Antiaritmik İlaçlar

0
1834

Kalbin elektriksel ileti sisteminin her türlü bozukluğuna aritmi denir. Düzensiz kalp ritmini düzelten ve düzenleyen ilaçlara ise antiaritmik ilaçlar denir. Antiaritmik ilaçlar etkilerini hücre membranlarından geçen iyon akışını direkt veya indirekt olarak düzenleyerek gösterirler. Antiaritmik ilaçlar tipik olarak Vaughan-Williams (VW) sınıflandırma sistemine göre kategorize edilmiştir. Aslında VW sınıflandırması geleneksel olarak dört ana kategoriye ayrılmıştır ama bazı sınıflandırılamayn ilaçlardan dolatı sınıfla revize edilmiştir. Yeni sınıflama aşağıda verilmiştir. Önce eski sınıflama anlatılmıştır.

blank

Kalp hücrelerinin yaklaşık % 1’i kasılmada görev almayıp bunun yerine normal kalp uyarılması için vazgeçilemez öneme haiz olan özelleşmiş niteliklere sahiptirler. Bu  özel hücreler kalbin ileti sistemi olarak bilinen bir ağ oluştururlar ve gedikli bağlantıları (gap junctions) aracılığıyla kalp kasları ile elektriksel iletişimde bulunurlar. İleti sistemi kalp atımını başlatır  ve bir aksiyon potansiyelin (uyarının) kalbin her yerine hızlıca yayılmasına yardım eder.

Yetişkinlerde istirahat halinde kalp atımının dakikada 100’ün üzerine çıkması taşikardi, atım sayısının 60’ın altına inmesi bradikardi olarak bilinir.

blank

Kalbin özel ileti sisteminde yer alan bütün hücreler ritmik uyarıları çıkarabilir. Ama güçlü ve düzenli uyarı frekansı

  • Sinoatrial nod (SA nod): 60-80 /dk
  • Atrioventriküler nod (AV nod):40-60 /dk
  • His-Purkinje sistemi:15-40 /dk

çıkarır.

blank

Düğüm Hücreleri Aksiyon Potansiyeli

blank

Sağ atriyumda bulunan,   sinoatriyal (SA ) düğüm(nod) adı verilen ve kalbin uyarıcısı (“pacemaker”) olarak özelleşmiş kalp kası bölgesinin dinlenim zar potansiyeli oldukça düşüktür (yaklaşık -50 mV, -55 mV civar) ve bu bölgede hücre membranında değişik türde, sürekli iyon akımları vardır. Bu akımlar membran potansiyelini çok kısa sürede kritik değere ulaştırarak kendiliğinden bir yaygın uyartı olan “kalp aksiyon potansiyeli”nin oluşmasını sağlar. Böylece oluşan depolarizasyon dalgası önce atrium kas hücrelerine yayılır  ve atriumlar kasılır  ve aynı anda düğümler arası yol aracılığıyla ileti  atrioventriküler düğüme (AV) ulaşır.  Atriyoventriküler (AV) düğüm ve purkinje lifleride kendi başına uyarı çıkarabilme potansiyeline sahiptir. SA  düğüm 60-100 vuru/dk atım sağlarken iken, AV düğüm ritmi 40-60 vuru/dk atım sağlar ,ventrikülde bulunan purkinje liflerinin ritmi ise 25-40 vuru/dk atım sağlar. AV düğümüne gelen depolarizasyon dalgası AV düğümü üzerinden geçerken görece olarak yavaşlatılır (0,1 sn kadar gecikmeyle) böylece atriumların tam boşalması ventriküller tam dolması sağlanır sonra interventriküler septum üzerinden aşağıya doğru yayılır. His demeti denilen ileti lifleri iki kola ayrılarak kalbin apeksinde birbirinden ayrılan ve her iki ventrikül duvarına giren demet dallarına ayrılır. Bu lifler sol ventrikülde anterior ve posterior olmak üzere iki dala , sağ ventrikülde ise tek dal şeklinde purkinje lifleri ile devam eder .İntersevertiküler septum üzerinden gelen ileti üç dal ile tüm ventriküle iletilir ve ventrikül kasılır.

Özetle  SA düğümde gelişen bir uyartı, kısa sürede atriyuma yayılır sonrasında atrium kasılır ve AV düğüme ulaşır. AV düğümünden bir gecikme ile His demeti, Purkinje lifleri aracılığı ile ventrikül kaslarına yayılır ve ventrikül kasları kasılır.

Uyarılma Zinciri Aksiyon Potansiyeli

Gelelim kalp kas hücrelerinin  nasıl kasıldığına. Genellikle hücre içi dış yüzeye göre -80 ila -90 mV kadar daha negatiftir.

blank

blank

Kalp hücrelerindeki aksiyon potansiyelleri iskelet kası hücrelerinden farklı olduğu
gibi, bizzat kalpteki hücreler arasında da bazı farklılıklar vardır. Bu farklılıklar hücrelerin membranlarındaki iyon kanallarının farklı türlerde olmasından kaynaklanır.
Purkinje liflerinden kaydedilen bir aksiyon potansiyeli temel olarak 5 evreye
ayrılır . Buna göre:
Faz 0: Ani Depolarizasyon (hücre içi artan Na+ , azalan K+ )
Faz 1: Erken Repolarizasyon (hücre içi azalan Na+ , artan K+ )
Faz 2: Plato (hücre içi artan Ca2+ )
Faz 3: Repolarizasyon (hücre içi azalan Ca2+ , artan K+ )
Faz 4: Dinlenim zar potansiyeli (hücre içi azalan Na+ ve Ca2+ , artan K+ )

blank
FAZ 0:

Depolarizasyon; hızlı Nakanalları açılmak için uyarılır ve ardından hücre + sodyum iyonları ile dolmaya başlar. Bu transmembran potansiyelinde pozitif değişime neden olur. Voltajdaki bu yükselme aksiyon potansiyelindeki ilk spike ile gösterilir.

Bir Na+ kanal depolarizasyonu tetiklenen hücre kendisini çevreleyen diğer hücreleri de etkilediği gibi bu oluşan depolarizasyon dalgası hücreden hücreye tüm kalbe yayılır. Belirli bir hücrenin depolarizasyon hızı (faz 0’ın eğimi) bir sonraki hücrenin ne kadar sürede depolarize olacağını belirler. Başlangıc dalgasının eğimi ve bir sonraki hücrenin depolarizasyonu öncesi geçen zaman aralığı arasındaki ilişki iletim hızı olarak adlandırılır. Dikkat edilirse depolarizasyon hızı  değiştirilerek iletim hızı da değiştirilebilmektedir.

Depolarizasyon gerçekleştikten sonra hücre repolarize olmaya başlar ve ilk istirahat düzenine geri döner.  Bu gerçekleşene kadar hücre tekrar depolarize olamaz. Repolarizasyon fazlarında faz 1-3 döneminde hücre refraktör durumda olup yeni bir  stimulasyona yanıt veremez.

FAZ 1:

Faz 1 repolarizasyonun ilk aşamasıdır. Genellikle bir “çentik” çizer ve esas olarak, sodyum akımının karşılık gelen hızlı bir düşüşü ile birlikte geçici dışa doğru potasyum akımlarının  aktivasyonundan kaynaklanır.

FAZ 2:

Faz 2 plato aşaması olup hücre içine giren Ca+  iyonları sayesinde repolarizasyonun yavaşladığı bölümdür. Caiyonları, hücre içine Naiyonlarından daha yavaş girerek repolarizasyonun çok hızlı olmamasına ve bu sayede refraktör periyodun uzatılmasına sebep olur. Bu mekanizma hangi kardiyak dokunun hangi hızda depolarize olabileceğini belirlemede önemli rol oynar.  Faz 1 ve 2 absolut (mutlak) refrakter periyoda karşılık gelirler.

FAZ 3:

Faz 3 repolarizasyonun geç fazıdır.  Repolarizasyon tamamlandığında hücre yeni bir uyarı ile uyarılabilir hale gelir. Faz 3 ventriküler taşikardi ya da fibrilasyon gibi güçlü sinyallerin hücrede yeni bir depolarizasyonu tetikleyebileceği önemli bir periyoddur. Bu R on T fenomeninin gerçekleştiği bölgedir.

FAZ 4:

Faz 4 repolarizasyon tamamlandıktan sonra meydana gelir. Sessiz veya hareketsiz faz olarak bilinen bu dönem çoğu kalp hücresi membranında iyon değişimi gözlenmez.

blank

Sınıf I

Bu grup ilaçların ayırt edici özellikleri kalp hücrelerinde faz 0 sırasında hücreye sodyum girişini yavaşlatmaları ve böylece faz 0’ın (Hızlı Na+ kanallarının açılması sodyumun hücre içine girişine neden olur ve depolarizasyon oluşur. Transmembran potansiyelinin 1-2 milisaniye içinde istirahat değerinden (yaklaşık -90 mV) pozitif değerlere (+20 – +30 mV)
yükselir ve fırlama fazı adını alır. En kısa süren fazdır. Maksimum hızını ve doruk düzeyini düşürüp aksiyon potansiyeli amplitüdünü (genlik) azaltmalarıdır. Terapötik dozdan daha yüksek dozda lokal anestezik etki yaparlar ve ayrıca miyokardın kontraktil (kasılma) gücünü deprese ederler. Bu grup ilaçların prototipi kinidin’dir. İkincil nitelikteki bazı etkilerine dayanarak: Sınıf IA, Sınıf IB, ve Sınıf IC olmak üzere üç alt gruba ayrılabilirler.

Sınıf IA:

Hızlı sodyum kanallarının orta derecede tıkanmasına neden olurlar. İlaçlar arasında;

  • Kinidin
  • Prokainamid
  • Disopiramid

bulunur. Bunlar uzamış QTc aralığı nedeniyle sodyum kanal blokerleri arasında en pro-aritmik olanlardır; pro-aritmik potansiyel nedeniyle kullanımları sınırlıdır.

Kinidin (Longacor Kapsül)

Antimalaryal bir ilaç olan kinin’in dekstro izomeridir. Geniş spektrumlu bir antiaritmik olarak kabul edilir. Negatif kronotrop etki yapar. Faz 0’ın hızını belirgin şekilde düşürür ve bu fazın sonunda membran potansiyelinin eriştiği düzeyi alçaltır. Aksiyon potansiyeli süresini uzatır. Antifibrilatuar etkisi vardır. Kinidinin yüksek dozlardaki direkt etkisi zayıf antikolinerjik etkisini baskılar ve bradikardi ortaya çıkarken, düşük dozlarda bunun aksi olur ve taşikardi ortaya çıkar. Atriyum flatteri, fibrilasyonu, ekstrasistolleri, supraventriküler taşikardi hallerinde kullanılır. Kinidin, yan etkileri oldukça fazla olan bir ilaçtır. Kinidin verilen hastaların %30’unda yan etkiler görülür. Sıklıkla bulantı, kusma, diyare ve karın krampları yapar. Yüksek dozlarda çinkonizm, özellikle intravenöz kullanıldığında astmatik reaksiyon, hipotansiyon ve dolaşım kollapsı yapabilir.

Brugada sendromlu seçilmiş hastalarda implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör yerleştirilmesine (ICD) alternatif olarak kullanılır. Kinidin ile tedavi, kısa QT sendromu ve tekrarlayan ventriküler aritmileri (VA) olan hastalarda faydalı olabilir. Kinidin ile tedavi, ICD yerleştirilen kısa QT sendromlu hastalarda şok sayısını azaltabilir.

Disopiramid

Yapısal olarak normetadona benzer. Ancak analjezik etkisinden çok antiaritmik etkisi ile tanınır. Etki profili kinidine benzer, miyokard hücresinde aksiyon potansiyelinin fırlama hızını azaltır, aksiyon potansiyeli ve refrakter periyodun süresini uzatır. Atriyoventriküler düğümde iletimi direkt etkisi ile yavaşlatır ancak antikolinerjik etkisi bu etkiyi antagonize eder. Belirgin derecede negatif inotrop etki gösterir. İntravenöz yoldan verildiğinde daha belirgin olmak üzere myokard kontraktilitesinin depresyonuna bağlı olarak kalp debisini düşürür ve hipotansiyon yapar. Bileşiğin kuvvetli antikolinerjik etkileri atropin benzeri yan
etkiler oluştururken, eğilimi olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Β-blokör ilaçlar dizopramidin negatif inotropik etkisini kuvvetlendirdiğinden birlikte kullanılmamalı, böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda dozu düşürülmelidir. Gastrointestinal irritasyon, miyokard depresyonu, atriyoventiküler blok gibi yan etkileri vardır. Dizopiramid uygulamasının, daha fazla denenmiş ilaçlar olan kinidin ve prokainamid’e cevap vermeyen
olgularda yapılması tavsiye edilir. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide (HOCM), özellikle beta-bloker veya verapamil ile kombinasyon halinde, tek başına beta-bloker veya verapamile yanıt vermeyen HOCM hastalarında anjina veya dispne gibi semptomları tedavi etmek için kullanılmaktadır.

Prokainamid

Kinidinden daha zayıf antikolinerjik etkiye sahiptir. Genelde normal kalpte bradikardi yapar. Oral alımını takiben gastrointestinal kanaldan hızlı bir şekilde absorbe olur. Yaklaşık %15 plazma proteinlerine bağlanır. Biyoyaralanımı %75, yarılanma ömrü 3 saattir. Supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde oral yolla kullanılır. Kalple ilgili yan etkileri kinidine benzer, yüksek dozlarda ventriküler taşikardi ve paradoksit taşikardi yapabilir. Kinidinden daha az olmak kaydıyla bulantı, kusma, iştahsızlık ve diyare
oluşturabilir. Antikolinerjik etkisi nedeniyle antikolinesteraz tedavisi gören myastenia gravis hastalarında dikkatli olunmalıdır.

Brugada sendromu olduğundan şüphelenilen ancak kesin tanısı olmayan hastalarda Brugada sendromunun tanısının konulmasına kullanılır. Prokainamid, Wolff-Parkinson-White (WPW) hastalarında, geniş QRS kompleksi veya hızlı uyarılmış ventriküler yanıt ile birlikte hemodinamik instabilite olmaksızın atriyal fibrilasyon (AF) meydana geldiğinde sinüs ritmini düzeltmek için önerilen bir ajandır. Ayrıca ventriküler taşikardi ve aritmiyi sonlandırma girişiminde de yararlı olabilir.

Sınıf IB:

Sodyum kanallarının hafif derecede tıkanmasına neden olur. İlaçlar

  • Lidokain (Aritmal Ampul )
  • Meksiletin

içerir.  Bu ilaçlar QTc aralığını kısaltır. Özellikle ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılırlar. Prematür ventriküler atış ve süreksiz ventriküler taşikardi olgularının %50’sini düzeltebilirler. Atriyal aritmiler için yararlı değildir. Kinidin ve benzeri bileşiklere zıt olarak aksiyon potansiyeli süresini çok az etkileyen ilaçlardır. Uzun QT sendromunda, meksiletin QTc aralığını kısaltır ve tekrarlayan ve ICD aritmilerini azaltmak için kullanılmıştır.

  Lidokain (Aritmal)

Başlangıçta lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanılmıştır. Kalp cerrahisi, kalp kateterizasyonu ve akut myokard infartusu sırasında gelişen akut ventriküler aritmilerin önlenmesinde ve ortadan kaldırılmasında intravenöz yoldan verilmek suretiyle başarı ile ve sık kullanılan bir ilaçtır. Atriyum kaynaklı aritmilere karşı etkisizdir. Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilere karşı kinidin ve prokainamidden fazla etkilidir. Kinidin ve prokainamid gibi spontan diyastolik depolarizasyon hızını yavaşlatır. Ağızdan etkisizdir. Bu yüzden parenteral kullanılmalıdır. Parenteral kullanılan lidokainin %70’i plazma proteinlerine bağlanır. Erişkinlerde yarılanma ömrü 2 saat kadardır. Lokal anestezik olarak kullanılması gereken ve adrenalin veya diğer bir
vazokonstriktör ilaç içeren lidokain müstahzarları antiaritmik olarak kullanılmamalıdır. Lidokain dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Atriyal ve nodal kaynaklı aritmilere karşı etkisizdir. Dozu fazla gelirse uyuşukluk, ataksi, ajitasyon gibi SSS belirtilerine neden olur. Lidokain uygulaması sırasında gelişebilecek konvülsiyonlara karşı tiopental ve benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.

Sınıf IC:

Belirgin derecede sodyum blokajına neden olur ve QT aralığı üzerinde etkisi yoktur. İlaçlar

  • Flekainid
  • Propafenon

içerir. Ventriküler prematür atışlara ve taşikardilere karşı kullanılırlar; sürekli ventriküler taşikardi ve fibrilasyon olgularının ancak %25 kadarında supresyon sağlayabilirler. Bu alt gruptaki ilaçlar Purkinje liflerinin ve ventriküler myokard hücrelerinin depolarizasyon hızını azaltırlar ve iletimi yavaşlatırlar. Bu ilaçlar, yapısal kalp hastalığı veya iskemik kalp hastalığı olmayan, semptomatik supraventriküler taşikardisi (SVT) olan ve kateter ablasyonu için aday olmayan veya tercih etmeyen hastalarda devam eden yönetim için makuldür. Bu ajanlar AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu için de yararlıdır. Bazı hastalar “cepte hap” stratejisini kullanabilir. Cepte hap, paroksismal AF‘li hastanın ilacın düzenli olarak planlanan idame dozunu almadığı, bunun yerine ajanın yükleme dozunu taşıdığı bir tedavi stratejisini ifade eder. Hastanın bir AF atağının başladığını hissettiğini varsayalım. Bu durumda, tek seferlik bir doz olarak ilgili tedavi ilacının yükleme dozunu alırlar ve daha düzenli bir ritme geri dönmek için kimyasal kardiyoversiyonu denerler. Flekainid ve propafenon herhangi bir “yapısal kalp hastalığı” olan hastalarda kullanılmamalıdır. Kardiyak Aritmi Bastırma Çalışmaları (CAST I ve II), erken ventriküler kasılmaların (PVC’ler) sıklığını azaltmaya çalışırken plaseboya kıyasla sınıf Ic ajanlarla (flecainide, encainide, moricizine) tedavi edilen daha önce miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda mortalitenin arttığını göstermiştir. Bu çalışmanın sonuçları, sınıf Ic ajanların sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalara rutin olarak reçete edilmemesidir. Bu veriler, ventriküler aritmilerin çoğunun sınıf Ic ajanlarla tedavi edilemeyeceğini göstermektedir.

Sınıf II

ß-Adrenerjik reseptör blokörleridirler (beta-blokörler) ve paroksismal, persistan veya kalıcı AF ve atriyal flutter hastalarında hız kontrolü için endikedir. Oral beta-blokerler semptomatik supraventriküler taşikardi (SVT) hastalarında devam eden tedavi için yararlıdır. Bu grupta en çok kullanılan ilaçlar

  • Propranolol (Dideral® Tablet)
  • Asebutolol (Prent® Tablet)
    ’dür. Antiaritmik etkilerini iki mekanizma ile gösterirler:

a) Kardiyak ß-adrenoreseptörleri bloke ederek kateşolaminlere miyokardiyal cevabın inhibisyonu.
b) Terapötik dozların üzerinde kullanıldığı durumlarda membran stabilize edici etkileri.
İlk etkileri otomatisitenin baskılanması, kalp atış hızı ve miyokardiyal kontraksiyonun azalması ve atriyoventriküler iletim uzamasına neden olur.

Beta-blokerler, mükemmel güvenlik profilleri ve ventriküler aritmilerin tedavisindeki etkinlikleri nedeniyle genellikle ilk basamak antiaritmik tedavidir. Beta-blokerlerle tedavi, uzun QT sendromu ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi için advers kardiyak olayları azaltır. Normal bir kalpte semptomatik (PVC’ler) olan hastalarda, bir beta-bloker ile tedavi tekrarlayan aritmileri azaltmak ve semptomları iyileştirmek için yararlıdır.

Propranolol (Dideral)

β-adrenerjik reseptör blokörü olan propranolol, Sınıf II antiaritmik ilaçların prototipidir ve bu grup içinde antiaritmik amaçla en fazla kullanılanıdır. Kalbin çeşitli kısımları üzerinde
sempatoadrenal sistemin etkinliğini azaltır. Diğer bir deyişle bu ilaçlar, adrenerjik sinir ucundan salıverilen noradrenalin ile adrenal medulladan salgılanan adrenalinin kalp üzerindeki etkisini antagonize ederek antiaritmik etki yaparlar. Atriyoventriküler iletim hızını azaltır. Sinus düğümünü yavaşlatır. Propranololun en önemli kullanılış yeri
supraventriküler taşikardilerdir. Aynı zamanda digitallerin neden olduğu aritmilerin tedavisinde de etkilidir. Heyecan, stres, ekzersiz ve hipertiroidizm gibi sempatoadrenal aktivitenin arttığı durumlarda çıkan aritmilere karşı da etkilidir. Kalp glikozidleri ile zehirlenmelerde ortaya çıkan ventriküler aritmilere karşı oldukça etkilidir.

Propranolol oral alındığında absorbe edilen ilacın büyük kısmının karaciğerde ilk geçiş etkisine uğrar. Acil durumlarda intravenöz yolla kullanılır. Propanololün akut miyokard enfarktüsündeki aritmilere karşı kullanılması önerilmez. Akut myokard enfarktüsünda negatif inotropik etkisi nedeniyle konjestif kalp yetmezliğine götürme tehlikesi vardır. Özellikle i.v. verildiğinde eğilimi olanlarda kolayca konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir.

 Sınıf III

Potasyum kanal blokerleri hücre dışına potasyum çıkışını azaltır ve QTc aralığını uzatır. Böylece aksiyon potansiyelini uzatırlar. Bu grupta

  • Amiodaron (Cordarone®)
  • Dronedarone
  • Bretilyum
  • Sotalol
  • Dofetilid

bulunmaktadır. Bu bileşikler ortak olarak faz O’ın hızını, amplitüdünü ve istirahat membran
potansiyelini etkilemeden hızlı hücrelerde (Purkinje lifleri, ventrikül miyokard hücreleri) aksiyon potansiyeli devam süresini ve efektif refrakter periyodu uzatırlar. Bu olay esas olarak potasyum kanallarının inhibisyonuna ve repolarizasyon fazının (faz 3) yavaşlaması ile gerçekleşir. Dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokerlerinden daha az etkili olmasına rağmen, ventriküler hız kontrolünü sağlamak için pre-eksitasyon olmayan kritik hastalarda kullanılabilir. Bu bileşikler, diğer antiaritmiklere cevap vermeyen ventriküler taşikardi ve ventrikül fibrilasyonunun tedavisi için kullanılırlar.

Amiadaron (Cordarone®)

Farmakolojik kardiyoversiyonda da kabul görmüş bir ilaçtır. Amiadaron antiadrenerjik etkileri yanı sıra antianjinal ve antiaritmik etkileri de gösteren bir bileşiktir. Amiodaron, AV ve sinüs düğümü iletimini azaltan sempatolitik, sodyum ve kalsiyum antagonistik özelliklerde gösterir. Terapötik dozlarda dışa yönelik geç potasyum akımını bloke ederek (faz 3) refrakter periyodu uzatır. Purkinje liflerinde aksiyon potansiyeli süresini kısaltır. Amiodaron, AV’nın baskılanması için kullanılan en yaygın antiaritmik ilaçtır.

Bazı sakıncaları nedeniyle; ancak, diğer antiaritmik ilaçlara cevap vermeyen ve yaşamı tehdit eden ventriküler taşiaritmilerin tedavisi için tercih edilir. Defibrilasyondan sonra hemodinamik olarak stabil olmayan persistan VF’lı hastalarda, stabil bir ritim elde etmek için intravenöz amiodaron uygulanmalıdır.

Oral olarak supraventriküler ve ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır. AF’li hastalarda, özellikle sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda sinüs ritmini korumak için önerilmektedir.

En çok görülen yan etkileri fotosensitivite, hipo ve hipertiroidzm, pulmoner fibrozisdir. Ayrıca β-blokörlerin ve verapamilin kalp üzerindeki depresan etkilerini şiddetlendirir. Varfarinin antikoagülan etkisini arttırır. Gastrointestinal kanaldan iyi absorbe olur ve tüm dokulara iyi dağılım gösterir. Etki süresi geç başlar ve uzun sürer. Terapötik cevap 1 haftadan 3 aya kadar varan sürede ortaya çıkar ve ilaç kesildikten sonra 1-7 hafta daha sürer.

Dronedarone

Kalıcı olmayan AF öyküsü olan sinüs ritmi hastalarında AF için hastaneye yatış oranını azaltır. Ancak klinisyen, normal sinüs ritmine dönüştürülemeyen AF’li hastalarda (kalıcı AF) dronedaron reçete etmemelidir. FDA incelemesine göre, bu tür hastalarda kardiyovasküler ölüm, inme ve kalp yetmezliği oranını iki katına çıkarmaktadır.

Sotalol (Talozin®)

β-Adrenerjik blokör (sınıf II) olarak geliştirilmiş bir ilaçtır.  Bu nedenle, klinisyenler hem ventriküler hem de supraventriküler aritmileri tedavi etmek için kullanabilirler. Selektif-olmayan, intrinsik (sempatomimetik) etkinliği ve membran stabilize edici özelliği bulunmaz. βblokör etkisiyle sinoatriyal düğümü ve A-V düğümdeki iletimi yavaşlatırken, sınıf III etkisi ile atriyum, A-V düğüm, ventrikül myokard, Purkinje hücrelerinde repolarizasyonu yavaşlatır ve refrakter periyodu uzatır. Özellikle koroner kalp hastalığına bağlı veya koroner bay-pas ameliyatından sonra gelişen ventriküler taşiaritmilerin (fibrilasyon gibi) tedavisi ve nükslerinin önlenmesinde kullanılır. AF’yi sinüs ritmine dönüştürmek için etkili değildir ancak tekrarlayan AF’yi önlemek için kullanılabilir. Sotalol ayrıca AV’yı baskılamadaki etkinliğini de göstermiştir. Plazma yarılanma ömrü 7-18 saattir. Böbrekler yoluyla atılır.

Bretilyum Tosilat

Kuaterner amonyum türevi adrenerjik nöron blokörü bir bileşiktir. İntrravenöz yoldan kullanılan sınıf III antiaritmik ilaçtır. Bununla beraber her biri iletimi kendine özgü bir şekilde modifiye ettiğinden sınıf III antiaritmikler birbiri yerine kullanılamazlar. İlk piyasaya çıkışı antihipertansif amaçlıdır. Hipotansif etkisine zamanla tolerans gelişmesi nedeniyle antihipertansif kullanımı terkedilmiştir. Lidokain ve prokainamid gibi rutin olarak kullanılan ilaçlara cevap vermeyen ventrikül fibrilasyonunun tedavisinde kullanılır.

Dofetilid

Sadece atriyal aritmiler için kullanılır. Oral dofetilid, atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter hastalarında akut farmakolojik kardiyoversiyon için yararlıdır.

İbutilid

Sadece AF veya atriyal flutter için endikedir.

Sınıf IV

Dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokerlerini içerir. Esas olarak sinoatriyal ve atriyoventriküler düğüm hücreleri gibi yavaş cevap veren kalp hücrelerinde yavaş depolarizasyondan sorumlu Ca+2 iyonunun hücre içine girişini inhibe ederler. Atriyoventriküler düğümde iletim hızı yavaşlar, refrakter periyot uzar. Supraventriküler impulsların atriyoventriküler düğümden geçişi engellenerek bu bölgede oluşan re-entry sona erer. Bu grup ilaçlar aynı zamanda sınıf I antiaritmik ilaçlara benzer olarak membran stabilize edici etkide göstermektedirler. Bu grup ilaçlara

örnek verilebilir. Akut ve kronik AF ve atriyal flutterde ventriküler hız kontrolü için faydalıdırlar. Diltiazem ve verapamil SVT, fokal ve multifokal atriyal taşikardileri olan hemodinamik olarak stabil hastaların akut tedavisinde seçeneklerdir.

Diğer Antiaritmik İlaçlar

Adenozin

Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT) veya ortodromik atriyoventriküler reentrant taşikardiye (AVRT) bağlı SVT’nin teşhisi ve sonlandırılması için yararlıdır. Bu ilaç tanısal olarak da kullanılabilir; adenozin atriyal flutter veya atriyal taşikardinin (AT) ortaya çıkarılmasına yardımcı olur. Adenozin ayrıca tetiklenmiş bir mekanizmanın fokal AT’sini sonlandırmada ve fokal AT’yi AVNRT ve AVRT’den ayırmada da yararlıdır.

Kalp Glikozitleri

Supraventriküler taşikardilerin tedavisinde ve ventriküler frekansı düşürmesi sonucunda atriyal fibrilasyonun tedavisinde kullanılırlar. Ancak ventriküler aritmilerin tedavisinde ventriküler fibrilasyon tehlikesine karşı kullanılmazlar. Digoksin ve dijitoksin bu amaçla kullanılan kalp glikozitleridir. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlar kısmında değinilmiştir.

Yeni Vaughan Williams Sınıflandırması 

Orijinal Vaughan Williams Sınıf I ila IV korunmuş ancak Na+ akım bileşenlerinin varlığı (Sınıf I için), otonomik (G proteini aracılı) sinyalizasyondaki ilerlemeler (Sınıf II için), K+ kanal alt sınıflandırması (Sınıf III için) ve Ca2+ homeostazı ile ilgili yeni moleküler hedefler (Sınıf IV için) dahil olmak üzere son gelişmeler nedeniyle bu sınıflandırmalar alt kategorilere ayrılmıştır. Ayrıca, Sınıf V ila VII tanımlanmıştır.

blank

Sınıf 0:

HCN Kanal Engelleyiciler

Ivabradine: Kalp hızı ≥70 bpm olan stabil anjina ve kronik kalp yetmezliği

Sınıf I:

Voltaj Kapılı Na+ Kanal Engelleyiciler

Ia:

  • Kinidin
  • Disopiramid
  • Prokainamid

Endikasyonlar: Supraventriküler taşiaritmiler, tekrarlayan atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, Brugada sendromu, kısa Q-T sendromu (SQTS)

Ib:

  • Lidokain (Aritmal®)
  • Meksiletin

Endikasyonlar: Ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, özellikle miyokard enfarktüsünden sonra

Ic:

  • Enkainid
  • Flekainid
  • Propafenon (Rytmonorm®)

Endikasyonlar: Yapısal kalp hastalığı yokluğunda standart tedavilere dirençli supraventriküler ve ventriküler taşiaritmiler ve erken ventriküler kasılmalar, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi

Id:

  • Ranolazin

Endikasyonlar:Taşiaritmiler ve ventriküler taşikardi için potansiyel tedavi seçeneği

Sınıf II:

Otonom İnhibitörler/Aktivatörler

IIa: İnhibitörler:

  • Pindolol
  • Karvedilol
  • Timolol
  • Nadolol
  • Bisoprolol
  • Atenolol
  • Metoprolol
  • Esmolol

Endikasyonlar: Atriyal fibrilasyon, atriyal flutter ve ventriküler taşiaritmilerin hız kontrolü

IIb: Aktivatörler:

  • İzoproterenol- Ventriküler kaçış ritmi (kalp pili implantasyonu öncesi tam AV blok)

IIc: İnhibitörler:

  • Atropin- Semptomatik sinüs bradikardisi, iletim bloğu.

IId: Aktivatörler:

  • Karbakolin
  • Metakolin
  • Digoksin

Endikasyonlar: Supraventriküler taşiaritmiler

IIe: Aktivatörler:

Adenozin- PSVT’nin Sonlandırılması

Sınıf III:

K+ Kanal Engelleyiciler/Açıcılar

IIIa: Voltaja bağlı K+ kanalları

K+ kanalları (seçici olmayan) blokerleri:

  • Amiodaron
  • Dronedaron

Endikasyonlar: Atriyal fibrilasyon, hemodinamik olarak stabil olmayan ventriküler taşikardi, hayatı tehdit eden tekrarlayan ventriküler fibrilasyon

Kv11.1 (Hızlı K+ Akımı) blokerleri:

  • Dofetilid
  • Almokalant
  • İbutilid
  • Sematilid
  • Sotalol

Endikasyonlar: Miyokard enfarktüsü veya yapısal kalp hastalığı öyküsü olmayan hastalarda ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ile ilişkili WPW sendromu.

Kv1.5 (Ultra Hızlı K+ Akımı) blokerleri:

  • Vernakalant

Endikasyonlar: Yeni tanı atriyal fibrilasyonun farmakolojik kardiyoversiyonu (yapısal kalp hastalığı/iskemik kalp hastalığı olmayan hastalarda) (FDA onaylı değil)

IIIb: Metabolik olarak bağımlı K+ kanal blokerleri:

  • Nikorandil
  • Pinasidil

Endikasyonlar: Stabil anjina tedavisi (ikinci basamak), aksiyonel potansiyel toparlanma süresinde azalma, QT aralıklarını kısaltır.

Sınıf IV:

Ca2+ işleme modülatörleri

IVa: Yüzey membran seçici olmayan Ca2+ kanal blokerleri:

  • Bepridil
  • Falipamil

Endikasyonlar: Supraventriküler taşiaritmilerin potansiyel tedavisi

Yüzey membran L-tipi Ca2+ kanal blokerleri:

  • Verapamil
  • Diltiazem

Endikasyonlar: Supraventriküler aritmiler, Atriyal fibrilasyonun hız kontrolü.

IVb: Hücre içi Ca2+ kanal blokerleri:

  • Propafenon
  • Flekainid

Endikasyonlar: Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT)

Sınıf V

Mekanosensitif kanal blokerleri

İnhibitörler: N-(p-amylcinnamoyl) anthranilic acid (araştırma aşamasında- FDA onaylı değil)

Sınıf VI:

Gap bağlantı kanalı blokerleri

İnhibitörler: Karbenoksolon (araştırma aşamasında- FDA onaylı değil)

Sınıf VII:

Yukarı akış hedef modülatörleri

Omega-3 yağ asitleri:

  • Eikosapentaenoik asit
  • Dokosaheksaenoik asit

Endikasyonlar: Miyokard sonrası kardiyak ölüm riskinde azalma

Statinler: Atriyal fibrilasyonda kullanım potansiyeli

ACE inhibitörleri:

  • Kaptopril
  • Enalapril
  • Ramipril
  • Lisinopril
  • ARB’ler: losartan, telmisartan

Endikasyonlar: Kalp yetmezliğine bağlı atriyal fibrilasyonda potansiyel uygulama

blank

  • https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482322/

blank

Temel EKG

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz