Akut Pulmoner Tromboemboli Acil Yaklaşım

Pulmoner emboli mortalite ve morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, bazen tanısı güç olan ve önlenebilir bir hastalıktır. Genellikle derin ven trombozu (DVT)’nun bir komplikasyonu olarak meydana gelir. Sıklıkla alt ekstremite venlerinden kaynaklanan bir pıhtının (trombozun), venöz sistem boyunca ilerleyerek sağ ventrikülü geçerek pulmoner arterlere yerleşmesi sonucu gelişir. Bu tablo pulmoner emboli venöz tromboembolinin en ciddi tablosudur.

PATOFİZYOLOJİ

Genellikle derin ven trombozunun bir komplikasyonu olarak meydana gelir. Trombüs çoğunlukla alt ekstremitenin proksimal venlerinden (iliyak, femoral ve popliteal) kaynaklıdır.

Venöz staz, vasküler endotelyal hasar ve hiperkoagülabiliteden oluşan Virchow triadının, trombüs oluşumunda önemli rolü vardır.

1. Gaz Değişiminde Bozulma

Vasküler yatağın tıkanması sonucu V/P (Ventilasyon/Perfüzyon) uyumsuzluğu gelişir. Bu durum hipoksemiye neden olur. Solunum merkezi uyarılarak hipokapni ve solunumsal alkaloz gelişir.

2. Kardiyovasküler Değişiklikler

Pulmoner vasküler direnç (PVD) artar. PAB > 40 mmHg üzerine çıktığında sağ ventrikül (RV) afterload artışına bağlı olarak dilate olur. İleri evrede RV yetmezliği, kardiyak output düşüşü ve obstrüktif şok gelişir.

3. Pulmoner Enfarktüs

Küçük distal emboliler, plevral tabanlı kama şeklinde konsolidasyonlara (Hampton hörgücü) ve hemoptiziye yol açabilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Genetik Risk Faktörleri:

• Faktör V Leiden Mutasyonu
• Protrombin Gen Mutasyonu
• Protein C ve S Eksikliği

Edinsel Risk Faktörleri:

• İmobilizasyon / Cerrahi
• Malignite
• Obezite / Sigara / OKS kullanımı
• Gebelik

KLİNİK SINIFLAMA

• Masif (Yüksek Riskli): Hipotansiyon (SKB < 90 mmHg) veya şok tablosu.
• Submasif (Orta Riskli): Normotansif ancak RV disfonksiyonu veya troponin yüksekliği var.
• Nonmasif (Düşük Riskli): Hemodinamik stabil, RV fonksiyonları normal.

KLİNİK BULGULAR

En sık semptomlar: Ani başlayan dispne, plöretik göğüs ağrısı ve taşikardidir.
Diğer bulgular: Hemoptizi, senkop, bacakta şişlik (DVT bulgusu).

TANI VE SKORLAMA

Tanısal yaklaşımda klinik olasılık skorları (Wells veya Geneva) kullanılır.

1. Laboratuvar

• D-Dimer: Yüksek negatif prediktif değere sahiptir. Düşük/orta riskli hastalarda negatifse PTE dışlanır.
• Troponin ve BNP: RV disfonksiyonunu ve prognozu gösterir.

2. EKG

En sık bulgu Sinüs Taşikardisidir. Spesifik bulgu S1Q3T3 (D1’de S, D3’te Q ve T negatifliği) nadirdir ancak RV yüklenmesini gösterir.

3. Görüntüleme

• Akciğer Grafisi: Genellikle normaldir. Hampton hörgücü veya Westermark işareti görülebilir.
• BT Anjiyografi (BTPA): Tanıda altın standarttır.
• Ekokardiyografi: Yatak başı EKO, anstabil hastalarda RV yüklenmesini (McConnell belirtisi) göstererek trombolitik kararını destekler.
• Doppler USG: DVT varlığını araştırmak için kullanılır.

TANI VE TEDAVİ ALGORİTMASI

Tedavi Yaklaşımı

• Yüksek Riskli (Masif): Hemodinamik destek + Reperfüzyon (Trombolitik / Embolektomi).
• Orta Riskli (Submasif): Antikoagülan tedavi (Heparin/LMWH). Kötüleşirse kurtarıcı trombolitik.
• Düşük Riskli: Antikoagülan tedavi (LMWH veya Oral Antikoagülanlar).

Trombolitik Tedavi (Alteplaz):
Hipotansif (Masif) PTE hastalarında endikedir. Standart doz: 100 mg / 2 saat infüzyon.

🫁 Orta-Yüksek Risk

Hemodinamik stabil

• Normal rejim uygula
• 0.9 mg/kg
  (genel yaklaşım için toplam doz)
• En az 2 saatte infüzyon
• 65 kg’ın altındaki hastalarda toplam 1.5 mg/kg aşılmamalıdır
• Toplamda 100 mg’ı geçme

Toplam doz: 100 mg

❤️ Orta-Yüksek Risk

Hemodinamik instabil

• Hızlandırılmış rejimi uygula
• Bolus 0.6 mg/kg
  (maks. 50 mg) 15 dk içinde
• Kalanı en az 2 saatte infüzyon
• Toplamda 100 mg’ı geçme

Toplam doz: 100 mg

🚨 Arrest

• Erken litik ver
  (resmi olarak onaylanmamıştır)
• Hızlandırılmış rejimi uygula
• Bolus 0.6 mg/kg
  (maks. 50 mg) 15 dk içinde
• Gerekirse tekrarla
• Kardiyopulmoner resüsitasyona
  en az 60–90 dakika devam edilmelidir

Toplam doz: 50 mg + 50 mg

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/pulmoner-tromboemboli-trombolitik-alteplaz-uygulama-akil-karti.html