Karın Ağrısına Acil Yaklaşım

Ülkemizde acil servis yoğunluğunun her geçen gün artmakta olduğunun farkına varmamak imkansız. Çok çeşitli şikayetlerle acil servis başvuruları olsa da acil servislere başvuran hastaların yakınmaları arasında karın ağrısı %7-10 arasındadır ve önemli bir başvuru sebebidir. Hastalar şikayetlerini ağrı, yanma, spazm olarak dile getirir. Akut karın ağrısı bir haftadan kısa süren karın ağrısı olarak tanımlanır.

ANATOMİ

Karın, göğüs ve pelvis arasında yer alan geniş bir boşluktur ve üst, orta ve alt olmak üzere üç ana anatomik bölgeye ayrılır. Klinik değerlendirmede ise genellikle dört kadrana veya dokuz anatomik alana bölünerek değerlendirilir.

Dört Kadran Sistemi:

• Sağ üst kadran: Karaciğer, safra kesesi, duodenum, sağ böbrek, kolonun bir kısmı
• Sol üst kadran: Mide, dalak, pankreasın kuyruğu, sol böbrek, kolonun bir kısmı
• Sağ alt kadran: Apandiks, çekum, sağ üreter, over ve tuba uterina (kadınlarda)
• Sol alt kadran: Sigmoid kolon, sol üreter, over ve tuba uterina (kadınlarda)

Dokuz Bölge Sistemi:

• Sağ hipokondriyak bölge
• Epigastrik bölge
• Sol hipokondriyak bölge
• Sağ lomber bölge
• Umblikal (göbek) bölge
• Sol lomber bölge
• Sağ inguinal (iliak) bölge
• Hipogastrik (suprapubik) bölge
• Sol inguinal (iliak) bölge

Karın ağrısının anatomik lokalizasyonu, altta yatan organlara ve patolojilere yönelik tanısal yaklaşımın temelini oluşturur.

PATOFİZYOLOJİ

Visseral Ağrı: Otonom sinirlerin uyarılması ile oluşur. Tam lokalize edilemez. İskemi, obstrüksiyon, gerilme, inflamasyon, basınç varlığında ortaya çıkar. İçi boş organların duvarının sıvı veya gaz ile distansiyonu ya da solid organların ödem, kan, kitle veya abse ile duvarının gerilmesi ile oluşur. Kramp tarzında, künt, acı veren bir ağrı şekilde tariflenir.

Somatik Ağrı: Parietal peritonun irritasyonu ile oluşur. Miyelinli sinir lifleri öncülük eder. Enfeksiyon, kimyasal irritasyon, hasar, hemoraji veya diğer inflamatuar süreçlerden köken alır. Visseral ağrıdan farklı olarak uyaranlar belli bir bölgeden gönderildiği için somatik ağrı uyaranın geldiği bölgenin yüzeyindeki dermatomda hissedilir. Sabit ve yoğun bir ağrı olarak tariflenir. Visseral ağrı alttaki hastalık ilerledikçe somatik ağrıya dönüşür ve defans/rebound oluşur.

Yansıyan Ağrı: Ağrının oluştuğu yerden uzakta hissedilmesidir. Birçok organın periferik afferent sinir lifleri aynı zamanda diğer bölgelerden de sinir lifleri taşıyan sinir kökleri ile spinal korda giriş yapar. Bu da beyinden gelen uyarıların farklı bir yerden geliyormuş gibi yorumlanmasına neden olur.

AKUT KARIN AĞRISI İÇİN HANGİ HASTALAR YÜKSEK RİSKLİ?

• 60 yaş üstü hastalar
• Önceden geçirilmiş batın operasyonu (obezite cerrahisi dahil) olan hastalar
• İnflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalar
• Önceki girişimsel işlemleri (kolonoskopi ile biyopsi alınması gibi) olan hastalar
• Bilinen karın/pelvik/retroperitoneal malignitesi olan ya da aktif kemoterapi alan hastalar
• İmmunsuprese (düşük doz prednol tedavisi alanlar dahil) olan hastalar
• Ateş, titreme, sistemik bulguları olan ya da anormal vital bulguları olan hastalar
• Doğurganlık çağı kadın hastalar
• Dehidratasyonu olan hastalar
• Dil ya da kognitif bariyeri bulunan iletişimi zor hastalar

Hastalar karın ağrısı kliniğinde ölümcül tanılarla acil servise başvurabilirler. Özellikle bu hastalar yatak başı USG ile intraperitoneal serbest sıvı, volüm durumu, aortik patolojiler açısından hızlıca değerlendirilebilir.

KLİNİK

Yaş

• Yetişkin popülasyonda yaşlı hasta grupları daha dikkatli bir ilgiyi hak ederler, karın ağrısının altından hayatı tehdit edebilecek sebepler çıkabilir. Divertikülit, rüptüre aort anevrizması, mezenter iskemi gibi hastalıklar atipik olarak başlayıp hızlıca progrese olabilirler.
• Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik ve ektopik gebelik rüptürünün her zaman düşünülmesi gerekir.

Ağrının Lokalizasyonu ve Yeri

Genellikle ani başlayan, progresif semptomlar ve şiddetli ağrı içeren özellikle de bulantı, kusma, terlemenin eşlik ettiği karın ağrıları altta yatan ciddi bir hastalığı gösterebilir.

Sağ Üst Kadran

• Kolesistit
• Kolanjit
• Hepatit
• Karaciğer Absesi
• Subdiafragmatik Apse
• Akciğer Sağ Alt Lob
• Pnömonisi – Ampiyem
• Perfore Peptik Ülser
• Kalp Yetmezliğine Bağlı Hepatomegali
• Retroçekal Apandisit
• Renal Enfarkt
• Renal – Üreter (Enf – Taş)
• Zona

Sağ Alt Kadran

• Apandisit
• İnguinal Herni
• İnflamatuar Barsak Hastalığı
• Salpenjit
• Ektopik Gebelik
• Ovarian Patolojiler
• Endometriozis
• Meckel Divertikülü
• Rektus Hematomu
• Psoas Apsesi

RENAL – ÜRETER (ENF – TAŞ)

Renal – Üreter (Enf – Taş)

Mittelschmerz

Torsiyon Over – Testis

EPİGASTRİK

Peptik Ülser – Perforasyon

Gastrit

Pankreatit

GÖR

Safra Kesesi Hst.

MI – Perikardit – Myokardit

Epigastrik Herni

Abdominal Aort Anevrizması

PERİUMBİLİKAL

Pankreatit

Obstrüksiyon

Peritonit

İnce Barsak Hastalıkları

Erken Evre Apandisit

Gastroenterit

Mezenter İskemisi

Transver Kolon Patolojileri

SUPRAPUBİK – HİPOGASTRİK

İdrar Yolları Enfeksiyonu

Apandisit

Divertikülit

İnflamatuar Barsak Hst.

Jinekolojik Hastalıklar

SOL ÜST KADRAN

Dalak (Splenomegali – Rüptür – Enfarkt – Apse)

Gastrit

Peptik Ülser

Pankreatit

Kardiyak (MI – Perikardit – Myokardit)

Akciğer Sol Alt Lob

Pnömonisi – Ampiyem

Renal Enfarkt

Renal – Üreter (Enf – Taş)

SOL ALT KADRAN

Divertikülit

İnguinal Herni

İnflamatuar Barsak Hastalığı

Renal – Üreter (Enf – Taş)

Salpenjit

Ektopik Gebelik

Ovarian Patolojiler

Mittelschmerz

Endometriozis

Torsiyon Over – Testis

YAYGIN KARIN AĞRISI NEDENLERİ

• Aort Anevrizması
• Aort Diseksiyonu
• Erken Dönem Apandisit
• Barsak Obstrüksiyonu (İleus – Volvulus)
• Diyabetik Gastrik Parazi
• Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)
• Ağır Metal Zehirlenmesi
• Herediter Anjiyoödem
• Malarya
• Mezenter İskemi
• Metabolik Bozukluklar (Addison Krizi, Alkolik KetoasidoZ, Diyabetik Ketoasidoz)
• Porfiriya
• Üremi
• Pankreatit
• Perforasyon
• Peritonit
• Orak Hücreli Anemi
• Narkotik Yoksunluk Sendromu

Ağrının lokalizasyonu ve yayıldığı yerlere göre farklı tanılar düşünülebilir;

• Kehr Belirtisi: Diyaframa komşu herhangi bir organdaki inflamatuar proçesin omuzda ağrıya sebep olmasıdır. Örneğin dalak yaralanmalarında sol hemidiyaframın kan ile kimyasal uyarılması ağrının sol supraklavikular bölgede hissedilmesine neden olur.
• Diffüz, şiddetli, kolik tarzda ve şiddetli bulantının eşlik ettiği karın ağrısı barsak obstrüksiyonu düşündürür.
• Muayene ile uyumlu olmayan şiddetli karın ağrısı beraberinde atrial fibrilasyon olması Mezenter İskemi düşündürür.
• Epigastriumdan arka orta hatta doğru yayılan bulantı ve kusmanın eşlik edebildiği karın ağrısı Akut Pankreatit düşündürür.
• Ani başlayan karın ağrısı ve beraberinde senkop olması Rüptüre Aort Anevrizması veya Rüptüre Ektopik Gebelik, Over Kist Rüptürü gibi akut volüm kaybı olan hastalıklar düşündürür.

AĞRIYI ARTTIRAN AZALTAN FAKTÖRLER

• Peritonitte öksürük ve yürüyüş ile karın ağrısı şiddetlenebilir.
• Peptik ülserde ağrı yemek ile artıyorsa Gastrik Ülser, azalıyorsa Duodenal Ülser düşündürür.
• Mezenter iskemide ağrı yemek ile şiddetlenebilir.

MEDİKAL ÖYKÜ

• İmmün sistemi baskılanmış veya immünsprese ilaç kullanan hastalarda karın ağrısının sebebinin altında bir enfeksiyon ya da abse düşündürür.
• Antikoagülan ilaç kullanan veya son dönem NSAİİ grubu ilaç kullanan hastalarda bir GİS kanama olabileceği unutulmamalıdır.
• Kronik opiyat grubu ilaç kullanan hastalarda karın ağrısı konstipasyon hatta barsak obstrüksiyonu ile ilişkili olabilir.
• Diyabetik hastalarda karın ağrısı ketoasidozun belirtisi olabilir.
• Abdominal cerrahi öyküsü olan hastalarda obstrüksiyona sebep olan bir adhezyon düşünülebilir.
• İnflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda karın ağrısının altında fistül, perforasyon veya abseler çıkabilir.

FİZİK MUAYENE

Vital Bulgular

• Taşikardi ve hipotansiyon karın ağrısı olan hastada hipovolemi veya sepsisin göstergesi olabilir.
• Taşikardi, ağrı gibi birçok sebeple oluşabilecek hipovoleminin sonunda ortaya çıkabilir.
• Hipokseminin eşlik etmediği takipne, gangrenöz iç organlardan kaynaklanan bir metabolik asidozu veya sepsisi işaret edebilir.
• Ateş özellikle yaşlı hastalarda intraabdominal enfeksiyonlarda normal saptanabilir veya sepsiste hipotermi görülebilir.

İnspeksiyon

Hastanın genel görünümü ve dışarıdan görülebilen travma belirtileri, ekimozları veya cilt lezyonları değerlendirilir.

• Kaput medusa bulgusu varlığında portal venöz basınç artışına yol açan nedenler düşünülebilir.
• Grey-Turner belirtisi (flank bölgede ekimoz) varlığında retroperitoneal kanama düşünülebilir.
• Cullen belirtisi (periumblikal ekimoz) varlığında intraperitoneal kanama düşünülebilir.
• Tek taraflı orta hattı geçmeyen döküntüler varlığında Herpes Zoster düşünülebilir.
• Karın ön yüzündeki ameliyat skarları, herni gibi bulguların varlığı mevcut obstrüksiyonun etyolojisi yönünden düşünülebilir.

Oskültasyon

Karın ağrısında oskültasyon bulguları çok fazla kullanılmasa da bazı noktalarda yardımcı olabilmektedir.

• Artmış barsak sesleri ince barsak tıkanıklığının erken evresinde ya da gastroenterit tanısını destekleyebilir.
• Azalmış barsak sesleri ileus, mezenter enfarkt gibi bağırsak hareketlerinin yavaşladığı durumlarda görülür.

Palpasyon

Hastaya ağrının en şiddetli olduğu yer sorulur ve bu yer palpasyonda en son muayene edilmelidir.

• Hassasiyet, defans, rebound varlığı karın ağrısı için tanıya yol gösterici olabilir. Defans ve rebound periton için irritasyon bulgularıdır, acil cerrahi müdahale gerekliliğini gösterebilir.
• Muayenede pulsatil, yayılım gösteren kitle fark edilirse Abdominal Aort Anevrizması düşünülebilir.
• Rektal muayenenin karın ağrısındaki yeri sınırlı olsa da pozitif kanama bulgusu Gastrointestinal Kanama açısından çok değerlidir. Rektal muayenede anal fissür veya fistül görülmesi konstipasyon açısından önemlidir, boş içerik olması barsak obstrüksiyonu düşündürür.
• Kadın hastalarda abdominal değerlendirme eğer umblicus altında ağrı veya gerginlik var ise pelvik muayeneyi de içermeli. Pelvik İnflamatuar Hastalık yönünden bimanuel muayene çok değerlidir.

Perküsyon

• Timpanik ses varlığı, distansiyonda olan bir karında barsak içerisinde yoğun gaz içeriğini düşündürür.
• Matite varlığı, karın içerisinde sıvı ya da kitle varlığını düşündürür.
• Karaciğer gibi solid organların muayenede matite ile sınırları belirlenir, matitesinin kaybı perforasyon düşündürür.

ULTRASONOGRAFİ

Yatak Başı USG

Karın ağrısı ayırıcı tanısı için bir aracımız da acil servislerimiz çoğunda bulunan ya da bulunmasını çok istediğimiz ultrasondur. Birçok tanıda ve ölümcül ayırıcı tanıların dışlanmasında kullanılabilir.

ACİL SERVİS

Damar Yolu

• Büyük kanüle sahip damaryolu açılması tüm karın ağrısı hastalarında yapılması gereken ilk işlem olmalıdır.

Sıvı Replasmanı

• Oral alımını kapattığımız tüm hastalara sıvı replasmanı başlamalıyız. Dehidratasyon ya da sıvı açığı olabileceğini düşündüğümüz hastalar için kliniğine uygun sıvıları tercih etmeliyiz.

Analjezi

• Hastanın tanısı kesinleşmişse analjezi verilebilir.
• Travmaya bağlı karın ağrılarında BT öncesi analjezi verilebilir.
• İV opiyatlar muayene bulgularını gizlememeleri nedeniyle NSAİİ’lere göre avantajlıdır.
• Ağrısı nedeniyle muayeneyi etkileyecek düzeyde ajitasyonu olan hastalar için analjezi yapılıp takibe alınması daha uygundur.

Antiemetik

• Ondansetron (zofran) ya da metoklopramid (metpamid) tercih edilebilir. Ekstrapiramidal yan etki açısından ondansetron, metoklopramide göre daha düşük risklidir.
• Nazogastrik sonda kullanımı rutin olarak önerilmemektedir. Fakat çok şiddetli ve dirençli kusmaların olduğu hastalarda kullanabilir.

Antibiyoterapi

Abdominal enfeksiyonlar sıklıkla polimikrobiyaldir. Bu sebeple gram pozitif, gram negatif ve anaerob etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilebilir.

Acil servislerde genel yaklaşım:

Karın Ağrısı Bölgeler Etiyoloji

SAĞ ÜST KADRAN

• Kolesistit
• Kolanjit
• Hepatit Karaciğer Apsesi
• Subdiafragmatik Apse
• Akciğer Sağ Alt Lob Pnömonisi – Ampiyem
• Perfore Peptik Ülser
• Kalp Yetmezliğine Bağlı Hepatomegali
• Retroçekal Apandisit

SOL ÜST KADRAN

• Dalak *splenomegali- rüptür-enfakt-apse
• Gastrit Peptik Ülser
• Pankreatit
• Kardiyak (MI-Perikardit Myokardit)
• Akciğer Sol Alt Lob Pnömonisi – Ampiyem
• Renal (Enf-taş-enfakt)

EPİGASTRİK

• Peptik Ülser
• Gastrit
• Pankreatit
• Gastro Özofajial Reflü (GÖR)
• Safra Kesesi Hastalıkları
• Kardiyak (MI-Perikardit-Myokardit)
• Epigastrik Herni
• Abdominal Aort Anev.

PERİUMBLİKAL

• Pankreatit
• Obstrüksiyon
• Peritonit
• İnce Barsak Hastalıkları
• Erken Evre Apendisit
• Gastroenterit
• Mezenter İskemi
• Transver Kolon Patolojileri

SAĞ ALT KADRAN

• Apandisit
• İnguinal Herni
• İnflamatuar Barsak Hst
• Salpenjit
• Ektopik Gebelik
• Over Torsiyonu
• Over Kist Rüptürü
• Mezenterik Adenit
• Rektus Hematomu
• Psoas Apsesi
• Renal-Üriner (Taş-Enfakt-Üreter Taşı)
• Mittelscmerz
• Endometriozis

SOL ALT KADRAN

• Divertikülit
• İnguinal Herni
• İnflamatuar B.Hastalığı
• Renal-Üriner (Taş-Enfakt-Üreter Taşı)
• Salpanjit
• Ektopik Gebelik
• Over Torsiyonu
• Over Kist Rüptürü
• Mittelscmerz
• Endometriozis

SUPRAPUBİK-HİPOGASTRİK

• İdrar Yolları Enfeksiyonu
• Apandisit
• Divertikülit
• İnflamatuar Barsak Hst.
• Jinekolojik Hst.

PODCAST

SORU

KAYNAKLAR

• Tintinalli 8. Edition
• Rosen 9. Edition
• Up to date

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/akut-apandisit.html