Kardiyak aritmiler, özellikle yaşlı popülasyonda oldukça sık izlenen ve görülme sıklığı gittikçe artmakta olan sorunlardır. Kardiyak aritmiler miyokardiyal enfarktüsün bir komplikasyonu olduğu gibi metabolik, endokrin veya ilaçlara bağlı nedenler ile de oluşabilirler. Toplumda görünen aritmilerin hayatı tehdit eden sonuçlar oluşturması çok nadir olsa da, bir kısım aritmilerin kardiyak arreste ilerleme olasılıkları çok daha yüksektir.
Peri-arrest aritmiler, kardiyak arreste ilerleyebilecek veya bir kardiyak arrest sonrası ilk resüsitasyonu takip eden dönemde ortaya çıkabilecek aritmiler olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden kritik hastalarda bu aritmilerin hızlı tanınması ve tedavisi kardiyak arrestin oluşumunun engellenmesini ve sağ kalımı arttırır. İleri yaşam desteği uygulayıcıları sadece kardiyak arrestin geliştiği durumlarda değil, kardiyak arrest gelişmeden önce ortaya çıkan peri-arrest ritimleri tanıyarak tedavi edebilmelidirler.
- Geniş QRS Taşikardiler
- Dar QRS Taşikardiler
- Bradikardiler
GENEL YAKLAŞIM VE DEĞERLENDİRME
Ritim bozuklukları sıklıkla akut koroner sendromun komplikasyonu olarak ortaya çıksa da kardiyovasküler sistem bozuklukları dışında da görülebilir. Genel olarak kardiyak arrest ile sonuçlanabilecek durumları önlemek için bazı aritmilerin hemen tedavi edilmesi bazılarının ise sistematik takibi gerekir. Olumsuz bulguların olup olmaması ve aritminin özelliğine göre tedavinin türüne karar verilir.
Aritmi veya Şüphesi Varsa Hızla;
- ABCDE yaklaşımıyla değerlendirilmeli
- Erken dönemde kardiyak monitörizasyon sağlanmalı
- Yeterli oksijen verilmeli
- Hızlı IV damar yolu açılmalı
- Vital parametreler kontrol edilmeli (EKG, kan basıncı, oksijen satürasyonu, kan şekeri, vücut ısısı). Hasta özellikle anstabilite kriterleri yönünden değerlendirilmelidir.
Öncelikle ritmin oluşmasına neden olan veya tetikleyen nedenin ortaya konulmasına önem verilmelidir. Her kardiyak arrest durumunda olduğu gibi, peri arrest ritimlerin izlendiği durumlarda da gerekli işlemler yapılırken daima altta yatan nedenin düşünülmesi ve eğer neden ortaya konulabiliyor ise mümkün olan tedavinin başlanması gerekmektedir. Bu yaklaşım özellikle geri döndürülebilir nedenlerin sebep olduğu durumlarda hayat kurtarıcıdır. Bu nedenle acil yapılması gereken girişimler sırasında bir yandan da nedenin tespit edilmesi unutulmamalıdır.
1. Birincil Değerlendirme
- A (Airway): Havayolu açıklığı kontrol edilerek devamlılığı sağlanır.
- B (Breathing): Solunum kontrol edilir (hız ve derinliği sorgulanır, yüksek akımlı oksijen verilir, gerekirse Balon-Valf-Maske ile solutulur).
- C (Circulation): Dolaşım (nabız 10 saniye içinde karotis arterden değerlendirilir).
- D (Disability): Bilinç/nörolojik durum kontrolü yapılır.
- E (Exposure): Hastanın vücudunun tamamı gözlenir (ısı kaybına dikkat edilir).
2. İkincil Değerlendirme
- Fizik muayene (acil çağrı/başvuru gerektiren nedene yönelik hızlı bir fizik muayene) yapılır.
- Vital parametrelerin kontrolü (monitörizasyon/EKG, kan basıncı, oksijen satürasyonu, kan şekeri, vücut ısısı) sağlanır.
- Tıbbi öyküsü (SAMPLE) alınır.
- 6H-6T sorgulanarak, altta yatan sebepler düzeltilmeye çalışılır.
STABİL Mİ? ANSTABİL Mİ?
Sıklıkla peri arrest ritimlerin tedavisinin aciliyeti ve yapılması gereken girişimlerin içeriği olumsuz bulguların var olup olmamasına göre değişiklik gösterir. Olumsuz bulgular perfüzyonun bozulmasına bağlı olarak son organda oluşan belirtilerdir. Bu bulgulara göre ve aritmilerin varlığı ya da şüphesinde şu iki temel soruya yanıt bulunmalıdır: Hasta Stabil mi, Anstabil mi?
Kritik Kalp Hızı Sınırları
Hasta için stabil ya da anstabil kararının verilmesi, aritmiler için tedavi seçiminde ve durumun aciliyeti konusunda yönlendiricidir. Değerlendirme yapılırken kalp hızının 150/dk üzeri veya 40/dk altında olması klinikle birlikte yönlendirici olabilir.
Anstabilite Kriterleri (5 Olumsuz Bulgu)
Hem taşikardi hem de bradikardi nedeniyle aşağıdaki beş olumsuz bulgudan biri söz konusu ise hastanın stabil olmadığı ve kötüleşme riskinin olduğu düşünülmelidir:
- Hipotansiyon: Bir şok bulgusudur ve sistolik kan basıncı < 90mmHg’nın altında seyrettiği durumlarda semptatik sistem aktive olur ve hastada solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması klinik tabloya eşlik edebilir.
- Akut Bilinç Değişikliği: Beyin perfüzyonundaki düşmeye bağlı olarak gelişen geçici şuur kaybı olur ve hasta senkop geçirir.
- Kalp Yetersizliği: Pulmoner ödem veya artmış juguler venöz dolgunluk, sağ ventrikül de etkilenirse periferik ödem gelişir.
- Göğüs Ağrısı: Miyokard iskemisi belirtisidir. Tipik iskemik göğüs ağrısı veya 12-derivasyonlu EKG’de miyokard iskemisi bulgularının olmasıdır.
- Şok: Hipotansiyon, solukluk, terleme, soğuk ekstremiteler, konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması klinik tabloya eşlik edebilir.
TEDAVİ PRENSİPLERİ
Hastanın stabil veya anstabil olduğu belirlendikten sonra gerekirse şu üç tedavi seçeneğinden biri tercih edilir:
- Anstabil taşikardilerde elektriksel kardiyoversiyon: Bir taşikardi olumsuz bulguların biri ya da bir kaçı nedeniyle anstabil olarak değerlendirilmiş ise senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
- Stabil taşikardilerde ilaç tedavisi: Anstabil bulgular yok ise öncelikli olarak QRS genişliği değerlendirilmeli sonrada ritmin düzenli olup olmadığına bakılarak uygun ilaç tercihi yapılmalıdır.
- Anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanması: Anstabil bradikardi hastası öncelikle pacemaker gereksinimi yönünden değerlendirilir (2. Derece Tip II ve 3. Derece bloklar Pacemaker gerektirir). Ancak tüm anstabil bradikardilerde pacemaker uygulanıncaya kadar Atropin ilaç tedavisine başlanır.
GENİŞ QRS’Lİ TAŞİKARDİLER
Geniş kompleks taşikardi, QRS süresi 0.12 saniye veya daha fazla olan hızlı bir ritim (genellikle bir aritmiye atfedilebildiğinde 150 atım / dakika veya daha fazla) olarak tanımlanır. Aberran iletili supraventriküler taşikardi, atriyoventriküler reentry’nin neden olduğu paroksismal SVT, aberran iletili atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya ektopik atriyal taşikardi dahil olmak üzere anormal şekilde geçirilen herhangi bir supraventriküler taşikardiyi temsil edebilir.
Hastada geniş QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Altta yatan QT aralığı ne olursa olsun, tüm VT formları hemodinamik ve elektriksel olarak unstabil olma eğilimindedir ve VF’ye dönüşebilirler.
1. Geniş QRS’li Düzenli Taşikardiler
- Monomorfik VT
- Dal bloklu SVT
- Pre-eksitasyonlu SVT olabilir.
Tedavi:
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur.
- Düzenli geniş kompleks taşikardinin paroksismal SVT olduğundan şüpheleniliyorsa, farmakolojik tedavilere başlamadan önce vagal manevralar düşünülebilir.
- Geniş kompleks taşikardisi olan stabil hastalarda, özellikle VT olduğundan şüpheleniliyorsa veya adenozin başarısızlığı varsa IV antiaritmik ilaçlar düşünülebilir. Amiodaron ilk tercihtir. Geniş QRS’li düzenli bir taşikardinin VT (ventriküler taşikardi) olduğu düşünülüyorsa, 150 mg amiodaron %5 dekstrozla sulandırılarak 10 dakikada gidecek şekilde verilmeli ve hasta yakından kardiyak monitörize edilmelidir. Eğer hasta anstabilte duruma geçerse hzlı 100 joule ile kardiyoversiyon yapılmaldır. Eğer hastane transferi uzun sürecek ise amiodarın idame olarak 24 saat gidecek şekilde 900 mg infüzyon uygulanmalıdır.
- Eğer geniş QRS’li taşikardinin dal bloklu bir supraventriküler taşikardi olduğu düşünülüyorsa dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi (Adenozin) uygulanmalıdır.
2. Geniş QRS’li Düzensiz Taşikardiler
- Dal bloklu AF
- Pre- eksitasyonlu AF
- Polimorfik VT
Tedavi:
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden geniş ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur. Geniş QRS’li bir taşikardide ritim düzensiz ise genelde dal bloklu atriyal fibrilasyon (AF) söz konusudur. Ancak 12 derivasyonlu EKG’nin dikkatle incelenmesi (gerekirse bir uzman tarafından) ile ritim daha güvenli tanınabilir. Yine de VT ile kesin ayrım yapılamamış ise özellikle stabil olgularda AF şüphesi var ve kontrendikasyon da yoksa iv yavaş 5 mg metoprolol hızı yavaşlatmak için güvenli bir tercihtir.
Diğer olası nedenler pre-eksitasyonlu AF (WPW sendromu olan hastalar) veya polimorfik VT (örneğin torsa de pointes) olabilir. Ancak polimorfik VT’de anstabil bulguların görülme olasılığı çok fazladır ve klinik olarak da ayrım yapılabilir. Bu nedenle anstabil bulgular araştırılmalı ve nabız kontrolü yapılmalıdır. Hastada torsa de pointes (polimorfik VT türü) var ve nabız var ise T aralığını uzatabilen ve aritmiyi artırabilen antiaritmik ilaçlarla tedavi edilemez ve 2 gram magnezyum sülfat 10 dakika gidecek şekilde verilmelidir. Magnezyumun, torsades’te görülen VT salvolarını tetikleyebilen miyokardiyal aksiyon potansiyelindeki dalgalanmalar olan erken depolarizasyonları baskıladığına inanılıyor.
Anstabil bulgular varsa, senkronize kardiyoversiyon uygulanması sağlanmalıdır. Hastada nabız alınamazsa derhal defibrilasyon uygulanmalı ve ileri yaşam desteği uygulamaları başlatılmalıdır.
DAR QRS’Lİ TAŞİKARDİLER
Hastada dar QRS’li taşikardi mevcut ise öncelikli olarak düzenli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Olası dar QRS’li taşikardiler;
1. Dar QRS’li Düzenli Taşikardiler
- Atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT)
- WPW sendromuna bağlı atriyoventriküler re-entry taşikardi ve düzenli AV iletili atriyal flatter (genelde 2:1 blok) şeklinde olabilir. Sinüs taşikardisi de dar QRS’li ve düzenli taşikardi görünümündedir ama genellikle atım 150 atım/dk’nın altındadır.
Tedavi:
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olduğu düzenli bir taşikardi söz konusudur. Düzenli dar QRS’li taşikardiler içinde en sık görüleni atriyoventriküler nodal re-entry taşikardi (AVNRT=SVT)’dir. Genelde eşlik eden başka bir yapısal kalp hastalığı veya koroner hastalık yoksa iyi huyludur. Bir diğeri ise atriyoventriküler re-entran taşikardidir (AVRT); WPW sendromu olan hastalarda gelişir ve yapısal bir kalp hastalığı yoksa bu da genellikle iyi huyludur. 2:1 geçişli olduğunda atrial flatter de düzenli dar kompleksli taşikardi olarak izlenir. EKG’de atriyal aktiviteyi görmek ve flatter dalgalarını ayırt etmek zor olabilir. Bu sebeple başlangıçta düzenli dar QRS’li bir taşikardi tanısı konulduysa hastanın klinik stabilitesine göre aşağıdaki yaklaşım izlenir;
Tedaviye öncelikle vagal manevralar ile başlanır ve bazen bacakların kaldırılmasıda daha etkili olabilir. Ayrıca yaşlı hastalarda karotis masajı uygulanırken tromboemboli riskinden dolayı dikkatli olunmalıdır. Vagal manevraların sonuçsuz kalması durumunda adenozin ilk tercihtir. Adenozin 6 mg IV puşe şekilde uygulanmalı yeterli etki sağlanamaması durumunda hastanın klinik durumuna göre 12 veya 18 mg adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. Hasta enjeksiyondan birkaç saniye sonra kendini iyi hissetmeyeceği ve göğsünde rahatsızlık duyabileceği konusunda önceden uyarılmalıdır. Enjeksiyon sırasında mutlaka hasta monitörize edilmeli ve EKG kaydı alınmalıdır. Ayrıca adenozin uygularken eğer damar yolu antekubital bölgeden açılması kalp seviyesinin üstünde tutulmalı ve uygulamalarından sonra, 20 cc % 0,9 NaCl puşe uygulanarak ilacın dolaşıma hızla katılması sağlanmalıdır. Ventrikül hızı geçici olarak azalıyorsa bu aşamada atriyal aktivite değerlendirilmelidir. Eğer atriyal flatter veya farklı bir atriyal taşikardi tespit edilirse A-V iletiyi yavaşlatan beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar tercih edilmelidir.
Vagal manevralar veya adenozin ile hemen hemen tüm AVNRT veya AVRT’ler saniyeler içinde sonlandırılabilir. Normal sinüs ritmine döndüyse kayıt alınır ve ritim değerlendirilir. Tekrarlarsa, tekrar adenozin ve antiaritmik profilaksisi önerilmektedir. Düzenli dar QRS’li taşikardinin adenozin ile sonlandırılamıyor olması atriyal flatter gibi bir taşikardi düşündürmelidir. Bu durumda uzman görüşü alınarak meteprolol 5mg veya diltiazem 0,25mg/kg uygulanabilir.
Dar QRS taşikardi hastaları genelde stabil hastalardır. Ancak nadir de olsa dar QRS li anstabil hasta söz konusu ise 50-100 jolule ile senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Eğer senkronize kardiyoversiyon uygulanamıyor ya da gecikecekse vagal uyarı ve adenozin denenebilir. Ancak bu uygulamalar nedeniyle senkronize kardiyoversiyon geciktirilmemelidir.
2. Dar QRS’li Düzensiz Taşikardiler
Atriyal fibrilasyon, düzensiz atriyal elektrik aktivasyonu ve koordine olmayan atriyal kasılmadan oluşan bir SVT’dir. Atriyal flutter ise hızlı atriyal aktivasyona ancak aralıklı ventriküler yanıtla sonuçlanan bir makro-reentran devresine sahip bir SVT’dir.
- Atriyal Fibrilasyon
- Atriyal Flatter
- Multifokal Atriyal Flatter’dir.
Tedavi:
QRS genişliğinin 0.12 saniyeden dar ve R-R mesafelerinin eşit olmadığı düzensiz bir taşikardi söz konusudur. Dar QRS’li taşikardide ritim düzensizse öncelikle atrial fibrilasyon düşünülmelidir; çünkü erişkinde en sık görülen ritim bozukluğudur. Öncelik ventriküler hızı kontrol altına alarak hastanın hemodinamisini düzeltmektir. Kalp hızını kontrol etmek için genelde tercih edilen ilaç kalsiyum kanal antagonisti (örn., Diltiazem) veya beta blokerdir (örn., Metoprolol). Bu amaçla hastaya diltiazem 0.25 mg/kg (5+5+5+5+5) titre edilere yapılır veya 5 mg meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda digoksin de tercih edilebilir.
Hız kontrolü için alternatif olarak amiodaron da kullanılabilir. Ancak amiodaron hız kontrolünün yanısıra ritim kontrolü (kimyasal kardiyoversiyon) de sağlayabileceğinden emboli riski unutulmamalıdır. Bu nedenle olumsuz bulguların var olmadığı hastalarda, eğer atrial fibrilasyon süresi 48 saatten daha uzun ise; en az üç hafta süre ile tam antikoagülasyon sağlanmadan ve atriyal trombüslerin olmadığı kanıtlanmadan, kimyasal kardiyoversiyon olasılığı nedeniyle amiodaron tercih edilmemelidir. Ancak hasta anstabil ise hasta yararı düşünülerek elektriksel kardiyoversiyon geciktirilmeden uygulanmalıdır.
ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON
Elektriksel kardiyoversiyon taşiaritmisi olan ve nabız alınabilen, stabil olmayan hastalara uygulanır. Atriyal ve ventriküler taşiaritmileri düzeltmek için elektriksel kardiyoversiyon uygulanacaksa şok elektrokardiyogramın T dalgası ile değil R dalgasıyla senkronize edilir. Bunun için şokun R dalgasında tetiklenmesini sağlayan senkronize düğmesine basılarak bu özellik aktif hale getirilmelidir.
Kardiyoversiyon uygulaması birkaç fark dışında defibrilasyona benzer. Cihazın R dalgasıyla senkronizasyonu birkaç saniye süreceğinden defibrilasyondan farklı olarak şoklama için kaşıklardaki düğmelere deşarj işlemi gerçekleşene kadar basılmalıdır. Defibrilasyon yaparken uygulanan güvenlik önlemleri aynen uygulanmalıdır. İkinci kez kardiyoversiyon uygulama gereksinimi duyulduğunda bazı defibrilatörlerde her seferinde senkronizasyon düğmesini aktif hale getirme gerekliliği vardır. Uygulayıcı buna dikkat etmelidir.
BRADİARİTMİLER
Kalp hızının 60 atım/dk’ın altında olması durumu bradikardi olarak tanımlanır. Düzenli spor yapan insanlarda bazen kalp hızı 60 atım/dk’nın altında olabilir bu durum normal olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte semptomatik bradikardi, belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır, ancak kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır.
Aşağıdaki 3 kriter mevcut olduğunda semptomatik bradikardi bahsedilir:
- Kalp hızı yavaştır
- Hastanın semptomları var
- Semptomlar yavaş kalp atışından kaynaklanıyor.
Bradikardi olarak sınıflandırılan başlıca EKG ritimleri şunları içerir:
- Sinüs bradikardisi
- Düşük Ventrikül yanıtlı AF
- Birinci derece AV bloğu
- İkinci derece AV bloğu (Tip I – Wenckebach/Mobitz I ve Tip II – Mobitz II)
- Üçüncü derece AV blok (Tam blok)
Bradikardi Türleri ve Örnekleri:
Sinüs Bradikardisi: Kalp hızının 40 vurum/dk’nın altında olduğu durumlarda klinik oluşturabilir, genellikle kalbin kendi bozukluğu dışında bir nedene bağlıdır. Örneğin hipoksinin terminal dönemi önemli bir nedendir. Genelde altta yatan neden düzeltildiğinde kalp atım hızı artar.
Sinüzal Duraklama-Arrest: Özellikle duraklamanın 3 saniyenin üzerinde olduğu durumlarda senkop kliniği oluşabilir.
2. Derece AV Blok Mobitz Tip 1: Atriyoventriküler düğüm seviyesinde de bloğun olduğu her atriyal iletinin ventriküle iletilmediği bu yüzden her P dalgası sonrası QRS komleksinin gelmediği bir bloktur. PR mesafesi normal başlar ve gittikçe uzar. En sonunda P dalgasına QRS komleksi gelmez. Sonrasında bu ritüel baştan başlar.
2. Derece AV Blok Mobitz Tip 2: PR mesafesinde uzama olmaksızın, belli aralıklarla iletilmeyen P dalgalarının görüldüğü genellikle infranodal seviyede olduğu için tam bloğa (3. derece) ilerleyebilen bloktur. P dalgası normal görünümdedir ve bloklanmış P dalgası hariç tüm P dalgalarını bir QRS kompleksi izler.
3. Derece AV Blok (Tam Blok): Atriyoventriküler (AV) 3. derece tam blok atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel iletinin tam kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur. Bu blokta hiçbir atriyal aktivite ventriküle iletilemez, ventrikül ve atriyumlar birbirlerinden bağımsız olarak depolarize olurlar. 2.derece AV bloğun ilerlemiş halidir. Ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadır.
Bradiaritmi Tedavisi
Bradikardisi olan hastada birincil değerlendirme hızla yapılmalıdır. Bradikardinin olası nedenleri gözden geçirilerek hasta anstabilite kriterleri açısından değerlendirilmelidir. Hasta anstabil ise (şok, senkop, miyokard iskemisi, kalp yetersizliği) bradikardi tedavisine başlanmalıdır.
Bradikardinin tedavisinde yetişkin hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç atropin olmalıdır. Atropin 1 mg IV puşe uygulanmalı ve gerekirse 3-5 dk’da bir tekrarlanarak toplam maksimum 3 mg’a kadar verilmelidir. Her atropin uygulamasından önce mutlaka nabız ve kan basıncı kontrol edilmelidir.
Atropine rağmen anstabil bulguların devam etmesi yani yeterli perfüzyonun olmaması halinde:
- Transkutan pacing için hazırlık yapılmalı ve katkıda bulunan nedenler (H’ler ve T’ler) değerlendirilmeli veya
- 2-10 mcg/dk adrenalin infüzyonu veya
- Dopamin infüzyonu düşünülmelidir.
Adrenaline rağmen olumsuz bulguların eşlik ettiği bradikardi devam ediyorsa kardiyak pacemaker uygulaması düşünülmelidir. Pacemaker uygulaması hemen sağlanamıyorsa, ikinci sıradaki ilaçlar kullanılabilir. Bazı klinik durumlarda kardiyak pacemaker uygulamasından önce, ikinci sıradaki ilaçlar daha uygun olabilir. Örneğin bradikardi gelişmesinin beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri ile ilişkili olduğu düşünülüyorsa, IV glukagon kullanımı düşünülmelidir.
Hastada anstabil bulgular yoksa tedaviye hemen başlanmamalıdır. Hasta monitörize edilerek izlenmeye devam edilmeli ve bradikardiye neden olan sebepler araştırılmalıdır. Eğer neden fizyolojik veya geri döndürülebilir ise (örneğin baskılayıcı ilacın durdurulması gibi) daha ileri tedaviye gerek yoktur.
KAYNAKLAR
- Acil Tıp Akademisi – Periarrest Ritimlerin Yönetimi
- ERC ve AHA İleri Yaşam Desteği Kılavuzları
İLGİLİ YAZI
