Tramadol (Contramal) Uygulama Akıl Kartı

Tramadol santral etkili sentetik bir opioid analjeziktir. Yetişkinlerde orta-şiddetli ağrıyı tedavi etmek için kullanılır. Şiddetli ağrısı olan hastaların tedavisinde hayati öneme sahiptir ve tramadol bu popülasyon için bir rahatlama sağlayabilir.

CONTRAMAL 100 mg/2 ml enjeksiyonluk çözelti

Mekanizma

Analjezik aşamasında zayıf opioid grubunda yer alan tramadol, hem opioid hem de nonopioid etki mekanizmasına sahip çift etkili bir ilaçtır. Zayıf µ-opioid reseptör agonist etkisine ek olarak noradrenalin (NA) ve serotoninin (5-HT) presinaptik geri alımını inhibe etmekte, aynı zamanda 5-HT’nin salınımını stimüle etmektedir. Böylece endojen analjezi sistemini hem opioid agonist mekanizma ile hem de monoaminerjik etkisi ile potansiyalize etmektedir. Bu özelliği ile tramadolün analjezik/adjuvan etkiyi bir arada içerdiği düşünülebilir. Bu iki mekanizma ile elde edilen additif etkinin antinosisepsiyonda belirgin, yan etkide daha az olması; tramadolün orta-şiddetli kanser ve kanser dışı akut ve kronik ağrının tedavisinde yaygın kullanımının nedeni olmuştur.

Tramadol esas olarak karaciğer (CYP2D6 yolu ile) tarafından metabolize edilir ve metabolitleri (M1: O-desmetiltramadol) esas olarak böbrekler tarafından atılır; atılımın %90’ını oluştururken geri kalan %10’u dışkı yoluyla atılır. Dozun yaklaşık %30’u değişmemiş ilaç olarak idrarla atılırken, dozun %60’ı metabolitler olarak atılır.

M1: Tramadol (ana bileşik) µ-opioid reseptörleri için çok düşük afiniteye sahiptir. M1, tramadolden yaklaşık 300 kat daha yüksek afiniteye sahip µ-opioid reseptörlerini bağlar ve analjezi sağlamada daha etkilidir.

Dikkat: CYP2D6 aktivitesindeki değişiklik; öngörülemeyen metabolizmaya ve toksisite ile etkinlikte fenotipik farklılıklara neden olan aktif metabolitlerin üretimine yol açabilir.

Endikasyonlar

• Orta şiddetli ağrı
• Şiddetli ağrı

Kontrendikasyonlar

• Tramadol, herhangi bir opioide aşırı duyarlılık reaksiyonu olan hastalarda kontrendikedir.
• On iki yaşın altındaki hastalar ilacı kullanmamalıdır. On sekiz yaşın altındaki hastalara, tonsillektomi veya adenoidektomi öyküsü varsa ilaç verilmemelidir.
• Tramadol solunum depresyonuna neden olabileceğinden, ciddi solunum depresyonu öyküsü olan veya gerekli ekipmanı olmayan bronşiyal astımı bulunan hastalar tramadol kullanmaktan kaçınmalıdır.
• Solunum depresyonu potansiyeli nedeniyle hastalar aynı anda alkol, benzodiazepinler veya diğer santral sinir sistemi depresanlarını kullanmamalıdır. Bu ilaçların eşzamanlı kullanımı solunum depresyonunu şiddetlendirebilir ve koma ile ölüme yol açabilir.

Uygulama

İV: CONTRAMAL 100 mg/2 ml enjeksiyonluk çözelti

Dozaj, ağrının şiddetine ve yanıtına göre ayarlanmalıdır. Yetişkinlerde ve 12 yaşın üzerindeki gençlerde 1 mg/kg şeklinde uygulanır. Bir defada uygulanan dozun 2 mg/kg’ı geçmemesi önerilir. Günde 400 mg (4 ampul) aşılmamalıdır.

İV bolus uygulama

İntravenöz enjeksiyonlar bolus uygulanacaksa 2-3 dakika içinde yavaş yavaş verilmelidir. Periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon nadir de olsa özellikle i.v. uygulama sonrası görülebilir. Bu nedenle kısa-yavaş i.v. infüzyon (20 dakika sürede) önerilir. Bu şekilde uygulama ile hipotansiyon yan etkisi önlenebilir.

İV infüzyon

Genel kullanım 100 ml SF içinde 30 dakika içinde infüzyon şeklindedir.

İM: Ampuller IM kullanımına uygundur.

Oral tablet

Her ikisi de kapsül şeklinde gelir. Yarılanma ömürleri yaklaşık 6 saattir. Rasemik tramadol oral uygulama sonrası ince barsaktan hızlı ve hemen hemen tamamen emilir (%95-100). Biyoyararlanım tek doz uygulamada ortalama %70’tir.

İki farklı tramadol formülasyonu vardır: Uzun süreli salınım (retard) ve anında salınım.

Tramadol hidroklorür 50 mg/ml enjeksiyon veya infüzyon solüsyonu; intramüsküler olarak, yavaş intravenöz enjeksiyonla veya infüzyon ya da hasta kontrollü analjezi ile uygulama için solüsyonda seyreltilerek uygulanabilir.

• CONTRAMAL RETARD 100 mg tablet
• CONTRAMAL 50 mg 20 kapsül
• CONTRAMAL 100 mg 10 ml damla

Ağrı için normal erişkin doz:

• CONTRAMAL 50 mg 20 kapsül

Yetişkinler (17 yaş ve üzeri) için gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir ağızdan 50 ila 100 mg alınır.

Hızlı analjezik etki başlangıcı gerektirmeyen hastalar için: Başlangıç dozu ağızdan günde bir kez 25 mg; günde dört kez 25 mg’lık bir doza ulaşmak için her 3 günde bir 25 mg’lık artışlarla titre edilir; bundan sonra her 3 günde bir tolere edildiği gibi 50 mg artırılır.

Maksimum doz: günde 400 mg.

Kronik ağrı için normal erişkin doz:

CONTRAMAL RETARD 100 mg tablet, 18 yaşında veya daha büyük hastalarda (100 mg) ağızdan günde bir kez alınır.

Maksimum doz: 300 mg/gün.

Parasetamol + Contramal^® uygulaması uyarı

Parasetamol (örnek: Parol^® IV 1 g/100 mL) flakon ve Tramadol (örnek: Contramal^®) ampul aynı flakon içinde karıştırılarak uygulanmamalıdır.

Bunun nedenleri:

1. Fiziksel/kimyasal uyumsuzluk: Parasetamol pH değişimlerine duyarlıdır. Metamizol gibi sodyum tuzu içeren preparatlar parasetamolü bozabilir, çökelti veya renk değişimi oluşturabilir.
2. Stabilite sorunu: Parasetamol IV solüsyonları steril, izotonik ve ışığa duyarlıdır. Contramal ampul eklenmesi steriliteyi ve kimyasal stabiliteyi bozar.
3. Farmakolojik gereksizlik: İki analjezik-antipiretik aynı anda IV verilirse terapötik fayda artmaz; fakat hepatotoksisite veya hipotansiyon riski artar.
4. Güvenli uygulama kuralı: Bu iki ilaç ayrı infüzyon setlerinden veya ayrı zamanlarda uygulanmalıdır.

Gebelik

Tramadolün in vivo koşullarda non-mutajenik olduğu ve germinal hücrelere zarar vermediği için kalıtsal anormalliklere ve neoplastik oluşumlara neden olmadığı düşünülmektedir.

Emzirme

Emzirme sırasında kullanımı önerilmemektedir. Tramadol ufak miktarlarda süt ile atılır. Tek bir dozda emzirmeyi kesmek genellikle gerekli değildir.

Yan etki

Tramadolün en sık görülen yan etkileri:

• Bulantı
• Kusma
• Ağız kuruluğu
• Konstipasyon
• Sersemlik
• Yorgunluk
• Uyku hali
• Baş ağrısı
• Ortostatik hipotansiyon

Medulladaki öksürük merkezine doğrudan etki ederek öksürük refleksini baskılar. Ayrıca terapötik dozlarda tramadolün kalp hızı, sol ventrikül fonksiyonu veya kalp indeksi üzerinde etkisi yoktur.

Toksisite

Aşırı doz tramadol alımında beklenen bulgular farmakolojik etkinin devamıdır. En sık letarji, konvülziyon ve beyin sapı solunum merkezlerine doğrudan etki ederek solunum depresyonu görülür. Orta derecede toksisite durumunda opioid etkilerden çok hafif serotonin sendromu ile ilişkili bulgular; ajitasyon, konfüzyon, taşikardi, hipertansiyon ön planda olmaktadır. Terapötik dozlarda solunum depresyonu yok denecek kadar düşüktür. Periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon nadir de olsa özellikle i.v. uygulama sonrası görülebilir. Kısa-yavaş i.v. infüzyon (20 dakika sürede) şeklinde uygulama ile bu yan etki önlenebilir.

Solunum depresyonu

İlk tedavi öncelikle açık bir hava yolu sağlamak ve destekleyici veya kontrollü ventilasyon yoluyla yeterli ventilasyonu sürdürmektir. Diğer opioidlerde olduğu gibi nalokson tramadolün yan etkilerinin kısmen tersine çevrilmesini sağlayabilir.

Antidot

Nalokson: Bir oksimorfon türevidir. Özellikle μ reseptörleri için afinitesi olmakla birlikte bütün opioid reseptörlerinin saf kompetitif bir antagonistidir. Nalokson; solunumun baskılanması, SSS baskılanması, miyozis ve analjezi dahil opioidlerin bütün etkilerini tam olarak geri çevirebilir. Ayrıca meperidin ve tramadol ile başlayanlar hariç opioidlere bağlı nöbetleri antagonize eder. Apneik hastada 0,4-1 mg nalokson İV yapılırken, kardiyopulmoner arrest hastasında 2 mg nalokson İV yapılır. Toplam doz 10 mg olacak şekilde 3 dakika ara ile nalokson 2 mg İV tekrarlanabilir. Naloksonun etkisi dakikalar içinde başlar ve 20-90 dakika sürer. Uzun etkili opioidlerde ve uzatılmış salınımlı formüllerde tekrarlayan dozlar ve infüzyon yapılabilir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Uyarı – önlemler

• İlaç verildikten sonra baş dönmesi ve sersemlik yapabileceği için hastanın bir süre yatar veya oturur pozisyonda kalması sağlanmalı; sersemleme veya düşme riskine karşı dikkatli olunmalıdır.

• Tramadolün en önemli yan etkilerinden biri solunum depresyonudur; ancak bu etki klasik opioidlere göre daha hafif olmakla birlikte yüksek dozlarda, hızlı IV uygulamada veya diğer santral sinir sistemi baskılayıcı ilaçlarla birlikte kullanımda belirginleşebilir. Solunumun hem hızını hem de derinliğini azaltabilir.

• Sedasyon yapar. Antikonvülzan etkisi yoktur; aksine nöbet eşiğini düşürebilir ve özellikle yüksek dozlarda veya epilepsisi olan hastalarda konvülziyon riskini artırır.

• Tramadol serotonin ve norepinefrin geri alımını inhibe ettiği için serotonerjik ilaçlarla birlikte kullanımda serotonin sendromu riski vardır.

• Tramadol opioid özellik gösteren bir ilaçtır; tekrarlayan uygulamalarda fiziksel bağımlılık, psişik bağımlılık ve tolerans gelişebilir.

• Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gereklidir; eliminasyon süresi uzayabilir ve yan etki riski artabilir.

Uyarı – önlemler

• Farmakolojik özellikleri ve diğer opioidlerden farklı olarak bağımlılık, solunum depresyonu ve hemodinamik yan etkilerinin daha az olması nedeniyle tramadol, özellikle gastrointestinal ve renal problemi olan hastalarda emniyetli bir seçenektir.
• Karaciğer sirozunda veya renal yetersizlikte ana bileşiğin ve M1 metabolitinin eliminasyonu azalacağından tramadolün dozu yarıya indirilmeli ve doz aralığı iki katına çıkarılmalıdır. Kreatinin kleransı <30 ml/dak olan hastalarda toplam günlük tramadol dozu 200 mg’ı (50-100 mg/12 saat) aşmamalıdır.
• Tramadol, diğer opioidler gibi düz kas kontraksiyonuna sebep olarak idrar retansiyonuna yol açabilmektedir.
• Normal dozlarda da konvülziyona neden olabilir.
• Tramadol hepatik olarak metabolize edildiğinden hepatik metabolizmaya giren diğer ilaçların eşzamanlı kullanımından kaçınılmalıdır. CYP2D6’nın genetik varyasyonları ilacın etkisini değiştirebilir. Bu enzimler tarafından metabolize edilen diğer ilaçların kullanılması da yan etkileri artırabilir.
• Serotonerjik ilaçlarla (örn. antidepresanlar, migren ilaçları) birlikte uygulanmasına bağlı nadir ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit eden; hipertermi, rijidite, miyoklonus, hayati belirtilerde olası hızlı dalgalanmalar ile birlikte otonomik instabilite, konfüzyon, irritabilite, deliryum ve komaya ilerleyebilen aşırı ajitasyon gibi mental durum değişikliklerine neden olabilir.
• MAO inhibitörleri veya serotonin öncüleri (L-triptofan, oksitriptan gibi) ile kombinasyon halinde kullanılmamalıdır.
• Düz kas tonusunda artış ile bağlantılı olarak GİS üzerinde motilitede azalmaya neden olur. İleus açısından dikkatli olunmalıdır.
• Kötüye kullanım ve yanlış kullanım: Tüm opioidler gibi tramadol de aşırı doz ve ölüme yol açabilecek kötüye kullanım ve yanlış kullanım potansiyeline sahiptir. Bu nedenle tramadol dikkatli bir şekilde reçete edilmeli ve kullanılmalıdır. Diğer opioidlere göre tramadolün farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri nedeniyle tolerans ve bağımlılığa yol açma olasılığı daha düşüktür.

Ticari isim

• Contramal 100 mg/2 ml enjeksiyonluk çözelti
• Tradolex 100 mg/2 ml IM/IV/SC enjeksiyonluk çözelti
• Tramosel 100 mg/2 ml IV/IM/SC enjeksiyonluk çözelti
• Fixdol 100 mg 30 efervesan tablet
• Contramal Retard 100 mg tablet
• Tramadolor 50 mg 10 kapsül
• Ultramex 50 mg 10 kapsül

Kaynaklar

• Şenel A, ve ark. Tramadolün klinik kullanımı ve güvenlilik profili. Ağrı. 2006;18(1):5-19.
• T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu. Tramadol hidroklorür kısa ürün bilgisi (KÜB). 2019.
• DrugBank. Tramadol (DB00193) drug profile.
• StatPearls Publishing. Tramadol. NCBI Bookshelf. Güncellenen sürüm.
• Electronic Medicines Compendium (emc). Tramadol summary of product characteristics (SmPC).

İigili Yazı

Nalokson Uygulama Akıl Kartı