Akciğer ödemi, pulmoner kan basıncının artması ya da kapiller permeabilitesinin bozulması ile interstisyel alana ve alveollere sıvı geçişi ile kanın akciğerde oksijenlenmesinin bozulması olarak tanımlanabilir. Akciğer ödemi olan hastalar, acil servise boğuluyormuş gibi hissederek başvururlar. Bu hasta grubu, acil tanı ve tedavi gerektiren bir durumu temsil eder.
Bu yazımızda, akciğer ödemi ile acil servise başvuran hastaların etiyolojik nedenlerinden bahsedecek ve en sık rastlanan kardiyojenik akciğer ödeminin tedavisine odaklanacağız.
Akciğer ödemi etiyolojisinde üç temel mekanizma yer alır. Bu mekanizmalar Frank-Starling eşitliğinde bozulma, Alveol-kapiller membran stabilizasyonunda bozulma, Lenfatik yetmezlik olarak sınıflandırılabilir. Bu mekanizmaların yanında mekanizması tam olarak açıklanamamış durumlar da mevcuttur.
Frank-Starling Eşitliğinde Bozulma
- Pulmoner kapiller damarların basınç artışı; Özellikle sol kalbi ilgilendiren yüklenme durumlarında (Sol ventrikül yetmezliği, Mitral kapak hastalıkları, Aort kapak hastalıkları, aşırı ön-yük artışı gibi) karşımıza çıkan akciğer ödemi mekanizmasıdır.
- Plazma onkotik basınç azalması; Hipoalbüminemi gibi plazmanın su tutma özelliğini yitirdiği durumlarda görülen akciğer ödemi mekanizmasıdır.
- İnterstisyel basınç azalması; Akut hava yolu tıkanıklığı gibi durumlarda akciğer ödemi tablosu gelişmesi bu mekanizma ile açıklanır.
Alveolokapiller Membran Stabilizasyonunda Bozulma
Kapiller membran geçirgenliğinin bozulması, enflamatuar sitokinlerin bölgedeki epitel üzerinde oluşturduğu histolojik aşınma mekanizması ile açıklanır. Enflamasyonun kaynağı çok farklı etiyolojik olaylar olabilir. Örneğin; Pnömoni, zehirli gazlar, toksinler, septik şok, yanık, travma, radyasyon, aspirasyon, pankreatit, DIK, üremi ve bazı ilaçlar bu duruma sebep olabilir.
Lenfatik Yetmezlik
Akciğer lenfatik drenaj konusunda son derece düzenli ve farklı alternatifleri olan bir organdır. Fakat len yollarında malignite olması ya da lenf yollarının tümünün kapanması (akciğer transplantasyonu gibi) durumlarda akciğerde lenfödem görülebilir.
Kardiyojenik Akciğer Ödemi
Kalp yetmezliği dünya popülasyonun %2-3’ünü etkilemektedir ve prevalansı yaş ile
birlikte artmaktadır. Prevalansı 70-80 yaşları arasında %10-20’ye ulaşmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki kalp yetmezliğinin ortalama görülme yaşı 75’tir. Hastalık acil hastane
yatışlarının %5’ini, global hastane yatışlarının %10’unu oluşturmaktadır. Akut kalp
yetmezliği nedeniyle ortaya çıkan akut kardiyojenik pulmoner ödem (AKPE) akut hipoksik solunum yetmezliği nedenlerinden biridir.
Pulmoner kapiller basınç artışına bağlı gelişen akciğer ödemi tablosudur. Patofizyolojik olarak; sırayla sol ventrikül diastol sonu basınç artışı, sol atrium basınç artışı, pulmoner venöz basınç artışı ve pulmoner kapiller basıç artışı, interstisyel alanda fibroblast ve makrofaj aktivitesi, bağ dokusu fibrillerinin gevşemesi, intersitisyel ödem gelişimi ve alveol içerisine sıvı geçişi (alveoler ödem) olarak gerçekleşir.
| Kardiyojenik Akciğer Ödemi | |||
| Aşamalar | Konjesyon Dönemi | İnterstisyel Ödem Dönemi | Alveolar Ödem Dönemi |
| Patofizyoloji |
|
|
|
| Klinik |
|
|
|
| Fizik Muayene |
|
|
|
| Akciğer Grafisi |
|
|
|
- Hasta vital bulgular, oksijen saturasyonu ve kardiyak yönden monitörize edilmelidir.(A, B, C değerlendirilmesi)
- Hasta dik pozisyona getirilmeli ve hipoksi mevcutsa (SPO2<%90) hızlıca oksijen desteği sağlanmalıdır.
- EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır.
- Perifeki damar yolu açılmalı ve laboratuvar tetkikleri istenilmelidir.
- Acil endotrakeal entübasyon ihtiyacı olmayan hastalar öncelikle NIMV(Non-invaziv mekanik ventilasyon) ile tedavi edilmelidir. Kontrendike olmadıkça NIMV uygulaması hastanın endotrakeal entübasyona gidişini azaltacaktır.
- NIMV tercihinde CPAP modunda tercih edildiğinde kalbin ön yükünü de azaltarak kalbin iş yükünü azaltır. CPAP modu alveol içindeki sıvının interstisyel alana süpürülmesini sağlar.
- Hastanın genel durumunun kötüleşmesi ve solunumunun durması olasılığına karşı hızlı seri entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır.
- Hastanın probleminin asıl kaynağına yönelik tedavi planlanılması yapılmalıdır.
- Kardiyojenik hipertansif akciğer ödemi tedavisinde;
- Öncelikle sıvı yükünün azaltılması için diüretik tedavi başlanmalıdır.
- IV loop diüretik furosemid ya da torsemid ilk tercih
- Furosemid 40mg başlangıç dozu idrar yanıtına göre dozu arttırılabilir.
- Furosemid ilaç uygulama akıl kartına buradan ulaşabilirsiniz.
- Kalbin iş yükünün azaltılması için kalp hızı yavaşlatılmalıdır.
- Hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda uygun antiaritmik ilaçlarla kalp hızı yavaşlatılmalıdır.
- Düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda Digoksin kullanılabilir.
- Hemodinamik anstabil hastalarda elektriksel kardiyoversiyon düşünülebilir.
- Hastanın ard-yükünün azaltılması için vazodilatör tedavi başlanılmalıdır.
- İlk tercih olarak kullanılabilecek vazodilatör ajan nitroprussid’dir.
- Ard-yükün azaltılmasına rağmen yetersiz diüretik yanıt varsa ön-yükün azaltılması için ikincil vazodilatör tedavi eklenmelidir.
- Nitrogliserin tercih edilen vazodilatör olmalıdır. İlk olarak zaman kazanmak için oral nitrolingual puf kullanılabilir. Ardından IV infüzyon nitrogliserin başlanılmalıdır.
- Öncelikle sıvı yükünün azaltılması için diüretik tedavi başlanmalıdır.
- Kardiyojenik hipotansif akciğer ödemi tedavisinde;
- İV İnotrop (Dobutamin ya da milrinon) tedavisi başlanılmalıdır.
- İV vazopressör (Norepinefrin) tedavi başlanılmalıdır.
- Mekanik destek ihtiyacını belirleyin (İntraaortik balon)
- Etiyolojinin belirlenmesi için yatakbaşı EKO planlanılmalıdır ve etiyolojiye (Mitral darlık, Aort darlığı, Aort diseksiyonu vb.) yönelik tedavi planlanmalıdır.
- Hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir.
Akciğer ödemi yönetimi hastanın solunumunun ve dolaşımın temel unsuru olan kalbin birlikte yönetildiği kompleks bir algoritmadır. Uygulamaların hızla ve düzenli olarak yapılması için kliniklerin kendi algoritmaları oluşturulmalıdır. Bu algoritma üzerinde kardiyoloji ve acil servis hekimleri ortak bir konsensusta buluşmalıdır.
- https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F75041&topicKey=CARD%2F3450&search=pulmoner%20%C3%B6dem%20tedavisi&source=outline_link&selectedTitle=2~150
- https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/92053/mod_resource/content/0/Akut%20Akci%C4%9Fer%20Zedelenmesi.pdf
- https://www.gunceltipdernegi.org/images/stories/cihan_top.pdf
- https://www.cvphysiology.com/Heart%20Failure/HF008
- https://www.solunum.org.tr/TusadData/Book/609/9102017153732-021-Makale.pdf
