Crush Sendromu Acil Yaklaşım

0
306

Kas gruplarının uzun süreli sıkışması, hareketsiz kalması ve ezilmesi ile olan yaralanmaların sonucunda rabdomiyolize bağlı komplikasyonların sistemik ve cerrahi sonuçlarının olduğu bir tablodur. Oluşan bu tablo ağırlıklı olarak böbrekleri etkiler ve böbrek yetmezliğine yol açar, ancak klinik tablo akut solunum sıkıntısı sendromu, elektrolit bozukluğu, yaygın damar içi pıhtılaşma, hipovolemik şok, aritmiler ve psikolojik travmayı içerebilir.

Depremlerde direk travmaların ardından en sık ölüm nedenidir. Literatürde ilk kez 1909 yılında Messina depremi ile girmiştir. 1941 yılında ikinci dünya savaşındaki bobalı saldırılar ile akut renal yetmezliklerin ilişkisinin saptanmasıyla sendrom olarak tanımlanmıştır.

Modern dünyada yaşam, hem doğal hem de insan kaynaklı afetlerin yanı sıra modern savaş ve küresel terörizmin gelişen yüzü ile var olmak demektir. Ayrıca ülkemiz depremlerin sık yaşandığı coğrafyada bulunmaktadır, yaşanılan büyük depremlerde crush sendromu gibi mortal hastalıklarının farkında olmak yaşanılan kayıpları en aza indirmek için önemlidir.

Crush Sendromunun etiyolojisinde ekstremitelerin uzun süre basınç altında kalması temel neden olarak gösterilse de trafik kazası, ilaç toksisitesi, karbonmonoksit zehirlenmesi, elektrik yaralanmaları ve yanıklar gibi rabdomiyoliz ile seyreden birçok farklı durum yer alabilir.

  • Sıkışmaya bağlı doğrudan doku hasarı ile birlikte venöz dönüş tıkanır.
  • Miyonekroz, rabdomiyoliz ve hücresel ölüm gerçekleşir.
    • Sarkolemmada basınca bağlı gerilim hücre geçirgenliğini arttırır.
    • Hücre içine su, sodyum ve kalsiyum girişi olur.
    • Hücre içi kalsiyum artışı proteolitik enzim aktivitesini arttırır ve hücre membranında perforasyona neden olur.
  • Yaralanma bölgesinde yayılan hücre içi materyaller ve sistemik etkileri
    • Amino asitler, Laktik asit ve diğer organik asitler: Asidoz, asitüri ve disritmilerin gelişimine katkıda bulunur.
    • Kreatin fosfokinaz (CPK) ve diğer intrasellüler enzimler (aldolaz, laktat dehidrogenaz, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz): Crush yaralanmanın tanı koydurucu laboratuar bulgularıdır.
    • Miyoglobin: Böbrek tübüllerinde presipite olur (özellikle düşük idrar pH’sında ve asidoz varlığında); Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) gelişmesine neden olur
    • Pürinler (ürik asit): Nefrotoksik etkilidir
    • Serbest radikaller, süperoksit ve peroksitler: İskemik doku reperfüzyonu sonrası ortaya çıkar ve doku hasarını arttırırlar
    • Histaminler: Vazodilatasyon ve bronkokonstrüksiyon yaparlar
    • Prostoglandinler: Vazodilatasyon, akciğer hasarı yapar
    • Lökotrienler: ARDS ve hepatik hasardan sorumludurlar
    • Nitrik oksit: Vazodilatasyon, hemodinamik şoku kötüleştirir
    • Lizozimler: Hücre sindirimi, hücre hasarının artmasından sorumludurlar
    • Fosfat: Serum kalsiyumunun çökmesine yolaçan hiperfosfatemi, hipokalsemi ve disritmilere yol açar
    • Potasyum: Hiperkalemi, disritmilere yol açar
    • Tromboplastin: Dissemine İntravaskuler Koagulasyon (DİK) tablosuna yol açar
  • Crush Sendromu; Akut böbrek yetmezliği, Disritmiler, Hemodinamik kollaps, ARDS, DİK, Kompartman sendromu ve Periferik nöropati gibi çok farklı klinik sonuçlara yol açabilir.

