indüksiyon dozu apneye neden olabilir. Propofolün astımlı hastalarda düşük insidansta bronkospazma neden olduğu da görülmüştür.

Ek İzleme Gereksinimleri/Önlemleri

Propofol, derin kardiyovasküler ve solunum depresyonuna neden olabilir ve yeterince yüksek dozlarda verilirse sonunda genel anestezi ile sonuçlanır. Bu nedenle, propofol uygulayan herhangi hekim hastayı entübe edebilecek nitelikte olmalıdır. Acil durum ekipmanları hazır (entübasyon hazırlığı) ve çalışır durumda olmalıdır. Propofol uygulanacak bütün hastalar tüm anesteziklerde olduğu gibi tam monitörize edilmeli ve oksijenasyon sağlanmalıdır.

• Anestezi indüksiyonu (entübasyon)
• Sedasyon (girişimsel uygulamalarda)
• > 2 aylık hastalarda anestezi idamesi
• Entübe olan mekanik ventilasyonlu hastalarında sedasyon
• Status Epilepticus (çocuklar ve yetişkinlerendikasyon dışı kullanım)

Propofol intravenöz kullanım içindir ve genellikle ön koldan ya da el üstünden uygulanır. Propofolün dozajı ve uygulanma hızı, klinikte önemi olan faktörler ve bu arada indüksiyondan önce ve birlikte kullanılan ilaçlar, hastanın yaşı, ASA fiziksel sınıfı ve hastanın düşkünlük derecesi gibi faktörlere göre istenen etki elde edilecek şekilde bireyselleştirilmeli ve titre edilmelidir. Kararlı düzeydeki propofol kan konsantrasyonları genelde, özellikle aynı hastada olmak üzere infüzyon hızıyla orantılıdır. Kardiyorespiratuvar depresyon gibi istenmeyen yan etkilerin görülme olasılığı, bolus tarzında dozların kullanılması veya infüzyon hızının hızla arttırılması sonucu kan konsantrasyonlarının yükselmesi durumunda artar. İlacın etkilerini değerlendirebilmek için, doz ayarlamaları arasında yeterli bir süre (3-5 dakika) bırakılmalıdır. Propofol kullanılması sırasında normal olarak analjezik ilaç takviyesine ihtiyaç duyulur.

Sedasyon

Yetişkinlerde  acil serviste redüksiyon veya cerrahi işlemler sırasında çoğu hastada sedasyonun başlatılması  gereken doz 0.5-1 mg/kg’dır. Yaklaşık 5 dakika sedasyon sağlanır. Bu uygulama sonrasında istenilen sedasyon sağlamadı ise 10-20 mg ek İV bolus infüzyonlar yapılır. Buradaki kg ideal kilodur. Hesaplama işlemine buradan erişebilirsiniz.

Yoğun bakım altında oksijen verilen 16 yaşından büyük hastalar için sedasyonun
sağlanmasında sürekli infüzyon yoluyla saatte 0.3-4.0 mg/kg propofol (dakikada 5 mcg/kg) verilir. Daha sonra infüzyon hızı, istenilen düzeyde sedasyon elde edilinceye kadar saatte 0.3-0.6 mg/kg (dakikada 5-10 mcg/kg)’lık miktarlar şeklinde artırılmalıdır. İlacın etkisinin maksimal düzeye çıkabilmesi için, doz ayarlamaları arasında en az 5 dakika süre bırakmak gerekir. Sedasyonun derinliğinde hızlı bir artış gerekirse, infüzyon bolus uygulaması yoluyla 10-20 mg propofol ile (0.5-1 ml PROPOFOL %2 (20 mg / 1 ml) FRESENIUS) desteklenebilir. Erişkin hastaların çok büyük bir bölümünde gereken idame hızı saatte 0.3-4 mg/kg’dır.

Çocuklarda: Propofol, 16 yaşından küçük çocuklarda sedasyon sağlamak amacıyla kullanılmamalıdır.

Erişkin Hasta İndüksiyonu

55 yaşın altında olan ve ASA sınıf I veya II’ye giren hemen bütün hastalarda premedikasyon uygulanmadığı ya da premedikasyon ilacı olarak oral benzodiazepinlerin ya da intramüsküler opioidlerin kullanıldığı durumlarda indüksiyon için 1-2.5 mg/kg propofole ihtiyaç vardır. İndüksiyonda kullanılacak olan propofol dozu, anestezinin başladığını gösteren klinik belirtiler ortaya çıkıncaya kadar, hastanın reaksiyonuna göre titre edilmelidir.

Anestezi İdamesinde: Erişkinlerde anestezi idamesini, propofolü infüzyon ya da aralıklı intravenöz bolus enjeksiyonları şeklinde kullanarak sağlamak mümkündür. İnfüzyon hızı veya aralıklı olarak verilecek ilaç miktarı ve sıklığı, hastanın klinik cevabına göre ayarlanır.

Sürekli İnfüzyon: Propofol infüzyonuyla gerçekleştirilecek anestezi idamesi, indüksiyon fazında tatmin edici veya sürekli bir anestezi sağlamak amacıyla, indüksiyon dozundan hemen sonra başlatılmalıdır. Erişkinlerdeki infüzyon yoluyla verilecek olan propofol dozu, saatte 50-200 mcg/kg/dk arasında değişir. İndüksiyondan hemen sonraki bu başlangıç dönemi sırasında, yani ilk 10-15 dakika boyunca genellikle daha yüksek infüzyon hızlarına ihtiyaç vardır. Daha sonra ise infüzyon hızı, idame döneminin ilk yarım saati için %30-50 oranında azaltılmalıdır.

Aralıklı Bolus: Genel cerrahi girişimleri uygulanmakta olan hastalarda propofol, 25-50 mg arasında değişen miktarlardaki bolus enjeksiyonlar şeklinde verilebilir. Yaşam belirtilerindeki değişiklikler hastanın cerrahi stimülasyona tepki verdiğini veya anestezinin hafiflediğini gösterdiğinde, bolus enjeksiyon yapılmalıdır. Yoğun bakım biriminde yatan hastalara sedasyon sağlamak amacıyla verilecek propofol dozu hastanın durumuna ve cevabına, kan lipid profiline ve yaşam belirtilerine göre bireyselleştirilmelidir. Entübe edilmiş ve mekanik ventilasyon uygulanmakta olan erişkin hastalarda bu tür sedasyona, istenilen klinik etkinin sağlanması ve hipotansiyon olasılığının en aza indirilmesi için sürekli infüzyonla yavaş yavaş başlamak gerekir.Yaşlı, Düşkün ve ASA III veya IV Hastalarİndüksiyonda: Klirensin azalması ve kan düzeylerinin daha yüksek olması nedeniyle hemen bütün yaşlı hastalarda anestezi indüksiyonu için ihtiyaç duyulan propofol dozu, hastanın durumuna ve cevabına göre yaklaşık 1-1.5 mg/kg’dır (yaklaşık her 10 saniyede bir 20 mg).Anestezi İdamesinde: Sağlıklı erişkinlere kıyasla daha düşük infüzyon hızlarına ihtiyaç duyulabilir.Nöroşirürji Hastaları: Önemli bir hipotansiyonun gelişmesini ve serebral perfüzyon basıncının azalmasını önleyebilmek için propofol, infüzyonla ya da her 10 saniyede bir 20 mg şeklindeki yavaş boluslar tarzında kullanılmalıdır. Klinik cevaba göre ayarlanan daha yavaş indüksiyon, indüksiyonda ihtiyaç duyulacak dozu genellikle azaltır (1-2 mg/kg). Propofol 3 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. İndüksiyonda: Propofol, klinik anestezi belirtileri görülene kadar yavaş yavaş uygulanmalıdır. Doz yaş/ağırlığa göre düzeltilmelidir. 8 yaşından büyük çocuklar için normal olarak 2.5 mg/kg civarı doza ihtiyaç vardır. Daha genç çocuklar için daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulabilir. ASA III ve IV grubu çocuklarda kullanımı için yeterli deneyim mevcut değildir.Anestezi İdamesinde: Anestezi, tekrarlanan bolus enjeksiyonları ile sürekli infüzyon şeklinde idame edilir. Gereken infüzyon hastadan hastaya büyük oranda değişir. Normal olarak saatte 9-15 mg/kg dozu güvenli anestezi sağlar.

• Propofol, ilaca karşı bilinen herhangi bir aşırı duyarlılık reaksiyonu
• Yumurta, yumurta ürünleri, soya veya soya ürünlerine alerjisi olduğu bildirilen kişiler

• Enjeksiyon bölgesinde geçici lokal ağrı en sık görülen yan etkidir. P
• Hipotansiyon
• Miyoklonus
• Nadiren EKG değişikliklerine (QT aralığı uzaması) neden olduğu görülmüştür. Bu nadiren klinik olarak anlamlıdır.
• Renksiz idrar (yeşil bir renk tonu); bu olumsuz olay aşırı derecede nadirdir.

• Hipotansif hastalarda dikkatli olunmalıdır.
• Yaşlı ve düşük kilolu zayıf hastalara dikkatle verilmelidir.

Gebelik kategorisi: B – C

Propofol gebelikte kullanım için güvenlidir ancak plasentayı geçer ve neonatal SSS ve solunum depresyonu ile ilişkili olabilir. Stabil obstetrik hastalarda genel anestezi indüksiyonu için tercih edilen ilaçtır ve şu anda kullanılan tüm indüksiyon ajanlarının en düşük risk sınıfıdır.Propofol daha önce hamilelikte kullanım için Kategori B ilacı olarak listelenmişti. Bununla birlikte, 2014’ün sonlarında FDA, hamilelik veya emzirme dönemindeki potansiyel zararın derecesini belirtmek için yazı sistemini kaldırdı ve farmakolojik ajanların bireysel etkilerine dayanan daha açıklayıcı bir sisteme geçti.Anne sütüne geçer. Emziren kadınlar, propofol uygulamasından sonraki 24 saat süresince emzirmey idurdurmalıdır ve bu süre içinde oluşan anne sütü atılmalıdır.Propofol İnfüzyon Sendromu (PRIS):  Uzun süreli propofol infüzyonu (genellikle 24 saatten fazla > 4 mg/kg/saat) sonrasında nadir fakat ciddi bir yan etki olarak görülür. Hastada metabolik asidoz, hiperkalemi, hiperlipidemi ve rabdomiyoliz  görülür. Böbrek ve kalp yetmezliğine ve nihayetinde ölüme ilerleyebilir.Mitokondriyal metabolizma ve elektron taşıma zinciri işlevindeki değişiklikler nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir, ancak PRIS’in kesin mekanizması hala bilinmemektedir. PRIS’in başlangıcı genellikle ilk propofol tedavisinden sonraki dört gün içinde ortaya çıkar. Bu sendromun, pediyatrik/genç erişkin hastalarda veya kafa travması olan mekanik ventilasyon uygulanan hastalar gibi uzun süreli sedasyon ihtiyacı olan hastalarda yüksek dozlarda uzun süreli infüzyonlar sırasında meydana geldiği kaydedilmiştir.PRIS bir dışlama teşhisidir. PRIS tedavisi, propofol infüzyonunun ve destekleyici tedavinin kesilmesidir. PRIS ile ilişkili ölüm oranının %33 civarında olduğu tahmin edilmektedir ve tanı geciktiğinde daha da yükselmektedir.

• PROPOFOL %1 FRESENIUS 1 g/100 ml i.v. enjektabl emülsiyon içeren flakon
  Damar yolu ile uygulanır
• PROPOFOL-PF %1 200 mg/20 ml I.V. enjeksiyonluk/infüzyonluk emülsiyon
  Damar yolu ile uygulanır
• DORMOFOL %1 200 mg/20 mL I.V. infüzyonluk/enjeksiyonluk emülsiyon
• Propofol-PF %1 200mg/20ml IV Enjeksiyonluk/İnfüzyonluk Emülsiyon
• PROPOFOL %1 FRESENIUS 500 mg/50 ml enjeksiyonluk veya infüzyonluk emülsiyon
  Steril
• PROPOFOL %2 FRESENIUS 1000 mg/ 50 ml enjeksiyonluk veya infüzyonluk emülsiyon
  Steril
• DORMOFOL %2 1000 mg/50mL I.V. infüzyonluk/enjeksiyonluk emülsiyo

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430884/#:~:text=Propofol%20is%20an%20intravenous%20anesthetic,some%20combination%20of%20the%20two.
• https://titck.gov.tr/storage/Archive/2021/kubKtAttachments/2_5cc0b1bf-ca73-4ffc-8c19-bf34510eebb8.pdf

Girişimsel Sedasyon ve Analjezi