Sinüzit, paranazal sinüsleri örten mukozanın semptomatik inflamasyonudur. Çoğunlukla öncesinde bir viral bir enfeksiyonun etken olduğu rinit süreci eşlik etmektedir. Bu yüzden ”rinosinüzit” tanımlaması daha uygun kabul edilmektedir.
Gelişim sırasında ilk havalanan sinüs maksillerdir, onu etmoid ve frontal sinüsler takip eder. En son 12 yaş civarında ise Sfenoid sinüs ile birlikte tüm paranazal sinüsler havalanmaya başlar.
- Rinovirüs
- Adenovirüs
- İnfluenza virüsü
- Parainfluenza
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
Patogenezde üç önemli faktör rol oynamaktadır.
- Nazal boşluğa açılan sinüs ağzının daralması.
- Silier aktivitenin bozulması ve sinüs salgılarının koyulaşması.
- Viral infeksiyonlar
Sinüzit gelişen olguların çoğunda özellikle çocuklarda önceden geçirilmiş soğuk algınlığı öyküsü bulunmaktadır. Hastalığa predispozisyon yaratan diğer faktörler, alerjik rinit, sigara içimi, nazal dekonjestanların fazla kullanılması, sinüs ağzının anatomik nedenlerle obstrüksiyonu (Nazal polip,tümör, yabancı cisim, nazal septum deviasyonu), lokal savunma mekanizmalarının bozulması (immotilsilya sendromu), dental odak ve basınç travmalarıdır.
Rinosinüzitler, süreye göre akut ve kronik ayrıca komplike ve komplike olmayan olarak sınıflandırılmaktadır.
Semptomların süresine göre;
- Akut Rinosinüzit: Semptomlar <4 hafta
- Subakut Rinosinüzit: Semptomlar 4-12 hafta
- Kronik Rinosinüzit: Semptomlar >12 hafta
- Rekürren Rinosinüzit: Yılda 4 ya da daha fazla atak, ataklar arası normal dönem
Komplike olmayan sinüzit, nazal kavite ve paranazal sinüslerin dışına yayılımı olmayan sinüzitler olarak tanımlanmaktadır.
Klinik bulguların özgüllük ve duyarlılıkları sınırlı olmakla birlikte rinosinüzit tanısı klinik olarak hastanın öyküsü, semptom ve fizik bulguları ile konulmaktadır. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarını akut bakteriyel rinosinüzitten ayırmak için çok güvenilir bir kriter yoktur. Sinüs bölgesinde palpasyon veya perküsyon ile saptanan hassasiyet değerli bir bulgu olmakla birlikte, saptanan hiçbir bulgu, viral rinosinizüt (VRS) ile bakteriyel inosinizüt ayırımını yapmakta yeterli değildir Nezle semptomlarının 10 günden fazla devam etmesi akut bakteriyel rinosinüzit açısından uyarıcı olmalıdır. Bakteriyel rinosinüzit düşünülen olguların çoğunun akut viral rinosinüzit olabileceği de unutulmamalıdır. Ayrıca fizik muayene sırasında,sinüs dışına yayılım için ense sertliği, göz hareketleri gibi bulgulara dikkat edilmelidir.
Bu yüzden akut bakteriyel rinosinüzitte hastalar en sık;
- Burun akıntısı
- Burun tıkanıklığı
- Baş ve yüz ağrıları
- Postnazal akıntı
- Koku alma bozuklukları
- Ateş
semptomları ile acile başvuru yaparlar.
Diğer Semptom ve Bulgular ise:
• Fasiyal ağrı
• Fasiyal dolgunluk
• Yorgunluk
• Dental ağrı
• Öksürük
• Kulakta ağrı, basınç, dolgunluk hissi
• Kötü ağız kokusu
• Periorbital ödem
• Bulantı
• İntermitan epistaksis
• Tad alma bozuklukları
• Ses kısıklığı
dır.
Bakteriyel Rinosinüzit Lehine Bulgular
-Postnazal Akıntı: Burun akıntısının niteliğinde, berrak ve sıvı olandan kalın ve pürülan olana değişim olması (tek başına duyarlılığı % 50, spesifitesi ise % 76)
-Periorbital Ödem
-Kötü Kokulu Nefes
-Ateş (ateşin duyarlılık ve spesifitesi % 50)
-Toksik Görünüm
Klinik olarak bakteriyet rinosinüzit tanısı koymak çok ama üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetlerinin 10 günden uzun sürmesi veya 7 gün içinde kliniğin daha kötüleşmesi bakteriyel rinosinüzit lehinedir. Çocuklarda yüksek ateş (39 0C’nin üzerinde), günlük aktivitesini etkileyecek düzeyde ağrı veya toksik görünüm mevcut ise antimikrobiyal tedavi beklenmeden hemen başlanmalıdır.
Ağrının Lokalizasyonu ve Sinüs İle İlişkisi
- Akut etmoit sinüzitte: Orbita medial duvarına uyan bölgede basıç, ağrı, hassasiyet
- Akut maksiller sinüzitte: Yanakta ağrı, diş ağrısı
- Akut frontal sinüzitte: Ciddi frontal baş ağrısı
- Sfenoid sinüzit: Nedeni bilinmeyen ateş, oksiputal bölgede dahil kafada herhangi bir yerde yoğunlaşan baş ağrısı
- Klinisyen akut bakteriyal rinosinüzit (ABRS) olarak varsaydığı durumu, viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının yarattığı klinikten ve enfeksiyöz olmayan durumlardan ayırmalıdır.
a- Üst solunum yolu ile ilişkili şikayetlerin başlangıcından itibaren 10 günü aşarak devam etmesi durumunda,
b- Şikayetlerin başladığı günden itibaren 10 gün içinde şikayetlerde kötüleşme olması durumunda hastaya ABRS tanısı konulmalı ve tedavisine mutlaka analjezik eklenmelidir. - ABRS’nin yönetiminde, analjezik ile birlikte bir ağrı değerlendirmesini içermelidir. ağrının şiddetine göre tedavi önerilir.
- Semptomlarının giderilmesi için salin nazal irrigasyon, topikal intranazal kortikosteroidler veya her ikisinide hastya önerilebilir.
- Komplikasyon gelişmediyse veya alternatif bir tanıdan şüphelenilmedikçe, akut rinosinüzit için tanısı için radyografik görüntüleme önerilmez.
Aut sinüzit tanısı düşünülen bir hastada, ABRS tanısı için sinüs ağzından ponksiyon ile kültür almak “altın standard” kabul edilen tek yöntemdir. Ancak invazif bir işlem gerektirmekte ve nadir bazı durumlar dışında kullanılması önerilmemektedir. Acil serviste yeri yoktur. Akut sinüzit tanısında en sık başvurulan laboratuar inceleme, radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Kullanılan radyolojik incelemeler; direkt sinüs grafileri, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleridir. Ancak sensitivite ve spesifitelerinin yeterince iyi olmaması ve hastanın gereksiz radyasyona maruz bırakılması problemleri nedeniyle henüz akut sinüzit tanısı almış bir hasta için radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurulması önerilmemektedir.
En sık kullanılan tanı yöntemi direkt sinüs grafileridir. Sinüslerde opaklaşma, hava-sıvı görünümü, 4 mm’nin üzerinde mukozal kalınlaşma sinüs tutulumunu gösteren değerli bulgulardır. Ancak bu bulgular, viral ÜSYİ ile ilişkili olabileceği gibi, yapılan çalışmalarda,
ABRS ile VRS ayırımı açısından, duyarlılık ve özgüllük orta düzeyde olup, sırasıyla %76 ve %79 olarak bildirilmektedir. Duyarlılık ve özgüllük düzeyi etmoid ve frontal sinüs tutulumları için daha düşüktür. Ayırıcı tanı açısından ise klinik bulgulardan üstünlüğü yoktur.
- Genel yaklaşım acil serviste rinosinizüt vakalarında antibiyoterapi başlamak olsa da ABRS dahil bu vakalarda yüksek oranda spontan düzelme ihtimali mevcuttur. 7 gün bekle ve gör yaklaşımlarını daha uygun gibi görünmektedir.
- Üst solunum yolu infeksiyonu başladıktan sonra akut rinosinüzit semptom veya bulguları olan hastada klinik düzelme ilk 7 gün içerisinde gerçekleşmediyse antibiyotik önerilmektedir.
- Klinik olarak akut bakteriyal rinosinüzit düşündüren semptom varlığında antibiyotik önerilir.
- İlk seçenek amoksilindir. Genel yaklaşım ABRS’de tek başına ya da klavunatla beraber amoksisilin başlanmasıdır.
- İkinci seçenek olarak (allerji durumu ya da amoksisilin/klavunattan fayda görülmemesi durumunda) trimetoprimsulfametaksazol, doksisiklin ya da flurokinolon olabilir. Tedavi tipik olarak 10 gün önerilmektedir, fakat daha kısa tedavi süreleri daha az yan etki ve daha yüksek hasta uyumu ile ilişkilidir.
Salin İrrigasyonu: Koyulaşan sekresyonlar ve nazal mukozanın nemlendirilmesi için steril fizyolojik su ile burun yıkama önerilmektedir. Yardımcı tedavi olarak sık kullanılan bir tedavidir. Uygun güvenlik profili, sistemik yan etkilerinin olmaması, hasta uyumu salin irrigasyonunu uygun bir uzun dönem tedavisi haline getirmektedir.
Topikal Dekonjestanlar: Sinüzit tedavisinde obstruksiyonun azaltılması ve ostiumların açık kalması böylece drenajın sağlanmasın da antibiyotik tedavisi kadar önemlidir. Sistemik veya fenilefrin damla veya nazal sprey gibi, topikal dekonjestanlar, ödemi azaltmada ve drenajı sağlamada yardımcıdır. Kullanım sürelerinin üç günü geçmemesi, tolerans gelişimi ve “rebound” oluşumunun önlenmesi açısından dikkat edilmedi gerekir.
İntranazal steriodler: Topikal steoidler antiinflamatuar ve potansiyel dekonjestan etkilerinden dolayı önerilir. Mukozal inflamasyonu, konjesyonu azaltır. Böylece sinüs drenajında iyileşme sağlayarak semptomatik yarar sağlar. Antibiyotiklerle beraber verildiklerinde semptom kontrolunu ve iyileşmeyi hızlandırdıkları saptanmıştır
Amoksisilin: Tedavi, tanı problemleri ve laboratuvar konfirmasyon güçlükleri nedeniyle ampirik olarak, en sık etken karşılaşılan üç bakteriyel etkene (Streptococcus pneumoniae-Haemophilus influenzae-Moraxella catarrhalis) yönelik olarak başlanmaktadır. Amoksisilin tedavide ilk sıradaki yerini korumaktadır ve yülksek doz 90 mg/kg/gün önerilmektedir.
Penisilin allerjisi olan hastalarda: Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP/SMZ) bir seçenektir. Ayrıca makrolid sınıfı antibiyotikler ve solunum yolu kinolonları (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin) da kullanılabilir.
- Antihistaminikler ise hem nazal mukozada kurumaya yol açtıkları hem de sekresyonları koyulaştırdıkları için kullanılması önerilmeyen ilaçlardır.
- Çocuklarda sistemik dekonjestanlar da antihistaminikler de kullanılmamalıdır.
- Preseptal-orbital selülit
- Subperiostal abse
- Orbital abse
- Superior sagital trombozu, Kavernöz sinus trombozu
- Epidural ,subdural abse ve beyin absesi
- Menenjit, serebrit
- İzole okulomotor ve abdusens sinir felci
Sonuç
Acil serviste sık karşılaştığımız bu klinik tablo özellikle erişkinde sıklıkla karşılaşılan ve sık antibiyotik reçete edilen bir klinik tablodur. Ancak akut sinüzit düşündüren bulgulara, sıklıkla soğuk algınlığı (nezle) ve grip gibi viral üst solunum yolu infeksiyonlarında da rastlanılmaktadır. Aslında viral rinosinüzit olarak ta tanımlanan ve antibiyotik kullanımı gerektirmeyen bu klinik tablolar ile gerçekten antibiyotik kullanımı gerektiren akut bakteriyel rinosinüzit ayırımında kullanılan belirti ve klinik bulguların duyarlılık ve spesifitesi yeterli değildir. Ayırıcı tanıda pratik uygulamada kullanılabilecek altın standart bir laboratuvar yöntem bulunmamakta, sıklıkla kullanılan radyolojik incelemeler ise özel durumlar dışında yetersiz ve gereksiz bulunmakta ve önerilmemektedir. Hem uygun ve zamanında antibiyotik kullanarak akut bakteriyel rinosinüzitin nadir ama yaşamsal komplikasyonlarını önlemek hem de gereksiz antibiyotik kullanımdan kaçınmak ikileminde kalan hekimlere en akılcı öneri, akut sinüzit düşündüren bulguları olan hastaların değerlendirilmesinde, hastayı tam bir öykü ve fizik muayene ile değerlendirip, belirti ve bulguların şiddeti ve süre kıstasını kullanmaları olacaktır. Ayrıca sinüzit düşündüren bulguların, sinüzit dışı ve/veya infeksiyon dışı farklı nedenlerle olabileceği de bilinmektedir. Akut bakteriyel rinosinüzit tanımlandıktan sonra kullanımı önerilen antibiyotikler ise, amoksisilin ilk seçenek olmak üzere, dar spektrumlu, emniyetli ve ucuz antibiyotiklerdir.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832968/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547701/
- https://www.kbb.org.tr/Custom/Upload/Document/Rinosinuzit-Tani-ve-Tedavi-Rehberi-201921595148.pdf
- http://dergi.kbb-bbc.org.tr/uploads/pdf/kbb19-2-15.pdf
- https://www.kbb.org.tr/Custom/Upload/Document/Kulak-Burun-Bogaz-ve-Bas-Boyun-Cerrahisi-Uzmanlik-Egitimi-2018-201921595736.pdf