Göçük altından çıkarıldıklarında ekstremitelerinde crush yaralanmaları olan hastaların rabdomiyolize bağlı lokal olarak sınırlanan hücre içi materyalleri ve lokal mediatörleri sistemik dolaşıma geçmeye başlayacaktır. İlk aşamada semptomsuz olan hastalar bu durumdan birden klinik olarak kötüleşebilirler.

Klinik semptomlar taşikardi, ateş, bulantı, halsizlik kırgınlık gibi nonspesifik olarak başlayabilir. İleri dönemde organların ve ekstremitelerin etkilenimine göre farklı semptomlar ortaya çıkabilir.

  • Ekstremitelerde kompartman sendromu bulguları olabilir. Genel olarak 30 mm Hg’den daha yüksek seviyelerin fasyotomi ihtiyacına işaret ettiği kabul edildiğinden, kompartman içi basınç izleme yararlıdır. Ekstremite iskemisini araştırmak için Doppler çalışmaları yapılır ve vücut ağırlığı kaydedilir.
  • Böbrek yetmezliği gelişimine idrar çıkımında azalma ‘çay veya kola’ renkli idrar ve böbrek yetmezliği görülebilir.
  • Kardiyak etkilenmeye bağlı disritmi ve aritmi gelişebilir.
  • Akciğer etkilenmesine bağlı nefes darlığı, ARDS gelişebilir.
  • Geç kurtarılan hastalarda bulantı, kusma, ajitasyon ve deliryum görülür.

Laboratuvar testleri olarak hastalardan kan gazı, hemogram, geniş biyokimya (BFT, KCFT, Elektrolitler, CK, myoglobin), TİT istemi yapılmalıdır.

  • Kreatinin kinazın (CK) referans aralığının 5-10 katı yüksek çıkması rabdomiyoliz için tanısaldır. İlişkili klinik özelliklerle birlikte 1000 IU/l’den yüksek serum kreatinin kinaz (CKMM) seviyeleri genellikle ezilme sendromunun bir göstergesi olarak alınır. Normal aralık 25-175 U/l’dir, genellikle ezilmeden 2 ila 12 saat sonra yükselir, 1 ila 3 gün içinde zirve yapar ve 3 ila 5 gün sonra düşer.
  • Serum potasyum seviyeleri erken dönemde artış gösterir ve diyaliz için bir öngördürücüdür.
  • Serum laktik asit, AST, ALT ve LDH sabit bir artış gösterir; serum ürik asit -orta düzeyde artış fark edilebilir; serum üre ve kreatinin – özellikle uzun süreli bir ezilmeden sonra keskin bir artış görülür.
  • Hipokalsemi ve strese bağlı hiperglisemi görülebilir.

  • Hiperkalemi ve hiperkalsemi gelişimine bağlı EKG değişiklikleri görülebilir.

Göçük altında kalan kazazede için hastane öncesi yaklaşımda neler yapmalıyız maddeler halinde sunuyoruz. Kurtarma, yüksek düzeyde koordineli bir çaba olmalı ve hasta, diyaliz ihtiyacını karşılayacak üst düzey bir bakım merkezine nakledilmelidir.

  • Enkaz altında kazazede tespit edildikten sonra yetkili birim olay yeri güvenliğini sağladıktan sonra hastaya müdahale edilmelidir.
  • Sağlık personeli öncelikle kendi güvenliğini sağlamalıdır.
  • Hastaya ulaştıktan sonra ilk olarak ABC‘sini değerlendirilmelidir.
  • Ardından fizik muayene ile yaralanmanın tipi, hayatı tehdit eden yaralanma ya da kanama varlığı, hidrasyon durumu ve özel yakınması değerlendirilmelidir.
  • Fizik muayene için ulaşılabildiği kadar fizik bakının ardından sözel sorgulamalarla destek alabilirsiniz.
  • Geniş lümenli bir branül yeşil ,gri turuncu (en küçük pembe branül) ile damaryolu açın.
  • Periferik damaryoluna alternatif intraosseöz yollar denenilebilir fakat o kemikte kırık olmadığına emin olunmalıdır.
  • Damaryolunda ilk 2 saatte 1 litre/saat(çocukta 15-20ml/kg/sa) gidecek şekilde İzotonik NaCl başlayın, kurtarma işlemi uzayacak olursa 2 saatin ardından 0,5 litre/saat İzotonik NaCl sıvı desteğine geçin.
  • Enkaz altından çıkarma işlemi için kurtarma ekibi ile korele çalışın. Tüm kurtarma işlemi sırasında olası ikincil yaralanmalar ve abondan kanama riski için tetikte olun.
  • Enkaz altındaki ekstremite için amputasyon kararı hayati bir endikasyon olmadıkça verilmemelidir.
  • Arteriyel turnike yalnızca hayatı tehdit eden kanamalarda kullanılmalıdır.
  • Hasta enkaz altından çıkarıldığında hızlıca birincil değerlendirme tekrarlanmalı ve ikincil değerlendirmeye içim uygun ortam sağlanmalıdır.
  • Hastanın triajı sağlandıktan sonra hastaya en uygun sağlık kuruluşuna nakili planlanılmalıdır.

  • Hastanın acil servise girişinde primer travma bakısının hemen ardından damaryolu ve giden sıvılar değerlendirilmelidir. Hastaya giden sıvılarda kesinlikle potasyum içermemesi gerekir.
  • Hastanın vital bulguları ve kardiyak monitörize takip edilmelidir.
  • İdrar sondası takılıp saatlik idrar çıkışı takibi yapılmalıdır. Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır.
  • Elektrolit takibi, CPK, üre ve kreatinin takibi için 6 saatlik biyokimya takibi, 4 saatlik kan gazı takibi planlanılmalıdır.
  • Sıvı resüsitasyonuna agresif şekilde devam edilmelidir. İlk 6 saatte kontrendikasyon yoksa 1litre/saat NaCl infüzyonu yapılmalıdır ve idrar çıkışı ile takip edilmelidir. İdrar çıkışı yoksa akut böbrek yetmezliği açısından yeniden değerlendirin.
  • İdrar çıkışı olan hastada günlük sıvısını 3-6 litre olacak şekilde hastanın oral alımı sağlanana kadar devam ettirin.
  • EKG takibinde hiperkalemi gelişmesi durumunda Hiperkalemi tedavisi planlanılmalıdır.
  • Akut böbrek yetmezliği gelişmesi durumunda renal replasman tedavileri gerekirse diyaliz planlanılmalıdır.
  • Kompartman sendromu gelişmesi açısından 4 saatlik fizik muayene kontrolü yapılmalı gerekirse kompartman basıncı ile takip planlanılmalıdır.

  • https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/401/163-166.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/severe-crush-injury-in-adults?search=crush%20sendromu&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2157260626
  • https://jag.journalagent.com/eamr/pdfs/OTD-85856-REVIEW-TURGUT.pdf
  • https://www.ttb.org.tr/STED/sted0999/st09993.html
  • file:///C:/Users/pol/Downloads/2018-4-4-213-218-tur.pdf
  • https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/hgCgcLHTCKNS.pdf
  • https://www.era-online.org/en/erbp/wp-content/uploads/sites/7/2020/05/CrushFullTurkish.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919827/

Kafa Travmasına Hastasına Genel Yaklaşım

 

1990 yılında Akşehir'de doğdum. Osmaniye, Kahramanmaraş, Ankara ve İzmir'de eğitim ve öğretimim için mesai harcadıktan sonra son olarak Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimimi tamamladım (Tıp Fakültesi eğitimimde bir de GATA dönemi var ki askerlik anıları bitmez...). Yozgat'ın Şefaatli ilçesinde mecburi hizmetimi tamamladım. Burada acilci yaşam tarzını benimsedim. Kalifiye bir acil çalışanı olmaya karar verip TUS ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD'na yerleştim. Daha sonra SBÜ Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi'ne geçiş yapıp asistanlık sürecimi tamamladım. Şu anda Muğla Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisinde acil tıp uzmanı çalışıyorum. Yaparken zevk aldığım işimi herkese anlatıp sevdirmek istiyorum. Evet, Acil Tıp Uzmanıyım; evet, hep acillerde çalışacağım...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz