Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) Acil Yaklaşım

0
12050

Ailevi Akdeniz Ateşi (Familial Mediterranean Fever; FMF); ateşin eşlik ettiği, seröz zarların ağrılı, non-enfeksiyöz enflamasyon nöbetleri ve zamanla amiloidoz gelişimi ile karakterize bir hastalıktır. FMF’li hastaların çoğu ilk atağını erken çocukluk döneminde yaşar. FMF tanısı esasında klinik bulgulara; tekrarlayan ateş ile birlikte karın ağrısı, plevrit, artrit ve erizipel benzeri deri lezyonu dayanır. Spesifik olmayan semptomlar nedeniyle birçok hastada tanısal zorluklar yaşanır.

blank

Hastalık otozomal resesif kalıtımla geçer ve özellikle belirli toplumlarda özelikle Yahudiler, Ermeniler ve Arapların yanı sıra Türkler hastalıktan en çok etkilenen etnik gruplardır. Hastalığa dünyanın değişik bölgelerinde sporadik olarak da rastlanabilir. FMF atakları hastaların yaklaşık %90’ında 20 yasından önce başlar. Yarıdan fazlasında hayatın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Erkeklerde kızlardan biraz daha fazla görülür

blank

Otozomal resesif (cinsiyete bağlı olmayan) bir hastalık olarak geçer. Bu tip geçişte bireyin FMF olabilmesi için, biri anneden diğeri babadan gelen iki mutasyonlu kopya gereklidir. Dolayısıyla iki ebeveyn de taşıyıcıdır (bir taşıyıcıda yalnız bir mutasyonlu kopya vardır fakat hasta değildir). Geniş bir ailede, hastalık genellikle başka bir çocukta, kuzende, amcada ya da uzak bir akrabada görülür. Ancak küçük bir grup olguda olduğu gibi, eğer ebeveynlerden biri FMF’li diğeri taşıyıcı ise, çocuğun hasta olma şansı %50’dir.

blank

Akdeniz ateşinden sorumlu gen MEFV 16. kromozomun kısa kolunda (16p13) yer alır. Bu gen sinovyal fibroblastlar ve dendritik hücrelerin sitoplazmasında baskın olarak eksprese edilen 781 amino asit içeren Pirin/Marenostrin proteinini kodlar. Bu protein IL1β yapımını uyararak ve apoptosisi baskılayarak inflamatuar atakların ortaya çıkmasına neden olur.

blank

Hastalık ateş ve ağrı atakları ile karakterizedir. Hastalığın klinik tablosunu yineleyen ateş ve serozit atakları oluşturur. Atakların sıklığı değişken olup atak aralarında hasta tamamen sağlıklıdır. Hastalar uzun bir dönemi ataksız geçirebilirler. Hastaların %90’ında ilk atak 20 yaşından önce ortaya çıkar. Hastaların %50’sinde yaşamın ilk on yılı içerisinde, %5’inde ise otuz yaşından sonra hastalık belirtileri görülebilir. Atağın süresi çoğunlukla
2-4 gün arasında değişmesine rağmen daha uzun veya daha kısa süren nöbet şekilleri olabilir. Tetikleyici etmenler genellikle bilinmemekle birlikte enfeksiyonların veya stresin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Ataklar çoğunlukla herhangi bir bulgu vermeksizin ani olarak ortaya çıkar ve daha sonra kendiliğinden kaybolur. Bazı hastalarda sinirlilik, baş dönmesi, iştah artışı, tat duyusunda değişiklikler gibi çeşitli duyusal ve fiziksel şikâyetler
prodromal belirti olabilir. Ataklarda bulunan klinik bulgular çeşitli şekillerde olabilmesine karşın en sık görülen nöbet şekli; ateş, karın ağrısı ve eklem bulgularının bir arada olduğu nöbet şeklidir.

  • Ateş

Sadece ateş ile seyreden nadir ataklar olabilmesine karşın çoğunlukla diğer klinik bulgularla birlikte görülür. Ateş atak boyunca yüksek kalır. Hemen hemen bütün hastaların nöbetlerinin bir döneminde ateş vardır. Ancak az sayıda hastada ateşsiz nöbet de
tanımlanmıştır. Ateşin şiddeti hafiften 40˚C’ye kadar değişebilir. Ateş birkaç saatten dört güne kadar yüksek kalabilir, fakat genellikle 24 saatte düşer. Bazı hastalarda ateş çok yükselmeyebilir ve bu yüzden gözden kaçabilir. Aynı hastanın bazı nöbetlerinde
yüksek, bazılarında ise normal değerler ölçülebilir. Eklem ataklarında sistemik ateş görülmeyebilir. Kolşisin kullanan hastalarda ateş görülmeyebilir.

  • Abdominal Ataklar

FMF’de %90 hastada en sık görülen özellik karın ağrısıdır. Karın ağrısı yatak istirahati gerektirecek kadar şiddetli, peritoniti taklit edecek kadar diffüz veya lokalize olabilir.  Peritonit bulguları olduğu için rebound bulgusu mevcuttur. Karın ağrısı çok şiddetli olduğu için hasta genelde karnına dokundurmak istemez. Karın ağrısı genellikle ateş başlamadan birkaç saat önce başlar ve ateş düştükten sonra 1-2 gün daha devam eder. Bazı hastalarda akut karın tablosu olabilir bu da pek çok hastaya gereksiz yere apendektomi ve laparotomi yapılmasına neden olur.

  • Eklem Atakları

Ateş ve karın ağrısından sonra en sık (%75) görülen üçüncü klinik bulgudur. Ateş ve karın ağrısı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Eklem tutulumu %70 olguda artrit, %30 olguda ise artralji şeklinde görülür. Klasik olarak artrit; gezici olmayan, eklemde tahribat yapmayan, sekel bırakmayan, mono veya oligoartiküler tarzdadır. Genel olarak büyük eklemleri ve en sık alt ekstremite eklemlerini tutar. Eklem atakları birkaç gün veya 1-2 hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Ayak bileğinde oluşan artritlerin %50’sinde ayak sırtında eritem gözlenir. Hastaların %95’inde akut artrit atakları görülürken, %5’inde kronik artrit görülebilir. Küçük travmalar, uzun yürüyüş gibi olaylar atakları provake edebilir. Akut atakda

sinovyal sıvı sterildir. Eklemdeki sinovitin şiddetine göre eklem sıvısının görünümü hafif bulanıktan pürülana kadar değişebilir.

  • Göğüs Atakları

Göğüs ağrısı hastalarda %30 oranında rapor edilmiştir. Plörezi nedeniyle tipik göğüs ağrıları tek taraflı ve şiddetlidir. Fizik muayenede efüzyona bağlı akciğer seslerinde azalma, bazen
frotman veya perküsyonla dolgunluk alınabilir ancak belirgin bir fizik muayene bulgusu yoktur. Hastaların %0-5’inde tekrarlayan perikardit vakaları bildirilmiştir. FMF perikarditi hastalığın geç aşamalarında görülme eğilimindedir. Hastaların çekilen akciğer grafilerinde geçici efüzyon, efüzyona bağlı kostafrenik sinüste küntleşme ve nadiren atelektaziler görülebilir.

  • Orşit
  • Vaskülit
  • Nörolojik tutulum
  • Kas tutulumu
  • Pelvik tutulum

blank

Kesin tanı koydurucu muayene bulgusu ve özgün bir laboratuvar testi yoktur. FMF tanısı; klinik bulgular, aile öyküsü, biyokimyasal ve genetik laboratuvar verileri, tedaviye yanıt
ve diğer ailesel periyodik ateş sendromlarının dışlanması ile konmaktadır. Genetik analiz FMF hastalığı tanısında tanıyı desteklemekle birlikte kesin tanı koydurucu bir kriter değildir.

blank

  • Akut Apandisit
  • Over torsiyonu
  • İleus
  • Ektopik Gebelik
  • GİS Perforasyonu
  • Peritonit
  • İnvajinasyon
  • Pankreatit

blank

Tedavinin amacı semptomları kontrol altına almak üzerine planlanır. Hastaya öncelikle;

  • Hidrasyon için intravenöz salin başlanır.
  • Parasetamol ve Opioid analjezikler tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Bu yüzden ağrı kesici olarak ilk seçenektirler. Ateş için  ilk seçenek parasetamoldür.  4 saatte bir 1 gr. İV olarak verilebilir. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Sonrasında orta ve ağır şiddetli ağrıda 50-100 mg İV tramadol (contramal) verilebilir. Yine orta ve ağır şiddetli ağrılarda İV fentanyl tercih edilebilir.
  • Antiinflamatuar tedavi başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklemek gerekir. Bu sürede tanı netleşmiş ise ateş ve inflamatuar ataklar için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar verilebilir.
  • Kolşisin hem atak şiddetini hem de atak sıklığını azaltır. Eğer hasta kolşisin almayı unuttu ise kendi kullanım dozunda veya 2 katı dozda kolşisin verilebilir (maksimum yetişkinlerde günde 3 mg ve çocuklarda günde 2 mg).

Kolşisin: Bitkisel kökenli bir fenantren derivesi olan kolşisin mitoza metafazda etki ederek hücre bölünmesini durdurur, monosit ve nötrofil kemotaksisini azaltır. Lökosit cAMP düzeyini arttırarak lizozomal degranülasyonu inhibe eder ve hücre duvarını sağlamlaştırır. Düzenli kolşisin tedavisinin FMF hastalarının büyük çoğunluğunda atakların sayısı ve şiddetini azaltmasının yanında tüm hastalarda amiloid gelişimini önlediği gösterilmiştir. Kolşisinin yaşam boyu kullanılması etkinliği için zorunludur.

Kolşisin toksisitesi: Dikkate alınması ve önlenmesi gereken ciddi bir komplikasyondur; potansiyel nedenler arasında önerilen dozun aşılması (FMF tedavisi için önerilen maksimum oral dozlar yetişkinlerde günde 3 mg ve çocuklarda günde 2 mg’dır), karaciğer veya böbrek yetmezliği ve sitokrom 3A4 tarafından metabolize edilen diğer ilaçların birlikte uygulanması yer alır.

blank

  • https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-familial-mediterranean-fever
  • http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_35983/jarem-5-89.pdf
  • http://cocukromatoloji.org/hastaliklar/ailesel-akdeniz-atesi/
  • https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/25399
  • https://emedicine.medscape.com/article/330284-guidelines

blank

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz