Siyanür Zehirlenmesi Acil Yaklaşım

0
227

Siyanür, eski çağlardan beri bilinen, hızlı etkili ve küçük dozlarda bile dakikalar içinde ölüme neden olabilen güçlü bir zehirdir. İlk olarak 1786 yılında Prusya mavisi boyasından hidrojen siyanür izole edilmiştir ve siyanür, ilk kez 1800 civarında bademden çıkarılmıştır. Kimyasal olarak hazırlanan hidrojen siyanür (HCN, hidrosiyanik asit, prusik asit) bir gaz ve katalizördür ve siyanat tuzlarından (Na, K) hazırlanır.

blank

Bazı gıdalardaki doğal maddeler, örneğin lima fasulyesi ve badem, siyanür açığa çıkarabilir. Ayrıca, siyanür böcek ilaçları, fotoğraf çözeltileri, plastik üretimi ve mücevher temizleyicisi gibi imalat ve endüstriyel kaynaklarda da bulunur. Günümüzde, altın madenciliğindeki kullanımı ve çevresel toksisitesi ile ülkemizin gündemindedir.

blank

Siyanür, çok hızlı emilen ve hızla toksik etkilerini gösteren bir madde olup, çeşitli yollarla vücuda girebilir: solunum yolu, müköz membranlar, gastrointestinal sistem ve cilt yoluyla. Vücuda girdikten sonra kan dolaşımına hızla difüze olur ve hızlı bir şekilde belirti ve semptomlara yol açar.

Toksisite Mekanizması

Siyanürün toksik etkisi, esas olarak hücresel aerobik metabolizmayı durdurmasına dayanır. Siyanür, mitokondrilerde bulunan ferrik iyonları sitokrom oksidaz enzimine geri dönüşümlü olarak bağlar ve bu bağlanma oksijenin suya indirgenmesini engelleyerek hücresel solunumu durdurur. Bu durum, oksidatif fosforilasyonun inhibisyonuna ve ATP üretiminin durmasına neden olur. Aerobik solunumun durması, hücresel hipoksi ve ATP tükenmesi ile sonuçlanır ve hücreler anaerobik solunuma geçer, bu da metabolik asidoz (özellikle laktik asidoz) ile sonuçlanır.

blank

Sistemik Etkiler

Hipoksik durum özellikle kardiyovasküler sistem ve merkezi sinir sisteminde belirgin toksisite belirtilerine neden olur. Siyanür ayrıca apoptotik hücre ölümüne neden olan N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerini uyarır ve inhibitör bir nörotransmitter olan GABA’nın sentezini inhibe eder. GABA seviyeleri düştükçe, siyanür konvülziyon riskini artırır ve hayati fonksiyonların bozulmasına yol açar.

Toksisite Dozları

Akut ölümcül toksisite, 100-200 mg’lık bir oral dozdan sonra 1 saat içinde gerçekleşebilirken, 100 ppm HCN gazının 30 dakika, 300 ppm gazın ise 5 dakika solunması ölümcül olabilir. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), HCN’ün ortamda tavan eşik değerini 4,7 ppm olarak belirlemiştir. Ülkemizde ise bu sınır, İşyeri Sağlığı ve Güvenliği tüzüğü ile 10 mg/m³ (2,58 ppm) olarak belirlenmiştir.

Tespiti ve Korunma

Modern maden işletmeleri, HCN gazının bulunabileceği kapalı mekanlarda gazın varlığını algılayıp alarm veren HCN gaz dedektörleri kullanmaktadır. Kan siyanür konsantrasyonu 40 mikromol/L olduğunda semptomatik hale gelir. İnsanların çoğu, bu konsantrasyonların altındaki HCN gazının kokusunu (acı badem kokusunu andıran) fark edebilir.

Biyotransformasyon

Siyanür vücutta 1.5 L/kg’lik bir dağılım hacmine sahiptir ve yaklaşık %60’ı proteinlere bağlanır. Dolaşımdaki eser miktardaki methemoglobine (MetHb) bağlanarak yavaş yavaş detoksifiye edilir.

blank

Amerikan verilerine göre, 1993’ten 2002’ye kadar 3165 insan siyanüre maruz kalmıştır ve bu vakaların sadece %2,5’i ölümle sonuçlanmıştır. Yangınlar, sanayileşmiş ülkelerde siyanüre maruz kalmanın en yaygın kaynağıdır. Tıbbi tedavi için başvuran yangın vakalarının yaklaşık %35’inde toksik düzeyde siyanür bulunmuştur.

blank

  • Toplumda siyanür zehirlenmesinin en yaygın nedeni ev yangınlarıdır. Kapalı ortam yangınlarında yanan plastik ve poliakrilik maddelerden siyanür gazları açığa çıkabilmektedir. Yangın kurbanlarının kanlarında toksik düzeyde siyanür tespit edilmiştir.
  • Siyanür bileşikleri, günümüzde metal kaplamacılık, metal yüzey temizliği, kuyumculuk, plastik sanayii, madencilik, fotoğrafçılık, zirai ilaç ve gübre sanayii gibi pek çok endüstriyel alanda kullanılmaktadır.
  • Acil hipertansiyon tedavisinde kullanılan sodyum nitroprussid de tiyosiyanat içermektedir. Sodyum nitroprussidin yüksek doz ve uzun süreli infüzyonu (>10-15 mikrogram/kg/dakika,  ≥1 saat infüzyon) siyanür zehirlenmesine neden olabilir. Özellikle kronik böbrek yetmezliği olan hastalar ve çocuk hastalar bu dozlarda kullanıldığında siyanür zehirlenmesi açısından risk altındadır.
  • Erik, kiraz, kayısı, şeftali, elma, armut, güllü bitkiler, cassava ve bambu filizleri (%0.01-14 arasında) ile acı badem (%2-14 ile en yüksek konsantrasyonda) gibi meyvelerin çekirdeklerinde bulunan amigdalin maddesi midede hidrojen siyanüre dönüşebilmektedir.
  • Dünyada üretilen siyanürün yaklaşık %18’i 1887 yılından bu yana madencilikte kullanılmaktadır. Yaklaşık 150 yıllık bir yöntem olmasına rağmen, 1980’lerden itibaren altın madenciliğinde cevherden elde edilen altını zenginleştirmede siyanür kullanımının yaygınlaşması, insan ve doğa üzerine olumsuz etkileri ile birlikte siyanürü ülke ve dünya gündemine taşımıştır. Siyanür, aynı zamanda kimyasal silah yapımında, toplu intiharlarda ve soykırımlarda kullanımı ile tarihsel bir kötü şöhrete sahiptir.

blank

blank

Tanı öykü , fizik muayene bulguları ve tetkikler ile konulur. Siyanür zehirlenmesi olan hastalarda kiraz kırmızısı cilt ve artmış anyon açığı metabolik asidoz dikkat çeker. Siyanür zehirlenmesi olan bir hastanın ilk değerlendirilmesi için önerilen laboratuvar testleri şunlardır:

  1. Tam Kan Sayımı : Enfeksiyon belirtileri, anemi veya diğer hematolojik anormallikleri değerlendirmek için kullanılır.
  2. Geniş Biyokimya Paneli: Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını, elektrolit seviyelerini ve genel metabolik durumu değerlendirir.
  3. Tam İdrar Tahlili : Böbrek fonksiyonlarını ve olası enfeksiyonları değerlendirir.
  4. İdrar Toksin Taraması: Diğer olası toksik maddelerin varlığını belirlemek için kullanılır.
  5. Arteriyel Kan Gazı : Oksijenasyon, ventilasyon ve asit-baz dengesini değerlendirir.
  6. Karboksihemoglobin Seviyesi: Yangın veya duman inhalasyonu durumlarında karbon monoksit zehirlenmesini değerlendirmek için önemlidir.
  7. Göğüs Röntgeni: Solunum yolu komplikasyonlarını ve inhalasyon yaralanmalarını değerlendirmek için kullanılır.
  8. Elektrokardiyogram: Kalp ritmi ve iletim bozukluklarını değerlendirmek için yapılır.

Kan Laktat Düzeyi: Laktat düzeyinin 8 mmol/L’den yüksek olması, siyanür toksisitesi için %94 hassasiyet ve %70 spesifiteye sahiptir. Siyanür zehirlenmesi şüphesi olan hastalarda bu düzeyin kontrol edilmesi önemlidir.

Diğer Toksinlerin Değerlendirilmesi: Asetaminofen ve salisilat seviyelerinin ölçülmesi, diğer olası zehirlenmeleri ekarte etmek için önerilir.

Anyon Açığı Metabolik Asidozu: Siyanür zehirlenmesi olan hastalarda artmış anyon açığı metabolik asidozu beklenir.

Karboksihemoglobin Seviyesi: Yangın veya duman inhalasyonu mağdurlarında bu seviyenin kontrol edilmesi önerilir.

Siyanür Konsantrasyon Seviyeleri: Kan siyanür seviyelerinin ölçülmesi önerilebilir ancak sonuçlar genellikle klinik karar verme sürecinde kullanılamayacak kadar geç elde edilir ve güvenilmez olabilir. Bu nedenle, klinisyenler hastanın mevcut semptomlarına ve genel klinik durumuna dayanarak karar vermelidirler.

blank

  • Karbon monoksit inhalasyonu

Sadece karbon monoksit zehirlenmesi olan hastalar dumanla dolu alandan çıkarılıp %100 oksijen verildiğinde iyileşecektir. Nöbetler siyanür zehirlenmesinde yaygındır ancak karbon monoksit zehirlenmesinde nadirdir. Ayrıca, karbon monoksit göz bebeklerini etkilemez, ancak siyanür zehirlenmesi göz bebeklerinde genişlemeye neden olur.

  • Trisiklik antidepresanlar
  • İzoniazid
  • Organofosfatlar
  • Salisilatlar

da mental durum değişikliği, nöbetler, hipotansiyon ve laktik asidoz ile başvuran bir hastada göz önünde bulundurulması gereken olası alımlardır.

blank

Siyanür katı, sıvı ve gaz halinde bulunabilir. Sıvı ve gaz hali (hidrojen siyanür) renksiz, katı hali (siyanür tuzları sodyum ve potasyum siyanür gibi) ise beyaz renklidir. İnhalasyon
yolu ile, cilt yolu ile ya da oral yolla maruz kalınabilir.

blank

Eğer hasta inhalasyon veya gastrointestinal sistem yolu ile maruz kaldıysa semptomlar soluduktan sonra bir dakika gibi kısa bir sürede ve siyanür yutulduktan sonra birkaç dakika içinde gösterebilir. Hidrojen siyanür solunmuşsa, kurban acı, badem kokusu algılayabilir ve bu koku nüfusun yaklaşık %60’ı tarafından fark edilebilir. Klinik belirtiler erken ve geç kategoriler diye iki gruba ayrılabilir. Akut siyanür toksisitesi başlangıçta;

  • Baş ağrısı
  • Baş dönmesi
  • Konfüzyon
  • Midriyazis
  • Mide bulantısı
  • Kusma
  • Karın ağrısı
  • Halsizlik ve baş dönmesi şeklinde bulgu verir.

şeklinde bulgu verir. Sonrasında karotis arterdeki kemoreseptörler uyarılır; refleks hiperpne, refleks taşikardi, takipne ve pulmoner ödem görülür. Hasta kötüleştiğinde; hipoksik konvülsiyonlar, midriyazis, hipotansiyon, bradikardi, koma ve ölüm gelişir. blank

Siyanür zehirlenmesinde hipotansiyon ve bradikardi yaygındır. Doku hipoksisine rağmen hastanın cildinin normal veya hafif kül rengi bir görünüme sahip olabileceğine dikkat etmek önemlidir. Siyanür zehirlenmesi olan hastalar siyanotik olmayacak ancak kan dolaşımındaki aşırı oksijen nedeniyle kiraz kırmızısı bir renge sahip olurlar.

blank

Kan gazında yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ve hiperlaktatemi görülür. Aktive olan anerobik solunum nedeniyle oksijen kullanılamadığından; venöz bakılan kan gazında artmış venöz Odüzeyi tespit edilebilir. Ciltteki kızarma, retinada parlak kırmızı venüller ve kandaki kiraz kırmızısı renk bu venöz hiperoksiye bağlıdır. Hasta yüksek oksijen varlığına rağmen hipoksiktir. Kan karboksihemoglobin (COHb) ve MetHb düzeyleri de ölçülmelidir. Kan siyanür düzeyi; 2.5-3 mg/L (58-69 mikromol/L)  iken koma ve >3 mg/L (>69 mikromol/L) üstünde ise ölüm görülür. Siyanür testine ulaşmak çoğu zaman mümkün olmadığı ve testin sonuçlanması çoğu zaman uzun süreler gerektirdiğinden siyanür testi tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır. Bu hastalarda tedavi kararı öykü, klinik şüphe ve kan gazı bulgularına dayandırılmalıdır.

blank

Hastaların bakımını sürdürecek tıbbi personelin KBRN koruyucu elbise giyerek hastaya müdahalesi önerilir. Siyanür toksisitesinin derin etkileri göz önüne alındığında hastalar güvenli bir alana alındıklarında derhal monitorize edilmeli, havayolu, solunum ve dolaşımı stabilize edilmelidir.  Siyanür zehirlenmesinde CPR yapan kişinin risk altında olduğunu unutmalıdır. Bu yüzden arest olan hastalarda ağızdan ağıza resüsitasyonun kontrendikedir.

Dekontaminasyon:

Topikal ve inhalasyon yoluyla siyanüre maruz kalan bir hastanın yönetiminin hayati bir parçasıdır. Maruz kişiler öncelikle kaynaktan uzaklaştırılmalı, giysileri çıkarılmalı ve uygun şekilde arıtılmalıdır. Gastrointestinal dekontaminasyon hızlı bir şekilde uygulanmalıdır. Laboratuvar çalışmaları aktif kömürün siyanüre zayıf bir şekilde bağlandığını göstermiş olsa da, hayvan çalışmaları deneklere aktif kömür verildiğinde ölüm oranının azaldığını bildirmiştir. Oral yolla maruziyet gerçekleşmişse alımdan sonraki ilk 60 dakikada mide lavajı ve aktif kömür uygulanmalıdır. Yetişkinlerde 50 g, çocuklarda ise 1 g/kg olmak üzere en fazla 50 g aktif kömürün tek doz olarak verilmesi önerilmektedir. Gastrik lavaj %5 sodyum tiyosülfat ile de yapılabilir. Mide lavajı öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmış olması çok önemlidir.

Antidotal tedavi

Siyanür zehirlenmesi için antidotlar, herhangi bir kontrendikasyon yoksa derhal verilmelidir. Siyanür zehirlenmesinde; antidotal tedavi 3 olası stratejiyi içerir:

  1. Siyanidin bağlanması
  2. Methemoglobinemi indüksiyonu
  3. Sülfür donörlerinin kullanımı

Hidroksikobalamin (Cyanokit® ): B12 Vitaminin öncüsü olan hidroksikobalamin, içerdiği Kobalt sayesinde hücre içindeki siyanüre sitokram oksidazdan daha yüksek afinite ile bağlanır ve idrarla atılabilen zarasız siyanokobalamin bileşiğini oluşturur. Doku hipoksisini bozmadığı ve diğer ajanlara göre daha güvenilir yan etki profiline sahip olduğu için siyanür zehirlenmesi tedavisinde ilk sıra ajan olarak tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir.  Standart erişkin dozu 70 mg/kg (5 gr) , çocuklarda ise 70mg/kg (maks. 5gr) dır. İlaç 0.9% serum fizyolojik ile dilüe edilip intravenöz 15 dakikada infüzyon şeklinde verilir. Zehirlenmenin şiddetine ve tedaviye klinik yanıta bağlı olarak ikinci doz uygulanabilir. Hidroksikobalamin önerilen dozda verildiğinde mukozalar, cilt, plazma ve idrarda geçici kırmızı renk değişikliği gelişir. Bu durum anaflaktoid reaksiyonda görülen tüm vücuttaki hiperemi ile karışabilir. Bu renk değişikliğinin bilinmesi ve idrarda da benzer kırmızı rengin görülmesi; tedavide hidroksikobalamini ilk defa kullanan klinisyeni acaba anaflaktoid bir reaksiyon mu gelişti yanılgısından kurtaracaktır.

Eğer hidroksokobalamin mevcut değil ise yerine bir siyanür antidot kiti kullanılabilir. Şu anda mevcut olan kit sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat içermektedir.

Farmasötik Şekiller:

  • Amil nitrit inhalan (C5H11NO2):
  • Sodyum nitrit (NaNO2):
  •  Sodyum tiyosülfat:

olmak üzere 3 preperattan oluşur.

1- Amil nitrit aspirollerinin inhalasyonu yoluya burundan veya endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanır. Her kitte 12 ampul  mevcuttur. Bir ampu 0,3 ml’dir.

  • 1 ya da 2 ampul bir gazlı bez ya da kumaşın içine kırılıp hastanın burnunun altına
    yerleştir, derin derin 30 saniye solumasını sağla, 30 saniye aralıklarla yinele. İntravenöz sodyum nitrit verilmeye başlanınca amil nitrit tedavisi kesilir.

2- Sodyum nitrit ise intravenöz uygulanır ve uygulanama sonrasında %15-20’lik bir methemoglobinemi oluşturur. Methemoglobin oluşumu; hemoglobin içindeki Ferröz (Fe+2) formdaki demirin Ferrik (Fe+3) forma dönüşmesine yol açar. Oluşan methemoglobin; siyanürün bağlandığı sitokram oksidaz enzim bölgesi ile yarışmaya girer. Methemoglobin; siyanüre bağlanarak Siyanomethemoglobin bileşiğini oluşturup oksidatif yolakların tekrar aktive olmasını sağlar. Ayrıca  hidrojen sülfür zehirlenmesinde de kullanılabilir.

  • 300 mg’lık 10 mL’lik ampul (çocukta 0,15-0,33 mL/kg, en çok 10 mL), %0,9’luk sodyum klorür ile 100 mL’ye seyreltildikten sonra en az 20 dakikada intavenöz infüzyonla verilir. Hipotansiyona dikkat edilir.

3- Tiyosülfat: Oluşan Siyanomethemoglobin ise tiyosülfat ile tepkimeye girerek sülfür transferaz (Rodenaz) enzimi yardımıyladaha az zararlı ve idrarla atılabilen Tiyosiyanat bileşiğini oluşturur. Methemoglobineminin indüksiyonu ile yapılan tedavide methemoglobin tedavi hedefi %30 olup, kan hemoglobin düzeyine göre doz ayarlaması yapılmalıdır. Duman yolu ile alımlarda daha çok kullanılır. Nitroprussid infüzyonuna bağlı
siyanür zehirlenmesini engellemek amacıyla profilaktik olarak da kullanılabilir.

  • Sodyum tiyosülfat dozu yetişkinlerde bir ampul veya 50 mL içinde 12,5 gramdır (% 25’lik çözeltiden 50 mL) ve 30 dakika boyunca intravenöz yolla verilir.
  • Pediyatrik hastalar için doz 7 g/m2’dir ve 12,5 gramı aşmamalıdır. 400 mg/kg (% 25’lik çözeltiden 1,6 mL/kg, en çok 50 mL) 2,5-5 mL/dakika
  • Gereğinde başlangıç dozunun yarısını 30-60 dakika sonra yinelene
  • Nitroprussid infüzyonu sırasında, mg’ı başına 10 mg sodyum tiyosülfat ekle

CO zehirlenmesinin de eşlik ettiği durumlarda (yangın kurbanlarında) bu kitin kullanımı (methemoglobinemi oluşumunu indükledikleri için) kontrendikedir. Aşırı methemoglobin, oksijen taşınması için gerekli olan oksihemoglobinin (indirgenmiş form) kullanılabilirliğini azaltır. Bu hastalarda ilk tercih hidroksikobalamin olmalı ancak yoksa tek başına sodyum tiyosülfat verilmelidir. Ayrıca gebeler, yaşlı hastalar, anemisi olan hastalar ve çocuklarda da hidroksikobalaminle tedavi tercih edilmelidir. Methemoglobineminin yan etkilerini tersine çevirmek için kullanılan Metilen mavisi; serbest siyanür miktarını arttırabileceği için siyanür zehirlenmelerinde kullanılmamalıdır.

Konvülsiyonların kontrolü için benzodiazepinler ilk tercih edilecek ajanlardır.

Hipotansiyon sıvı ve vazopressör desteği ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Eşlik eden karbonmonoksit zehirlenmesi, travmalar ve diğer komorbit durumlar da mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir.

Hiperbarik oksijen tedavisi, genel olarak literatürdeki tutarsız bulgular nedeniyle tartışmalı olmaya devam etmektedir. İki hayvan çalışması, antidotal tedaviye ek olarak hiperbarik oksijenin bir miktar iyileşme sağladığını göstermiştir.

blank

Siyanür zehirlenmesinde; maruziyet solunum yoluyla veya dermal yolla gerçekleşmişse olay yeri yönetimi daha da önem arz eder. Kurtarıcıların uygun ekipman (koruyucu giysiler, maskeler, eldiven, botlar ve kapalı devre oksijen sistemleri) ile kendilerini koruması çok önemlidir. Olay yerinden kurbanları kurtaracak ekibin giyeceği ekipmanlar A tipi KBRN (Kimyasal Biyolojik Radyasyon ve Nükleer Tehditler) koruyucu elbisesi olmalıdır. Bu kıyafetler mevcut yapılarından kaynaklı vücutta su kaybı, terleme, vücut ısısındaki değişim nedeniyle 15–20 dakikalık süre ile kullanılabilir. Bu nedenle kurbanlar olay yerinden (yangın yeri, maden, suicidal girişim ise olay yeri vs) hızla uzaklaştırılmalıdır. Kurbanların tüm giysileri çıkartılarak, kıyafetlerin uygun şekilde toplanıp, imha edilmesi sağlanmalıdır. Hastaların ciltleri su ve sabunla dekontamine edilmelidir. Bu arındırma işlemi sırasında da en az B tipi KBRN koruyucu elbise giyilmesi önerilmektedir. Standart KBRN koruyucu maskelerin Hidrojen siyanürün havada 1,2 ± 0,1 gr.dk/m3 konsantrasyonda olduğu durumda filtrenin koruma süresi 90 dakikadır, sonrasında değiştirilmesi gerekir. Hastaların bakımını sürdürecek tıbbi personelin dekontaminasyondan sonra; en az C tipi KBRN koruyucu elbise giyerek hastaya müdahalesi önerilir.

blank

Hastalar güvenli bir alana alındıklarında derhal monitorize edilmeli, havayolu, solunum ve dolaşımı stabilize edilmelidir. Oral yolla maruziyet gerçekleşmişse alımdan sonraki ilk 60 dakikada mide lavajı ve aktif kömür uygulanmalıdır. Gastrik lavaj %5 sodyum tiyosülfat ile de yapılabilir. Mide lavajı öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmış olması çok önemlidir. Konvülsiyonların kontrolü için benzodiazepinler ilk tercih edilecek ajanlardır. Hipotansiyon sıvı ve vazopressör desteği ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Eşlik eden karbonmonoksit zehirlenmesi, travmalar ve diğer komorbit durumlar da mutlaka dikkatle değerlendirilmelidir.

blank

Siyanür toksisitesinde erken tedavi çok önemli olduğundan, en belirgin tuzak erken tanı koymamak olacaktır. Şiddetli siyanür zehirlenmesinden kurtulanların karşılaşabileceği bazı komplikasyonlar Parkinson veya diğer nörolojik sekel türleridir. Bazal gangliyonlar siyanür toksisitesine karşı özellikle hassastır. Kronik siyanür maruziyeti baş ağrısı, anormal tat, kusma, göğüs ağrısı ve anksiyete gibi belirsiz semptomlara yol açabilir.
blank

Siyanür, insanoğlunun bildiği en hızlı öldüren zehirlerden biridir. Siyanür birkaç dakika ila birkaç saat içinde ölüme yol açabilir; bu nedenle bu hastalarda hızlı tedaviye ihtiyaç vardır.

blank

  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/662536
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507796/
  • https://tatd.org.tr/toksikoloji/2024/02/15/siyanur-zehirlenmesi
  • http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/lKT8mbvRsZc5.pdf

blank

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz